NGHI£N CøU øNG DôNG Vµ §¸NH GI¸

T VẤ Ề

( TMGĐC) T M ế ,1% BTMGDC [1] T ế TMGĐC [2], Đ [3].

(BN) ế [4 T V í , ế , , ế , ế ế V [5 ọ ơ ế , ơ ò é T ọ M ọ ế [6], 32% [7], , , C ế 50% [8], M n nay là 81% [9]. T V ế ọ , ế C í M ọ ẽ , , é và ơ ế khác é ọ [10]. Đ ọ ẩ ọ [11].

(PTNS)

các trung tâm ế ơ ế , , ò V ơ ò T ế ơ ế C ế PTNS [11],[12],[13] y ế ơ [14],[15],[16]

T V ế PTNS và PTM [17],[18]

ế o cho phép ơ ế ơ ơ , ế ế PTNS PTM, ế ò ế ế PTNS khi mà PTM ò ế ơ ế ? ế V : i soi trong

1. Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của ph u thuật nội soi đặt catheter ng để lọc màng ng trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tại khoa ngoại t ng hợp Bệnh viện Bạch Mai

2. Đánh giá kết quả của phương pháp ph u thuật nội soi đặt catheter ng để lọc màng ng trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối có so sánh với kết quả của phương pháp ph u thuật mở.

Chương 1 TỔ QU

1.1. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối

1.1.1. Chẩn đoán ệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối

ọ M ( G -2012) (Kidney disease improving global outcomes) ẩ ẩ u [19]: í é

C ẩ ẩ í :

- C ơ é ( )

C ( , [ mmol ]).

C ọ ế ẩ C é

- G ọ (MLCT) , ² ế ế ơ

M CT ( V) ế

C í M CT tính : + C -Gault

M ọ í





Pcre

k W A  

 140

T í W C í , ,

Pcre ế í μ í ế í í h da

í [C ( ) ( ) ^1/2 (m²)

M ọ , í ọ í , ²

+ C M (M ) í MLCT í /1,73 m²

( ế )^-1,154 (T )^-0,203 , ( ế ) , ( ế )

+ C -

N ế ế , ọ í ( ế )^-0,329 x (0,993) , ế ế , ọ í ( ế )^-1,209 x (0,993)

ế ế , ọ ( ế )^-0,411 x (0,993) , ế ế , ọ ( ế )^-1,209 x (0,993)

T T í ơ í M CT í C -G M V ế ế ò é ế ế [20]. M ơ é MLCT í é [3].

1.1.2. Các giai đoạn của ệnh thận mạn: ọ M ọ í [19]:

Bảng 1.1. Giai đoạn ệnh thận mạn tính theo mức lọc cầu thận Giai

đoạn Biểu hiện MLCT

(ml/phút/1,73m²) Chỉ định điều trị

1

T ơ ọ

C ẩ ế , ế ơ , ế

2

T ơ làm ẹ ọ

60 – 89

ế ơ, ế ế 3 G ọ

30 – 59 C ẩ ế 4 G ọ

ọ 15 – 29 C ẩ ơ ế

5 S <15 ế ( ế )

1.1.3. Các iến chứng của ệnh thận mạn giai đoạn cuối

- T ế í ế , T ế ế ế , [21] T ế í ế ( ế ò í ơ ) T ế TMGĐC ơ [21].

- C ế : C TMGĐC ơ ế .

+ ế ế TMGĐC T ế ẽ ơ .

+ S ơ C ẩ ế ế , .

+ V ơ ế ế ẹ C ẩ .

+ V ẩ S ẽ ẩ ế

+ , , T ọ - , ² V MLCT ò ơ ế .

- C ế : , ế - C ế

+ V , BN ỏ , ế ò

+ BN TMGĐC BN , , ,

- C ế , :

T u sulfat,phosphat, acid uric..

T ẽ , T

ế T é í ẩ .

1.1.4. Các phương pháp điều trị thay thế thận

V ế ơ ế ơ , ọ é

1.1.4.1. Phương pháp thận nhân tạo

- C ơ TMGĐC ọ ế V Đ ơ ọ ò ơ í ẩ ơ ế ọ , ế , ơ Các BN ỳ ẽ V í là .

- T BN ơ ọ , ọ ơ

ơ ơ ơ , é ò C , , ọ , ẽ ế ọ S ế í ọ , ọ ọ , ọ ọ

- Đ TMGĐC - ế ơ ọ

1.1.4.2. Ghép thận

- G é ơ TMGĐC ò Đ ơ , ơ ọ é

- T ế é . V é ế ế é Đế é ế , C V Đ T ế ế é ơ é V

- Có é T ế é ế í ơ é é ơ ơ ế . 1.2 ọc màng ụng

1.2.1. hái niệm lọc màng ng

ọ ơ ọ ca L é , , ơ ọ ẽ ỏ í

1.2.2. ơ lược giải ph u và sinh l của ph c mạc

1.2.2.1 nh ngh ph ạ ò ọ , ọ ( ) í

í ế ơ é , , , ọ ế [22 ế í ơ ơ í ơ , ế ². D í ọ cm², ơ í ọ ² [10],[23].

1.2.2.2. á th nh ph n ph ạ Bao , ,

- Mạ n i:

(MNL) ỏ M ế , ơ MNL é í , í ơ ọ [24],[25].

Hình 1.1. Mạ n i lớn [25]

M Túi cùng Douglas

Đ

Gan

- â h ng ế ế , ế ơ ò , Đ ơ ( ) [26],[27].

- Mạ tr o:

ế , , M [22].

1.2.2.3. Ph ạ hung hậu

- M ế í sang ế ( í ) ế ( í ) ế C ế ế ế , ẹ ế ế , ẹ ế [28].

- ế ế í ò , S ế [29].

1.2.2.4. Phân hu ng

ọ M , ế

5 khu: í ng ngang ( ), í ( ) é ò ọ C , , ơ [29].

M é é ò ọ ỏ ế ọ ò ọ [23].

Hình 1.2. á ho ng ng v sự di hu ển d h trong ng [25]

1.2.2.5. u tạo ph ạ

, , ế , ế T ò ế - ơ ò ế - [30].

M ỏ T ỏ M

M

tràng ngang bên trái M

sigma Khoang phía

ngang

í

ngang

T u khung

1.2.2.6. inh l ph ạ

, ế í ế ơ [31 ò

- M í í í , ò , ế ọ M ò ò ế [22].

- é ế , ọ ò , é ọ ọ C ọ í ế ế [30 C ọ [32]:

Hình 1.3. á loại lỗ lọ ph ạ [32]

í - , .

ỏ í - , é ỏ , creatinin, Na⁺, Cl^-.

ỏ í , é .

-40nm ỏ

ỏ ,

M ( ) C ò

í ỏ

C ọ

T ỏ í [33].

+ S ọ ẩ S ẩ ọ , ⁺, Cl^- ọ ơ ơ ế ơ ế ơ ọ [34].

1.2.2.7. ánh giá hứ năng lọ ph ạ

Đ ọ é ( T T) [35]. V giá này thì v , cao, trun o ẽ ( ) ò [31],[32],[33 é ơ ơ ( ọ ) í ơ [33],[34].

ế T

Hình 1.4. Kết quả PET [31]

Nhanh

Nhanh trung bình C C

iờ /h iờ /h

1.2.3. ịch s phát triển lọc màng ng Trên thế giới [36]

- G W Đ í

- Ernest Henry Starling và Alfred Herbert Tubby ỏ

- G G ế í , í BN ẽ C

- T ế M Đ ọ (LMB) ơ ế T ế LMB ò ế ơ ọ

- T M ế ế LMB ế

- C , LMB ọ BN ế C , , , M T ế LMB ế , ọ , , , ọ õ BN.

i t N

C ế LMB ế M í

V M LMB í ế T ế C C í M Q -Đ ẵ LMB cho BN í é í ế , ò LMB C í M -2005 BN T M T V ế í [17].

1.2.4. Các chỉ định của lọc màng ng [9], [10]

- Suy í BN , mmol/l

- : M CT , ² - C

í , + Các BN é

+ Các BN ế , , T ẻ ỏ

+ Các BN ế 1.2.5. Các chống chỉ định lọc màng ng [9], [10]

- C

V í ọ

+ T

- C ơ

,

T , , é C : , ơ , , ,

+ P

1.2.6. Các phương pháp lọc màng ng C ơ í :

- Lọ ng ng á h quãng ( ) ọ [32].

ọ ( ) , ò

ọ (T T ).

- Lọ ng ng liên t [35]

ọ (C C ) ọ , í , - ọ (CC C ) Đ ò ọ (automated peritoneal dialysis).

1.2.7. Các loại ống (Catheter) đặt vào ng để lọc màng ng

C , ò , C kh , T ế ế C

, ơ , , ẻ ọ C 40 cm ế , í , mm, v Xquang [37],[38].

- Tenckhoff catheter

- C í , í , mm ( ) ế Đ í , ỏ C heter có ( ) ò , M .

- Oreopoulos-Zellerman (toronto western) Tenckhoff cathe c thiết kế ng silicon g t trong b ng c a catheter tránh m c n i l n qu n gây t t trong ti u khung không b di chuy n, ơ

Hình 1.5. á loại th t r [38]

Swan neck catheter Oreopoulos-Zellerman catheter

Tenckhoff catheter th

Tenckhoff catheter cong

Curl cath catheter

- S ế ế ế ( ) có tác ế [38].

- T-fluted catheter Đ ế T [39].

1.2.8. Dịch lọc màng ng [33]

- ọ G ế ẩ , , , , , .

- ọ ẩ . - ọ .

M ọ . 1.2.9. T i và hệ thống ống d n dịch lọc

T LMB BN c Đ ơ ẩ Các Ý Y ọ ẩ ọ [36 này ( ọ ) Y ọ ẩ ẽ S ọ ọ í Y ọ Y VPM [33].

Hình 1.6. H th ng t i đôi đư d h lọ v o v r ho ng ng [31]

1.2.10. Các phương pháp đặt catheter vào ng để lọc màng ng

ơ ọ ọ S ọ ế ơ ơ [9], [11],[13] ơ ế ơ ọ ơ í ọ

1.2.10.1. Phương pháp đ t th t r qu d v o ng

ơ õ

T S ế ơ ơ ơ ơ í ế Z [40] T

ọ

T

Khoang tenckhoff

catheter

nên ơ [41]

catheter qua da cho 108 ca T catheter ỏ sau 10 . Varugheses [42 ơ ơ ơ kinh phí ế .

1.2.10.2. Phương pháp đ t th t r

, í , ơ ế , ỏ ò , ò , , ò ,

M LMB S G LMB M ế LMB th í catheter làm T n [9]

[43] ( ) ( ) ơ Đ ò S [44] ơ, quanh catheter. 114 BN ò , ẻ [45] T ơ ế ơ ọ [9]. T Y [46]

2006 ơ

ọ ế ế , T é ế ẽ ọ [47].

M 2014 [48 ế ơ ọ ế , , , ế ơ ọ .

1.2.10.3. t th t r qu d dưới sự hướng d n n hu nh qu ng

, , ơ ọ Đ , ỳ [37 , ơ í , M ế ơ ơ 0-5% [9] ế T ơ í ò í ế ế [9].

-Y M ế ỳ ơ ọ ế , ò ơ í , [49]. [50]

, , , .

Theo T. Yip [47] ế ò ơ LMB S ỳ , [47].

1.2.10.4. Phương pháp đ t ng soi ng

G , , í , í , Đ ơ Y-TEC Y T W M S [37].

, C T ế ế LMB [51].

Maffei [52] ế ơ ọ , [53]

, ò , , ế ơ ọ . ơ ò í ơ í ơ , C ế M ơ ò [9].

1.2.10.5. Phương pháp ph u thuật n i soi đ t th t r lọ ng ng

- [54

í ế M ơ ế M [9].

- ơ ế ế gây mê toàn thân í [13],[15],[55],[56],[57]. Crabtree [58],[59] có T ọ S [60], ơ Q V [61]

- ơ í g: khí CO₂ ế trong PTNS.

Crabtree [62] và Keshvari [63] í ơ í ơ

- V í ế 4 , õ í ẽ . Kent [55], Ko J [64], ác [50],[56],[65] í ơ ẽ . Haralampos Harissis [57], Chun yu kao [66], T ọ S [60] ơ Q V [61]

í . Rui Maio [12], Gajjar [67], Jwo [15], Ogunc [13], [58],[59],[68],[69], 02 ế , ơ , í ,

- T ế T S õ , í ế ò ế í , . Ogunc [13] t M BN T S. Crabtree [58],[59] ế M M ế í u bàng quang.

- C Đ , í ơ Harissis [57 ò ọ [64 CT [70] và Bar- Zohar [68 khâu. Numanoglu [71

Hình 1.7. đ nh th t r v o th nh ng [72]

- C M M [9]. Ogunc [13],[73]

M Crabtree [74],[75] [76]

s ò ế G [77

Hình 1.8. đ nh MNL [78]

- C M M [79] M M V [80], T ọ S [60], ơ Q V [61] ơ M , M ế

- T í [81], Attlaturi [82]

, ế ẽ í ơ

Hình 1.9. Tạo đường h ngo i ph ạ [82]

- C ơ ò ( ) [18],[32],[44]

í [6],[9],[18],[32],[83].

Hình 1.10. Khâu t i v i đ nh n t 1 v v trí n t 1 v n t 2 [69]

í Cath

ơ

C ơ

ơ C ơ

Đ C Nút 1

- ọ ế ơ M , S ơ ơ ọ [84 [85].

[9] ế ẽ T S ế M

- [9]

T S í

T S ơ ( ) T S ơ ,

T S ế ( ) T S ế í Crabtree [83], Ogunc [81] và Attlaturi [82]

T S ế ế ơ u so

1.2.11. Các tai iến trong ph u thuật đặt catheter ng để lọc màng ng - T : ế , ơ ng.

- C : í í T M ơ í

1.2.12. Biến chứng của ph u thuật đặt catheter lọc màng ng

C ế LMB ế ế ọ ế ế ế ế ế

1.2.12.1. Biến hứng sớ

- hả áu s u ế , ế ,

- Tắ th t r: ọ ế ơ [86].

Nguyên nhân:

+ Đ ế ọ : , .

Hình 1.11. Tắ catheter do ạ n i lớn [78]

T ò : ơ ọ [87].

Hình 1.12. Tắ catheter do fibrin [88]

C ọ BN ẽ , BN [86].

+ Đ ò í , ế C ẩ d ẩ [87 Đ ế í

Hình 1.13. i hu ển đ u catheter [89]

Đ ẽ ,

- Rò d h ò í - ơ , , , , [87],[90]. C í ế í

- Nhiễ tr ng đường r sớ í , ỏ, , ế , ẩ ọ ò [9], [86]

- VPM vi khuẩn ế , ọ ế ế ế , th V ẩ , Đ ế , [86].

1.2.12.2. Biến hứng u n: sau 30 ngày C ế ế ế ra trong quá trình LMB ế ,

- Nhiễ tr ng đường r th t r:

Đ ế ẩ ế ế T é - (S ) ẩ ọ ọ , í [86].

Hình 1.14. Nhiễ tr ng đường r catheter [91]

- Nhiễ tr ng đường h : , ỏ , ế , , S Đ í [92 ế ẩ ơ , ế ẩ í ẩ

- L n t th t r: (nút 2) ra ngoài da, ế ẩ , ẩ ò

- Tắ th t r: í ế

- iê ph ạ : C ẩ í :

ọ ẩ ế ế mm³ ( í ) T ế [86].

Đ [92]. Đ , ế M [93]

C ẩ S , , ỏ

V ẩ ẩ ơ , ế T ẩ - ế - ẩ [86], [92] ế

Đ : é - ế ế ẩ

háng sinh ế V ò T ế flucytosine, ế ỏ [86], [92].

- Rò d h ế ế ẩ ế ẽ ọ , ( , ơ ) , í ò ọ Lâm , í é ẩ [87 ò ế LMB ọ , ế ò ết.

- Thoát v : , - LMB , ơ [87 T ế , , , ẹ T , T - í ế Đ

Hình 1.15. Thoát v vết [94]

- Tr n d h ng ph i: T ế , , LMB. S LMB ế [86],[87] ọ ơ ế ế ế ơ C ẩ ế LMB ơ C ơ X [87].

Đ : ọ ọ ế ọ í ọ í ỏ G í , , í í ế ế í [90].

1.2.13. h n tích các nghi n cứu trong nước

- V [80],[95] k ế LMB TMGĐC cho 47 BN T VPM , , , , ò , T ế ơ BN ế ế VPM BN/60,67 tháng. Có 3 ế LMB, é , T ế ơ , ò

- T ọ S [60 o PTNS T , trocar, dùng khí CO2 ơ ơ T , T ế , ơ T ẩ V VPM sau , ( , ) , ò ( , ) ( , ) T í T ế ế T PTNS , , í í

- T V [18 ng h PTNS T , , õ , T ế , , ế , ò T heter và di catheter là 5%, V M là 5%, V M , , , ế , T ế PTNS ơ

- ơ Q V [61 thông báo 124 PTNS Tenckhoff ẩ T ế , LMB, T ỏ ến nên ế ế ò , ẵ T ọ í T trung bình là 52,1±13,69 phút, , C ( , ) V , , , ò , 4,8% VPM , , T M , T , , BN T , , BN BN ế ẩ ế khi ế là ( , ), ọ T ( , ), ế T ( , ) é T ( , ) T , ế , , BN C , ± , , , ế , , , ơ , í é ẩ ế T ế ơ ế, ò soi bàng quang. T ế í ,

- T ơ M [96] BN, BN c T trung bình 64,11 phút (30- ), , ( - ), , ( - ) T G ( , ), ( , ), ( , ), ( , ), ế ( , ), ế ( , ), ( , ), ế ếm 2,4%, rò T ,

1.2.14. h n tích một số nghi n cứu nước ngoài

- Mark Wright [97]

T S T , ± , phút ơ 4,3 ± 3,3 phút , Rò , , , , , , , sau , sau . Đ ế ọ BN . T tác gi õ T S ế V BN ế ch T S ế và ế ế PTNS và .

- Tsimoyiannis [98]

i, T

T S T S í , , ò Đ TH trong khi PTNS (p < 0,005). C T S í T ế PTNS cho kế ơ TM, cho phép ò , ế í , ,

- Soontrapornchai [97] ế C T ± 17 phút ơ ± phút S , , ( 0,027 < 0,05).

Bảng 2.1. Tỷ lệ còn hoạt động của catheter sau m

M M p

79% 65% > 0,05

53% 43% > 0,05

37% 29% > 0,05

T ò catheter sau PTNS ơ PTM ế Tác ế T S giúp làm .

- Ogunc [13] u trên , , T , , , ( , ). ế , (p<0,05), , ( , ) V mu , , , ( , ) T ò PTNS , , PTM , ( , ) T LMB sau PTNS là 14% sau PTM là 33%. T ế PTNS ơ ò ơ T ác ọ í nhiên. ẩ ọ BN C nhân t , ơ , ơ

- CT [70] ế ế c cho , í T C là , có 2 t ơ C ế ỏ ế , , có 13,5% tr T í b , T n catheter. 6,8%

20% các TH

- M [99]

í ơ ọ

T , .

- S [100]

ế í ế í catheter. T ế , , BN ò í , ế ế ơ - S [101],[102] ế ơ í ế o các , ơ .

- [103] so sánh 35 BN BN . T , õ C ế VPM, , , ò , PTNS ơ ý ( , ) PTM T PTNS , PTNS ế ế S ế ế ế

Bảng 2.2. Một số nghi n cứu so sánh tr n thế giới

C S T T T T V ò

PTM PTNS PTM PTNS PTM PTNS PTM PTNS PTM PTNS PTM PTNS PTM PTNS

Wright

(1999) [97] 24 21 14,3±3,3 21,8±2,9 0 0 8(33,3%) 4(19%) 12(50%) 9(42,8%) 0 0 0 2(9,5%) Tsimoyiannis

(2000) [98] 25 25 22±5 29±7 5(20%) 3(12%) 5(20%) 0 5(20%) 0

Daschner

(2002) [104] 23 25 14,3±3,3 21,8±2,9 2(8,7%) 2(8%) 5(21,7%)

Ogunc

(2003) [13] 21 21 30,9±1,3 45,4±5,1 5(23,8%) 5

(23,8%) 8(38%) 6

(28,6%) 9(42,9%) 3

(14,3%) 00 1(4,8%)

Soontrapornchai

(2005) [105] 52 50 29±3 65±17 2(3,8%) 3(6%) 5(9,6%) 3(6%) 13(25%) 16(32%) 6(11,5%) 0 1(1,9%) 1(4,9%) Crabtree

(2005) [59] 63 200 11(17,5%) 0,5% 5 (2%)

Gajjar

(2007) [67] 30 45 6(20%) 1(2,2%) 3(10%) 2

(4,4) 6(20%) 8

(17,8) 4(13%) 5(11%)

Jwo

(2010) [15] 40 37 46,68±15,99 68,32±31,90 0 0 5 (12,5%)

6 (16,2%)

6 (15%)

10 (27%)

7 (17,5%)

4

(10,8%) 8(21,6%)

Li (2011) [106] 23 50 2(8,7%) 3(6%) 1(4,3%) 1(2%) 4(17,4%) 0 0 2(4%)

Dinc (2012)

[107] 17 37 2(11,8%) 3(8,1%) 2(11,8%) 4(10,8%) 7(41,2%) 5(13,5%) 5(29,4%) 7(18,9%)

Bircan (2015)

[103] 34 35 9 (7-12) 16 (12-26) 4 (11,8%) 0 19

(55,9%) 6 (17,1%)

7

(20,5%) 0 10

(29,4%) 2 (5,7%)

Chương 2

ỐI TƯỢ VÀ PHƯƠ PHÁP HIÊ CỨU

2.1 ối tượng nghi n cứu

ế ơ ọ ng liên T ế M

2.1.1. Ti u chuẩn l a chọn: ọ ẩ

- M TMGĐC ọ , t catheter ọ

- ơ ế ơ ọ

- K ọ

- Không có

V BN ẩ ọ , ơ BN ẻ , , , ẽ ( ) ẵ , , , ẽ ( ) BN ơ

2.1.2. Ti u chuẩn loại tr

ỏ :

- V í . - , .

- Tình t , , é .

- C : , ơ , , , .

- C [108]:

+ BN , uy tim V NYHA [109] (BN k ỳ , khi và ẽ õ ).

+ Các BN ơ , .

+ BN í , í ế , ế , é í .

+ ọ, , ơ ọ õ ơ ọ .

2 2 Phương ph p nghi n cứu

2.2.1. Thiết kế nghi n cứu: ơ ế có ế , õ ọ ế ế

2.2.1.1. Thời gi n v đ điể nghiên ứu

cho ế T - ế M ế

2.2.1.2. u

C í S í ế W [110]

T ế G ( ) [13]

ế ơ , ( ò 1 , ) ò ơ PTNS , ( tròn P₂=15,0%).

Z1-α , ( a , phía).

Z1-β , ( )

= (P₁+P₂)/2

T , /nhóm.

2.2.2. Các iến số nghi n cứu

2.2.2.1. Lâ s ng

- C , í , , vùng sinh , ơ ( M ).

- T S ế ỏ ẩ S ( S Anesthesiologist).

- .

- C ế , ế , , . - C .

2.2.2.2. ận lâ s ng

- C é

, , ế U , , T

- C , , é , ọ ế

2.2.2.3. á iến s liên qu n đến ph u thuật - S .

- T .

- ơ PTM, PTNS ơ , PTNS ế ( , í )

- C , ế , . - Đ .

- T PTM ơ , PTM , PTNS ơ , PTNS ế ( í , ).

- C ế , . 2.2.2.4. á iến hứng s u sớ v u n

- C ế , .

- T ( , ọ , , , )

- ò í ò, ò .

- T í , .

- , , .

- V ẩ V M, V M, V M C T , LMB . 2.2.2.5. Kết quả ph u thuật

- ế

ế ế , , ế ế , , - T - T , , .

- T í , í , ơ .

- ơ . - C ng LMB.

- T . - T LMB.

2.2.3. Trình t tiến hành nghi n cứu

- C ẩ th ọ ơ T ế

- S ế ơ pháp LMB ác BN .

- : ẩ ế õ ế , .

- ơ LMB liên , , ẹ ế M

- Sau khi ế ò LMB ế é , ế ế có.

2.2.4. Quy trình ph u thuật nội soi đặt catheter ng 2.2.4.1. huẩn trướ

+ Các BN , é , ế ế .

+ G í ơ ế ế .

T .

+ V , .

.

+ S ò (cephalosporin ế ) ò

2.2.4.2. á phương ti n n thiết ho ph u thuật Karl S

Hình 2.1. ng ph u thuật n i soi tại phòng ho gâ ê hồi sứ nh vi n Bạ h M i

+ T ế ế mm 25 , í ọ , X W, , mm ế

+ M ơ C 2 +

+ C 02 trocar 10 mm

02 trocar 5 mm í ẹ é

ơ

+ C Q , , , . M ọ glucose 1,5% Y

Hình 2.2. B th t r ng hãng B xt r đượ sử d ng trong ph u thuật + M ,

+

Hình 2.3. ng tạo đường h sử d ng trong ph u thuật

Hình 2.4. ường r th t r so với đường thắt lưng người nh[89]

2.2.4.3. u trình ph u thuật n i soi

ơ G í , ơ

T ế ế , , , í í

Hình 2.5. Tư thế nh nhân v trí trong ph u thuật

+ S ẩ , í ế , í ế ,

Đ :

Hình 2.6. trí á tro r [59]

Tr S 10 mm í . S ơ ơ . S í C 2 ơ -12 mm C ế ò

Trocar 2 Đ mm í ơ

Trocar 3 Đ ò ,

+ C mm ơ

+ Quan ế ía sau ỏ

MNL hông đến tiểu hung BN ng Xuân H 140215781 N18/1242

MNL đến v ng phí s u ng qu ng BN Lương Th T, 150303937 N18/14 Hình 2.7. Tình trạng ng

Hình 2.8. đ nh ạ n i lớn [73]

ế í í

+ Đ ế .

+ í , sau ,

ẹ ocar 2 , ơ

Hình 2.9. trí đ u th t r v đ nh đ u th t r v o th nh ng trướ BN Ngu ễn Th M, 130039856, N18/1668

ẵ . C ơ

+ Dùng dùi c í ơ í ơ , ơ Đ ế

ế , , ế sau 2.2.5. Quy trình ph u thuật m mở đặt catheter lọc màng ng

- C ẩ T S - ơ G

- T ế , , , .

- S ẩ betadin - X

- ế ế

-

- ơ ơ - M ơ

- M ỏ C ơ í ơ ơ í .

Hình 2.10. Ph u thuật đ t th t r ng BN Trương ăn L,150200329,N18/364

- C ế . - Đ ò ỏ .

- ò ẩ ế ỏ .

- C ơ . - T .

- ế .

- ế .

- ế 2.2.6. Theo dõi điều trị bệnh nh n sau m

C õ ế ọ

- T õ õ , ế , , , ế ,

- õ hàng tháng BN ế ọ và ẽ ế khám lâm sàng, , , é ò ọ ế có ế u. BN ế , í , í , hay không, , , ế , ò , , .

- Xé , , , , protein, albumin, é ọ , ọ .

- ế ế , , , ò ,

- C é ọ .

- é .

2.2.7. hương tiện nghi n cứu

- ế M .

- C é ế ọ , é M .

- C X ẩ M .

- S ế , ò M .

2.2.8. Các ti u chuẩn s d ng trong nghi n cứu

2.2.8.1. Phân loại nh nhân th o tiêu huẩn ri n o i t o Anesthesiologist)

ỏ . ẹ.

.

ò ọ .

T ọ ò . 2.2.8.2. hẩn đoán tăng hu ết áp

C ẩ ế V (2007) ẩ ế ế 140 mm , ế ơ , ế ơ ế [111].

2.2.8.3. Tính h s h i ơ thể BMI

- C í ơ ọ ơ ( )

- W [112]:

+ T ế : BMI < 18,5

+ , M + T é M 2.2.8.4. Tính ứ lọ u thận ướ tính

C -Gault

M ọ í





Pcre

k W A  

 140

A: T í W C í , ,

P_cre ế í μ í 2.2.8.5. Tính thể tí h siêu lọ d h dư

T í ọ í ọ ( ): Vsl = Vdr- V (V í ọ , V T í , V T í LMB ).

2.2.8.6. Ph u thuật n i soi đ t th t r ng:

- PTNS ơ BN ọ

- PTNS có ế BN , ế và/

và/ í í , ế

2.2.8.7. Biến hứng sớ v iến hứng u n, iến hứng ơ họ v iến hứng nhiễ tr ng

- Biến hứng sớ ế ọ [86].

- Biến hứng u n ế ọ [86].

- Biến hứng ơ họ [86]

T , , , , ọ .

.

T ế , , ẹ . ò .

- Biến hứng nhiễ tr ng ế ế , , , [86].

2.2.8.8. Tắ th t r ng T í ế ơ [86].

2.2.8.9. i hu ển đ u th t r ng: ò í í , , , X ẩ [87].

2.2.8.10. Nhiễ tr ng đường r v nhiễ tr ng đường h : da , ỏ, , ẩ ẩ [87].

N , ỏ , ế , , catheter [87].

2.2.8.11. iê ph ạ

Đ ẩ VPM LMB thì b í [86], [87]:

ọ ẩ ế ế mm³ ( í ).

Đ

C ẩ S , , ỏ

2.2.8.12. Rò d h: ọ ế , , qua ẹ , , rò é ọ [87].

2.2.8.13. Thoát v : í qua các ế LMB. BN ế [86], [87].

- T ế ế

- Th T ế , ẹ

- T ẹ ẹ , ẹ LMB 2.2.8.14. Thời gi n hoạt đ ng th t r:

catheter í cho ế [15]:

- [15].

- ỏ , , BN ế quá trình LMB [15].

í LMB BN yêu ỏ ch é , không LMB ế [15].

2.2.8.15. Thời gi n lọ ng ng: th í BN ọ ế ọ [15]

2.2.8.16. Thời gi n n vi n s u : í ế BN ra v .

2.2.8.17. ánh giá đ u s u ( ) [113]

-

- Đ - í (Đ ẹ, ế , ẹ ẹ, au , , í ).

- Đ - (Đ , BN ơ ế ơ , BN không , BN ơ , ế , )

- Đ - (Đ , ế ế ế Ả ế , ế , , , )

2.2.8.18. Thiểu ni u v vô ni u

- T ế .

- V [4].

2.2.8.19. Kết quả s u

- Kết quả t t: ế ơ ọ , BN ơ ọ ế ế ( ).

- Kết quả trung ình:

+ ế ơ ọ ,

ế , , ế ơ ọ

ế ơ ọ , BN ế , ẹ , ế , ò ế ọ

- Kết quả x u:

ế ọ , .

ỏ ế ( ) , , , ò ,

ế ọ .

2.2.8.20. ừng lọ ng ng:

ọ

- ọ , ỏ ơ ế .

- ò ơ ọ .

2.2.8.21. á tiêu huẩn ho á thông s ận lâ s ng - C ẩ ế W [114]

+ Đ

Đ - [115]

2.2.9. Cách thu thập và x l số liệu

2.2.9.1. á h thu thập s li u: C ế ế

2.2.9.2. Xử l s li u

- S S SS - C

Tí , Tí

S (Independent Sample Test) S (Paired Sample Test)

S ( ) S ( ơ )

T ơ ế ế ế ế í ơ ế ế

+ Phân tí é í M Log rank í

C í ế M , G X ± SD.

2.3. Quan điểm y đức trong nghi n cứu

- T ỳ é , í õ

- Chúng tôi c ẩ .

- Các chúng tôi ế , m , ẩ , ơ

Chương 3

KẾT QUẢ HIÊ CỨU

BN ọ 01 ế áng 11/2015 õ , BN , BN ế 3 1 ặc điểm chung của c c ệnh nhân nghi n cứu

3.1.1. Tu i

T BN: 43,5± 13,8 t ( ế )

Biểu đồ 3.1. h n ố tu i

Nhận xét Đ BN ế ế , .

h n ố tu i giữa hai nhóm

Bảng 3.1. h n ố tu i giữa hai nhóm PTM và PTNS

Nhóm ệnh nhân Tuổi

T C Trung bình p

( ) 18 79 45,5 ± 15,4

> 0,05

Nhóm PTNS (n=99) 18 76 41,6 ± 11,9

Nhận xét:

PTM và PTNS > 0,05.

3.1.2. Giới tính

Bảng 3.2. h n ố giới tính theo nhóm m

iới Tổng hóm phẫu thuật

p PTM (n=93) PTNS (n=99)

Nam 104 (54,2%) 54 (58,1%) 50 (50,5%) > 0,05 88 (45,8%) 39 (41,9%) 49 (49,5%) > 0,05

Nhận xét: T ơ , . í PTM và PTNS.

3.1.3. Vùng sinh sống

Bảng 3.3. h n ố vùng sinh sống theo nhóm m

Vùng sinh sống

hóm phẫu thuật

Tổng (n=192)

p Nhóm PTM

(n=93)

Nhóm PTNS (n=99)

T 28 (30,1%) 37 (37,4%) 66 (33,9%) >0,05 Nông thôn 58 (62,4%) 50 (50,5%) 108 (56,2%) > 0,05 M , 7 (7,5 %) 12 (12,1%) 19 (9,9%) > 0,05

Nhận xét: ế , Kh , vùng nông thôn và vùng xa PTM và PTNS.

3.1.4. Nghề nghiệp

Bảng 3.4. h n ố nghề nghiệp theo nhóm ph u thuật

ghề nghiệp

hóm phẫu thuật

Tổng

(n=192) p Nhóm PTM

(n=93)

Nhóm PTNS (n=99)

C 17 (18,3%) 22 (22,2%) 39 (20,3%) >0,05 Nông dân 42 (45,2%) 45 (45,5%) 86(45,3%) > 0,05 Công nhân 14 (15,1 %) 22 (22,2%) 36 (18,8%) <0,05 ọ , 2 (2,2%) 2 (2%) 4 (2,1%) >0,05 18 (19,4%) 8 (8,1%) 26 (13,5%) <0,05 Nhận xét: BN ế , PTM và PTNS ọ ,

3.1.5. Nguy n nh n g y ệnh thận mạn tính

Biểu đồ 3.2. Nguy n nh n của ệnh thận mạn tính

Nhận xét: ế í ế 83,9%.

3.1.6. Bệnh phối hợp

Biểu đồ 3.3. Bệnh phối hợp

Nhận xét: C PTM và PTNS. K PTM và nhóm PTNS ,

3.1.7. Tiền s ph u thuật

Biểu đồ 3.4. Tiền s ph u thuật

Nhận xét: M nhóm BN S PTM và PTNS ,

p > 0,05

3.1.8. Đặc điểm l m sàng và cận l m sàng của đối tượng nghi n cứu Bảng 3.5. Triệu chứng l m sàng trước m

Triệu chứng

Tổng

% (n= 192)

Nhóm PTM % (n=93)

Nhóm PTNS

% (n=99)

p

Phù 55,2 54,8 57,6 > 0,05

T ế 96,4 93,5 99 > 0,05

92,2 89,2 94,9 > 0,05

V 4,7 6,5 3 > 0,05

T 16,1 17,2 15,2 > 0,05

ASA

1 0 0 0

2 27,1 32,3 22,2 > 0,05

3 72,9 67,7 77,8 > 0,05

Nhận xét: T ế ( , ) S PTM và PTNS là khôn ( , )

Bảng 3.6. Tình trạng dinh dưỡng trước m

Thông số Tổng

(n= 192)

Nhóm PTM (n=93)

Nhóm PTNS (n=99) p BMI , ( ế ) 48 (25%) 26 (28%) 22 (22,2%) >0,05 , M ( ) 133(69,3%) 61 (65,6%) 72 (72.7%) > 0,05 M ( ) 11 (5,7%) 6(6,5 %) 5 (5,1%) > 0,05 BMI trung bình 20,15 ± 2,73 20,27 ± 2,92 20,03 ± 2,54 > 0,05 Albumin máu 34,52 ± 5,67 33,87 ± 5,72 35,12 ± 5,57 > 0,05 ( ) 53,1 56 (60,2%) 46 (46,5) > 0,05

Nhận xét:

hai nhóm PTM và nhóm PTNS ,

Bảng 3.7. Tình trạng thiếu máu trước m

Thông số Tổng (n= 192)

Nhóm PTM (n=93)

Nhóm PTNS (n=99)

p

T ế ( ) 96,4 96,8 96 > 0,05

S

( ¹²/l) 3,1 ± 0,56 3,14 ± 0,61 3,06 ± 0,51 > 0,05 Hemoglobin (g/l) 88,7 ± 14,8 89,26 ± 15,36 88,22 ± 14,31 > 0,05 Hematocrit (%) 26,55 ± 4,69 26,83 ± 4,78 26,29 ± 4,61 > 0,05

Nhận xét: T ế BN nghiên (96,8% và 96%). S ế PTM và PTNS ( , )

Bảng 3.8. Mức lọc cầu thận tính theo công thức Cockroff-Gault

hóm ệnh nhân

Mức lọc cầu thận (ml/phút)

p T C Trung bình

Nhóm PTM (n=93) 2,86 12,87 6,3 ± 1,97

> 0,05 Nhóm PTNS (n=99) 2,26 11,17 6,22 ± 2,13

T 2,26 12,87 6,26 ± 2,05

Nhận xét: Không có s MLCT í PTM và PTNS > 0,05.

Bảng 3.9. Tình trạng đào thải các chất trước m

Thông số Tổng (n= 192) Nhóm PTM (n=93)

Nhóm PTNS

(n=99) p

Urê (mmol/l) 28,53 ± 10,29 26,83 ± 8,99 30,12 ± 11,19 < 0,05 Creatinin (µmol/l) 804,54 ± 290,67 781,89 ± 264,37 825,81 ± 313,23 > 0,05 Axit uric (mmol/l) 507,5 ± 171,62 496,76 ± 181,82 517,59 ± 161,73 > 0,05 Kali máu (mmol/l) 4,14 ± 0,68 4,09 ± 0,64 4,18 ± 0,71 >0,05

( ) 2,75 ± 2,38 2,62 ± 2 2,88 ± 2,68 >0,05 Nhận xét U , C rê máu trung bình PTNS ơ nhóm PTM ,

3.2 ặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ ụng để lọc màng ụng

3.2.1. hương pháp vô cảm: 99 BN (100%) PTNS , í , ơ

3.2.2. Một số đặc điểm kỹ thuật của ph u thuật nội soi đặt catheter ng để lọc màng ng

Bảng 3.10. ố lượng trocar trong m

Số lƣợng trocar PTNS đơn thuần (n=55)

PTNS có kết hợp (n=44)

03 trocar 37 (37,4%) 0 (0 %)

04 trocar 18 (18,2%) 44 (44,4 %)

Nhận xét: ế , , T S ơ .

Bảng 3.11. Tình trạng ng trong ph u thuật nội soi

Tình trạng ổ ụng Số lƣợng Tỷ lệ %

M 46 46,5

M ế 7 8,1

M ế 28 28,3

M í 3 3

C í 10 9,1

C 5 5,1

T 99 100

Nhận xét: M ( ế ế ) ế ,5%.

Bảng 3.12. Các kỹ thuật m nội soi đặt catheter ng để lọc màng ng

Kỹ thuật Số lƣợng Tỷ lệ (%)

PTNS ơ 55 55,6

T S ế

C M 6 6,1

C M 28 28,3

G í 10 10,1

C 99 100

Nhận xét: C T S C T S có t 6,1%.

Bảng 3.13. Cố định mạc nối lớn trong ph u thuật nội soi Cố định mạc nối lớn Số lượng Tỷ lệ (%)

14 50

ế M 8 28,6

6 21,4

T 28 100

Nhận xét (50%).

Bảng 3.14. Đường ra của catheter

ường ra của catheter Số lượng Tỷ lệ (%)

T 87 87,9

12 12,1

T 99 100

Nhận xét ế í (87,9%).

Bảng 3.15. Thời gian ph u thuật của các phương pháp ph u thuật nội soi

Phương ph p mổ Thời gian phẫu thuật (phút) Trung bình p

PTNS ơ 15 67 41,62 ± 10,18

< 0,05 PTNS M 42 85 69,75 ± 10,49

PTNS í 34 68 49 ± 10,45

< 0,05 PTNS 63 105 72,67 ± 16,02

PTNS ơ 15 67 41,62 ± 10,18 < 0,05 Nhận xét: PTNS PTNS ơ ơ PTNS PTNS .

3.2.3. Một số đặc điểm của ph u thuật nội soi có sánh với m mở Bảng 3.16. Thời gian ph u thuật của t ng phương pháp m Phương ph p mổ Thời gian phẫu thuật (phút)

Trung bình p PTM ơ ( ) 20 50 33,97 ± 6,39

< 0,001 PTNS ơ ( ) 15 67 41,62 ± 10,18

PTM M ( ) 57 62 59,75 ± 2,06

> 0,05 PTNS ế ( ) 34 105 65,43 ± 14,28

Nhóm PTM (n=93) 20 62 35,08 ± 8,18

< 0,001 Nhóm PTNS (n=99) 15 105 52,2 ± 16,97

Nhận xét: T PTM ơ PTNS , PTM ơ ơ PTNS ơ ,

Bảng 3.17. Một số đặc điểm của ph u thuật nội soi và ph u thuật mở

ặc điểm phẫu thuật

Nhóm PTNS

(n=99) Nhóm PTM

(n=93) PTNS đơn

thuần (n=55)

PTNS có kết hợp (n=44)

S , 55 (100%) 44 (100%) 93 (100%)

S í C ₂ 55 (100%) 44 (100%) 0 (0%)

C 0 (0%) 6 (13,6%) 4 (4,3%)

C 0 (0%) 28 (63,6%) 0 (0%)

G í 0 (0%) 10 (22,7%) 0 (0%)

55 (100%) 44 (100%) 0 (0%)

C 43 (78,2%) 41 (93,2%) 5 (5,4%) C 12 (21,8%) 3 (6,8%) 88 (94,6%) T 55 (100%) 44 (100%) 93 (100%)

C 0 01 (2,3%) 0

T 0 0 0

Nhận xét: PTM , í PTNS và PTM , , nút

3.3. Kết quả nghi n cứu của phương ph p phẫu thuật nội soi có so s nh với phẫu thuật mở

3.3.1. ết quả của ph u thuật nội soi đặt catheter ng để lọc màng ng có so sánh với ph u thuật mở

Bảng 3.18. ết quả của hai phương pháp ph u thuật

Kết quả Tất cả (n=192)

Nhóm PTM (n=93)

Nhóm PTNS

(n=99) p

ế

sau 01

118(61,5%) 47 (50,5 %) 71 (71,7 %) < 0,05 sau 02

73 (38%) 29 (31,2%) 44 (44,4%)

< 0,05 ế

trung bình

sau 01

32 (16,7%) 17 (18,3%) 15 (15,2%) > 0,05 sau 02

68 (35,4%) 29 (31,2%) 39 (39,4%) > 0,05 ế

sau 01

43 (22,4%) 30 (32,3%) 13 (13,1%) < 0,05 sau 02

50 (26%) 34 (36,6%) 16 (16,2%) < 0,05

Nhận xét T ế PTNS 71,7%. Nhóm PTNS ế ơ ế ơ t PTM , .

Bảng 3.19. ết quả của hai nhóm PTNS đơn thuần và nhóm PTNS có kết hợp

Kết quả

Nhóm PTNS đơn thuần

(n =55)

Nhóm PTNS có kết hợp

(n=44)

p

ế S 40 (72,7%) 31 (70,5%) > 0,05 S 21 (38,2%) 23 (52,3%) > 0,05 ế

bình

S 10 (18,2%) 5 (11,4%) > 0,05 S 27 (49,1%) 12 (27,3%) < 0,05 ế S 5 (9,1%) 8 (18,2%) > 0,05 S 7 (12,7%) 9 (20,5%) > 0,05 Nhận xét: ế ế PTNS ơ PTNS ế ế PTNS ơ ơ PTNS ế , .

Bảng 3.20. Đánh giá đau sau m

Trạng th i Tổng (n=192)

Nhóm PTM (n=93)

Nhóm PTNS

(n=99) p

Mức độ đau sau mổ

2,1 0 4 (4%) > 0,05

Đ í 55,2 27 (29%) 79(79,8%) < 0,0001 Đ 24 33 (35,5%) 13 (13,1%) < 0,0001 Đ 36 (18,8%) 33 (35,5%) 3 (3%) < 0,0001

Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ

50 (26%) 6 (6,5%) 44 (44,4%) <0,0001 71 (37%) 26 (28%) 45 (45,5%) <0,01 19,8 31 (33,3%) 7 (7,1%) < 0,0001 17,2 29 (31,2%) 3 (3%) < 0,0001