BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRỊNH HOÀNG GIANG
NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N B»NG PH¦¥NG PH¸P T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG
Sö DôNG LASER HOL: YAG
LUẬN N TI N S Y HỌC
HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRỊNH HOÀNG GIANG
NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N B»NG PH¦¥NG PH¸P T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG
Sö DôNG LASER HOL: YAG
Chuyên ngành : Ngoại thận và tiết niệu Mã số : 62720126
LUẬN N TI N S Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học : 1. GS.TS. Trần Quán Anh 2. PGS.TS. Đỗ Trường Thành
HÀ NỘI – 2021
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn r n u n n - ngu n Gi m ốc trung tâm N m học- nh vi n Vi t c, Tr ng kho N m học – Tiết ni u b nh vi n kho Tâm nh r n n - Tr ng kho Phẫu thuật Tiết ni u - nh vi n Vi t c ã dìu dắt, chỉ bảo tận tình, cung cấp cho tôi những kiến th c và kinh nghi m quý trong suốt qu trình thực hi n luận n nà .
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
n gi m hi u, Kho S u i học, môn Ngo i thận – tiết ni u Tr ng i học Y Hà N i
n Gi m ốc, Kho Phẫu thuật Tiết ni u, Phòng Kế ho ch T ng h p, T L u trữ h sơ nh vi n hữu ngh Vi t c
n Gi m ốc- Trung tâm N m học nh vi n hữu ngh Vi t c.
ã t o mọi iều ki n thuận l i, giúp ỡ tôi trong qu trình thực hi n ề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn b n bè, ng nghi p ã ng vi n, giúp ỡ tôi trong qu trình học tập, nghi n c u.
Cuối cùng tôi dành tất cả tình cảm u quý tới những ng i thân trong gi ình ã hết lòng vì tôi trong cu c sống và học tập.
Hà N i, ngày tháng năm 2021
Trịnh Ho ng Gi ng
LỜI CAM ĐOAN
T i là Trịnh Hoàng Giang, nghi n cứu sinh kh a 31, Trường Đại học Y Hà Nội, chuy n ngành Ngoại thận – Tiết niệu, xin cam oan:
1. Đ y là luận án do ản th n t i tr c tiếp th c hiện dưới s hướng dẫn của Thầy GS.TS. Trần Quán Anh và Thầy PGS.TS. Đỗ Trường Thành.
2. C ng trình này kh ng trùng lặp với ất kỳ nghi n cứu nào khác ã ược c ng ố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và th ng tin trong nghi n cứu là hoàn toàn chính xác, trung th c và khách quan, ã ược xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghi n cứu.
T i xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này./.
Hà N i, ngày tháng năm 2021 Người viết c m đo n
Trịnh Ho ng Gi ng
DANH MỤC VI T TẮT
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 BN Bệnh nhân
2 ĐM Động mạch
3 EHL Electrohydraulic lithotripsy S ng thủy l c
4 EKL Electrokinetic lithotripsy Điện ộng l c
5 NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu
6 NQ Niệu quản
7 NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Thuốc chống vi m kh ng steroid
8 SWL/ESWL
Shock Wave Lithotripsy/ Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
Tán sỏi ngoài cơ thể
9 TK Thần kinh
10 TM Tĩnh mạch
11 TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể 12 TSNS Tán sỏi nội soi
13 TSNSND Tán sỏi nội soi ngƣợc d ng 14 LSQD Lấy sỏi qua da
15 UIV Urographie intra veineuse
Chụp X-Quang niệu ồ tĩnh mạch 16 VCUG Voiding cystourethrography
Chụp X-Quang bàng quang - niệu ạo khi tiểu
17 VK Vi khuẩn
18 WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ... 3
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ... 3
1.1.1. Vị trí, ường i, kích thước ... 3
1.1.2. Liên quan ... 4
1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản ... 10
1.1.4. Tĩnh mạch ... 12
1.1.5. Bạch mạch ... 12
1.1.6. Cấu tạo của niệu quản ... 12
1.2. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ TIẾT NIỆU TRÊN ... 14
1.2.1. Chỉ ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ... 14
1.2.2. Quy trình và kỹ thuật chụp ... 17
1.2.3. Những kết quả của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ... 18
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ... 21
1.3.1. Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể ... 21
1.3.2. Phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản ... 22
1.3.3. Lấy sỏi qua da ... 23
1.3.4. Tán sỏi nội soi niệu quản ngược d ng ằnglaser Hol: YAG ... 24
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ... 37
1.4.1. Tr n thế giới ... 37
1.4.2. Nghi n cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược d ng ằng laser tại Việt Nam ... 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU ... 40
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ... 40
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ... 40
2.3. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 40
2.3.1. Cỡ mẫu ... 40
2.3.2. Đối tượng nghi n cứu ... 40
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 41
2.4.1. Đặc iểm chung của nh m nghi n cứu ... 41
2.4.2. Đặc iểm l m sàng và cận l m sàng ... 42
2.4.3. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược d ng sử dụng năng lượng laser Holmium: ... 45
2.4.4. Đánh giá kết quả và ộ an toàn tán sỏi nội soi ngược d ng ằng laser Hol: YAG ... 50
2.4.5. Đánh giá một số yếu tố li n quan ... 55
2.5. THU THẬP VÀ X L SỐ LIỆU THỐNG KÊ ... 57
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ... 57
Chương 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU ... 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ... 58
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ... 65
3.2.1. Kết quả về kỹ thuật trong mổ ... 65
3.2.2. Kết quả ngay sau mổ... 67
3.2.3. Kết quả sau theo dõi 1 tháng ... 72
3.2.4. Kết quả sau theo dõi xa ... 76
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI .. 80
Chương 4: BÀN LUẬN ... 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ... 93
4.1.1. Tuổi và giới ... 93
4.1.2. Yếu tố nghề nghiệp ... 95
4.1.3 Tình trạng éo phì với chỉ số BMI ... 96
4.1.4 Triệu chứng thường gặp của ệnh nh n sỏi niệu quản ... 96
4.1.5. Vai tr của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu trong chẩn oán sỏi niệu quản ... 97
4.2. KẾT QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG S DỤNG LASER HOLMIUM: ... 99
4.2.1. Chỉ ịnh iều trị sỏi niệu quản... 99
4.2.2. Kỹ thuật ... 103
4.2.3. Kết quả ... 111
4.2.4 Kết quả sau theo dõi ... 125
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ... 139
4.3.1. Các yếu tố li n quan ến kỹ thuật ... 139
4.3.2. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi sau 1 tháng ... 145
4.3.3. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi xa ... 146
K T LUẬN ... 147 DANH MỤC C C CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LI U THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Ph n ố tuổi và giới của ệnh nh n theo nh m ... 58
Bảng 3.2. Tiền sử ệnh tiết niệu của ệnh nh n ... 60
Bảng 3.3. Đặc iểm BMI của ệnh nh n trong nghi n cứu ... 60
Bảng 3.4. Triệu chứng l m sàng chính khi vào viện ... 61
Bảng 3.5. Kích thước sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ... 61
Bảng 3.6. Số lượng sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ... 62
Bảng 3.7. Vị trí sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ... 62
Bảng 3.8. Ph n loại sỏi theo ộ Hounsfield tr n phim chụp CLVT ... 62
Bảng 3.9. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT ... 63
Bảng 3.10. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT ... 63
Bảng 3.11. Lưu th ng thuốc cản quang qua vị trí sỏi niệu quản tr n phim CLVT ... 63
Bảng 3.12. Kết quả chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị ... 64
Bảng 3.13. Kết quả si u m phát hiện sỏi ... 64
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm c ng thức máu ... 64
Bảng 3.15. Tình trạng lỗ niệu quản ... 65
Bảng 3.16. Hẹp niểu quản ... 66
Bảng 3.17. Đặc iểm ni m mạc niệu quản vị trí sỏi ... 66
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật ... 66
Bảng 3.19. Tai iến trong mổ... 67
Bảng 3.20. Tỷ lệ ặt th ng JJ sau tán sỏi ... 67
Bảng 3.21. Biến chứng sau mổ ... 67
Bảng 3.22. Tỷ lệ sạch sỏi với vị trí sỏi ... 68
Bảng 3.23. Tỷ lệ sạch sỏi với sỏi g y cản trở lưu th ng NQ ... 69
Bảng 3.24. Tỷ lệ sạch sỏi với kích thước sỏi ... 69
Bảng 3.25. Tỷ lệ sạch sỏi với số lượng sỏi ... 70
Bảng 3.26. Thời gian nằm viện ... 71
Bảng 3.27. Kết quả ngay sau mổ ... 72
Bảng 3.28. Kết quả khám lại tr n l m sàng ... 72
Bảng 3.29. Kết quả c n mảnh sỏi sau 1 tháng ... 73
Bảng 3.30. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với vị trí sỏi ... 74
Bảng 3.31. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với kích thước sỏi ... 74
Bảng 3.32. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với số lượng sỏi ... 75
Bảng 3.33. Mức ộ giãn của thận tr n si u m sau 1 tháng ... 75
Bảng 3.34. Vị trí ống th ng JJ và tỷ lệ th c hiện rút dẫn lưu sau khám lại .... 76
Bảng 3.35. Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật ... 76
Bảng 3.36. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT sau 3 tháng ... 77
Bảng 3.37. Diễn tiến ứ nước thận sau 3 thángsau TSNSND ... 78
Bảng 3.38. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT sau mổ a tháng ... 78
Bảng 3.39. Biến chứng xa ... 79
Bảng 3.40. Kết quả iều trị xa ... 79
Bảng 3.41. Chỉ số Creatinin và Ure tại các thời iểm nghi n cứu ... 79
Bảng 3.42. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi sau mổ và kích thước chiều dọc sỏi, vị trí sỏi ... 80
Bảng 3.43. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với tình trạng thuốc lưu th ng qua vị trí sỏi ... 81
Bảng 3.44. Li n quan giữa kết quả iều trị gần với chỉ số BMI ... 81
Bảng 3.45. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt máy soi niệu quản ... 82
Bảng 3.46. Li n quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật ... 82
Bảng 3.47. Li n quan giữa BMI với tai iến xảy ra trong mổ ... 82
Bảng 3.48. Li n quan giữa BMI với iến chứng sau mổ ... 83
Bảng 3.49. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt ống th ng JJ ... 83
Bảng 3.50. Li n quan giữa BMI với tỷ lệ thành c ng/ thất ại của phẫu thuật ... 83
Bảng 3.51. Li n quan giữa khả năng ặt máy nội soi niệu quản với vị trí sỏi ... 84
Bảng 3.52. Li n quan giữa mức ộ giãn với kết quả sau mổ ... 84
Bảng 3.53. Li n quan giữa tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu với kết quả sau mổ .... 85
Bảng 3.54. Li n quan giữa vị trí sỏi với khả năng ặt máy soi niệu quản ... 85
Bảng 3.55. Li n quan giữa vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật ... 85
Bảng 3.56. Li n quan giữa vị trí sỏi với tai iến xảy ra trong mổ ... 86
Bảng 3.57. Li n quan giữa vị trí sỏi với iến chứng sau mổ ... 86
Bảng 3.58. Li n quan giữa vị trí sỏi với tỷ lệ thành c ng của phẫu thuật ... 86
Bảng 3.59. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với vị trí sỏi ... 87
Bảng 3.60. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với số lượng sỏi ... 87
Bảng 3.61. Liên quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với mức ộ giãn thận .... 88
Bảng 3.62. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với kích thước sỏi ... 88
Bảng 3.63. Li n quan của iến chứng sau 1 tháng với kích thước, vị trí và số lượng sỏi ... 89
Bảng 3.64. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với vị trí sỏi ... 89
Bảng 3.65. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với số lượng sỏi ... 90
Bảng 3.66. Liên quan giữa kết quả iều trị xa với mức ộ giãn thận ... 90
Bảng 3.67. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với kích thước sỏi ... 91
Bảng 3.68. Li n quan của iến chứng xa với kích thước, vị trí và số lượng sỏi .. 91
Bảng 3.69. Li n quan giữa iến chứng và thời gian phẫu thuật ... 92
Bảng 3.70. Li n quan giữa iến chứng và tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể ... 92
Bảng 4.1. Kết quả iều trị sỏi niệu quản xa ằng nội soi c C-Arm hỗ trợ .. 112
Bảng 4.2. Kết quả iều trị sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng nội soi ngược dòng có sử dụng C-Arm hỗ trợ ... 114
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu ồ 3.1. Ph n ố số lƣợng ệnh nh n theo giới ... 59
Biểu ồ 3.2. Ph n ố nghề nghiệp của ối tƣợng nghi n cứu ... 59
Biểu ồ 3.3. Khả năng ặt máy soi niệu quản trong phẫu thuật ... 65
Biểu ồ 3.4. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ ... 68
Biểu ồ 3.5. Thời gian sử dụng thuốc giảm au sau phẫu thuật ... 70
Biểu ồ 3.6. Kết quả chung sau mổ ... 71
Biểu ồ 3.7. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng ... 73
Biểu ồ 3.8. Tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng ... 77
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đường i của niệu quản nhìn từ phía trước ... 3
Hình 1.2. Ph n chia oạn niệu quản ... 4
Hình 1.3. Li n quan của niệu quản mặt trước ... 5
Hình 1.4. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nam giới ... 7
Hình 1.5. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nữ giới ... 8
Hình 1.6. Niệu quản oạn chạy trong thành àng quang ... 9
Hình 1.7. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản ... 10
Hình 1.8. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản oạn thấp ... 11
Hình 1.9. Hình ảnh cắt ngang của niệu quản ... 13
Hình 1.10. Sỏi niệu quản 1/3 tr n tr n phim CLVT ... 19
Hình 1.11. Sỏi niệu quản 1/3 dưới oạn trong thành bàng quang trên phim CLVT ... 19
Hình 1.12. Cấu tạo máy phát laser ... 27
Hình 1.13. Đặt máy tán sỏi niệu quản ngược dòng ... 35
Hình 2.1. Hình ảnh thận ứ nước theo 4 mức ộ ... 44
Hình 2.2. Máy soi niệu quản ... 45
Hình 2.3. Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz ... 45
Hình 2.4. Máy phát laser và dây tán ... 46
Hình 2.5. Dụng cụ tán sỏi nội soi ... 46
Hình 2.6. Đặt máy soi vào lỗ niệu quản tr n 1 hoặc 2 d y dẫn ường ... 48
Hình 2.7. Động tác xoay máy soi 180 ... 49
Hình 4.1. Các kỹ thuật tán sỏi ằng laser... 106
Hình 4.2. Thiết ị Stone Cone ... 110
ĐẶT VẤN ĐỀ
S gia tăng của sỏi niệu quản ang trở thành một vấn ề toàn cầu ởi những gánh nặng về ệnh tật và tài chính mà ệnh mang lại cho người d n cũng như hệ thống y tế [1]. Sỏi niệu quản rất dễ ám dính các tổ chức xung quanh, vì vậy nếu kh ng ược iều trị sớm sẽ g y nhiều iến chứng thậm chí nguy hiểm ến tính mạng hay suy thận [2]. Tr n thế giới, sỏi niệu quản ang ngày càng gia tăng với ước tính 7-13% tại Bắc Âu, 5-9% tại Ch u Âu và 1- 5% ở Ch u Á [3] .Trong , tỷ lệ tái phát sỏi niệu quản ở cộng ồng ch u Á l n ến 60-80% [4]. Việt Nam là một nước nằm trong khu v c vành ai sỏi của thế giới với tỷ lệ sỏi tiết niệu khoảng từ 5% - 19,1% [4]. Nhiều nghi n cứu ã chỉ ra rằng iều trị ảo tồn ể loại ỏ sỏi c hiệu quả kh ng cao, và các phương pháp mổ mở thường dẫn ến nhiều thương tổn cũng như iến chứng [5].
Cùng với s phát triển của c ng nghệ, nhiều phương pháp iều trị sỏi niệu quản hiệu quả và ít g y tổn thương ã ược ứng dụng như: Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), Lấy sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy) [6]…. Trong hai thập kỷ trở lại y, tán sỏi nội soi ngược d ng ằng laser ngày càng trở n n phổ iến ởi s an toàn và hiệu quả trong iều trị sỏi niệu quản. Và laser Holmium: YAG (laser Hol: YAG) ã ược sử dụng như một ti u chuẩn vàng ể tán sỏi ởi tính hiệu quả, tác dụng ối với mọi thành phần sỏi , i hỏi ít nh n l c, chi phí phù hợp với ất nước ang phát triển như Việt Nam và rút ngắn thời gian hồi phục cho ệnh nh n [7],[8],[9]. Hiện nay các nghi n cứu tr n thế giới ánh giá kết quả iều trị sỏi niệu quản ằng tán sỏi nội soi ngược d ng sử dụng laser Holmium: YAG kết hợp với sử dụng C-Arm hỗ trợ trong mổ cho tỷ lệ thành c ng cao [10].
Trong 10 năm (1982-1991) tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm 38% tr n tổng số ệnh nh n ến khám tiết niệu. Trong , khoảng 35%- 38% trường hợp sỏi niệu quản c chỉ ịnh can thiệp ngoại khoa [11],[12].Trước s gia tăng kh ng ngừng này, từ tháng 06 năm 2011, khoa ã nghi n cứu triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược d ng ằng laser Holmium: YAG [13]. Trong iều kiện hiện nay nhiều cơ sở tuyến dưới kh ng c máy C-Arm sử dụng trong mổ, sỏi niệu quản ược phẫu thuật ằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược d ng sử dụng laser Holmium: YAG vẫn ang là s l a chọn hiệu quả trong iều trị [14],[15],[16].
Nhằm cung cấp th m ằng chứng giá trị cho các ồng nghiệp về phương pháp iều trị sỏi niệu quản kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành nghi n cứu: ―Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai mục ti u:
1. Nghi n c u kết quả, n toàn củ ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c dòng sử dụng năng l ng l ser Holmium Y G không dùng C- rm iều tr sỏi ni u quản t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014.
2. nh gi m t số ếu tố li n qu n ến kết quả iều tr sỏi ni u quản bằng ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c dòng sử dụng năng l ng l ser Holmium Y G t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014.
Chương 1 TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NI U QUẢN LIÊN QUAN Đ N KỸ THUẬT T N SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÕNG
1.1.1. Vị trí, đường đi, kích thước
Niệu quản là một cấu trúc kép, gồm 2 ống dẫn nước tiểu từ 2 thận ến àng quang, giới hạn phía tr n là ể thận và phía dưới là lỗ niệu quản ổ vào àng quang. Mỗi niệu quản dài chừng 25- 30cm (ở trẻ sơ sinh chiều dài của niệu quản khoảng 6.5cm- 7cm), ường kính khoảng 1.5mm- 3mm, thành dày, li n tiếp với ể thận ở tr n ởi một chỗ thắt hẹp nhẹ [17],[18].Từ , niệu quản chạy xuống dưới và hơi vào trong ở trước cơ thắt lưng lớn, qua lỗ chậu tr n (eo tr n), ắt chéo các ộng mạch chậu chạy vào chậu h ng, rồi chếch ra trước ổ vào áy àng quang. Vậy tr n ường i, niệu quản ã qua 2 oạn lớn: ở sau ổ ụng hay c n gọi oạn ụng và ở trong chậu nhỏ hay c n gọi oạn chậu ( oạn tiểu khung). Về mặt giải phẫu, niệu quản ược chia ra làm 3 oạn: oạn ụng, oạn chậu ( oạn tiểu khung) và oạn niệu quản chạy trong thành bàng quang [19].
Hìn 1 1 n đi của niệu quản n ìn từ p ía tr ớc
(Ngu n: Sk nd l kis J.E, 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom ) [20]
Các phẫu thuật vi n tiết niệu chia làm 3 oạn tương ứng: niệu quản 1/3 trên- giữa- dưới.
Hìn 1 2 ân c ia đoạn niệu quản [21], [22]
(Ngu n: Trần Văn Hinh, C c ph ơng ph p chẩn o n và iều tr b nh sỏi tiết ni u – Ngu ễn Qu ng Qu ền, Thận – Ni u quản)
Vị trí ối chiếu l n ề mặt là một ường i từ một iểm ở mặt phẳng qua m n vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hướng dẫn thẳng ứng xuống dưới, hơi chếch vào trong rất nhẹ, tới củ mu.
Đường kính n i chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ nối với ể thận; ở chỗ chắt chéo trước các mạch chậu khi qua eo tr n; và ở oạn xuy n qua thành àng quang; phần cuối cùng này là phần hẹp nhất.
1.1.2. Liên quan
Niệu quản gồm c 2 oạn li n quan chính, chiều dài ngang nhau: oạn ụng và oạn chậu ( oạn tiểu khung) và 1 oạn niệu quản chạy trong thành bàng quang.
1 1 2 1 oạn bụn
Niệu quản oạn ụng nằm ở sau phúc mạc ắt ầu từ ể thận, ngay phía sau ĐM-TM thận tới lỗ chậu tr n [17].
Hìn 1 3 Liên quan của niệu quản mặt tr ớc
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International) 1. Tá tràng 2. Ni u quản
3. Cơ thắt l ng chậu 4. M m c treo tràng d ới 5. M sinh dục 6. Thần kinh sinh dục- ùi 7. M i tràng sigm 8. M trực tràng tr n
- Liên quan sau: niệu quản chạy trước cơ thắt lưng to, và qua trước ỉnh mỏm ngang các ốt sống thắt lưng khoảng từ L2-L5. Tr n ường i, ở tr n niệu quản ắt chéo ở trước d y thần kinh sinh dục ùi; và ở dưới niệu quản ắt chéo ở phần tận của ộng mạch chậu chung (ở n trái) hay phần ầu của ộng mạch chậu ngoài (ở n phải) ể vào chậu h ng.
- Li n qu n tr ớc: Niệu quản oạn ụng lu n nằm sau phúc mạc, ược phúc mạc che phủ, và ị ắt chéo ở trước ởi các ộng mạch sinh dục. Niệu
quản phải từ nguy n ủy ã nằm sau khúc II tá tràng; khi i xuống ở ngoài tĩnh mạch chủ dưới, lại ị ắt chéo ở trước ởi các mạch ại tràng phải, hồi ại tràng; tới gần lỗ chậu tr n thì i qua phía sau phần dưới mạc treo tiểu tràng và oạn tận của hồi tràng.
C n niệu quản trái ị ắt chéo ở trước ởi các mạch ại tràng trái, nhánh mạch mạc treo tràng dưới, hỗng tràng và tới gần lỗ chậu trái thì qua phía sau ại tràng sigma và mạc treo của n , nằm ở sau ngách gian sigma. Tính từ ường giữa sang thành n trái ở vị trí này các cấu trúc lần lượt nhận thấy là:
ĐM-TM tr c tràng tr n, niệu quản trái và ĐM-TM sinh dục [23]. Do s khác nhau về li n quan, khi mổ oạn ụng của niệu quản trái dễ ộc lộ hơn niệu quản phải.
Niệu quản oạn ụng chạy xuống tiểu khung tiếp tục ị ao phủ ởi phúc mạc tạo thành nếp niệu quản. Ngay gần nếp niệu quản là các nếp kế cận do mạch sinh dục tạo n n như ở nữ giới là do phần phễu của v i trứng và d y chằng treo uồng trứng. Niệu quản oạn ụng thường gặp chấn thương là ở phần gần lỗ chậu tr n này do mạch sinh dục và niệu quản cùng ị ao phủ trong phúc mạc [23].
1 1 2 2 oạn c ậu
Phần chậu của niệu quản dài khoảng 15cm [23]. Đi từ lỗ chậu tr n tới àng quang, trong m li n kết dưới phúc mạc của ổ chậu. Ở cả 2 giới, lúc ầu oạn chậu xuất phát từ lỗ chậu tr n, niệu quản chạy ắt chéo phía trước các ộng mạch chậu, ở n phải ắt chéo phần ầu của ộng mạch chậu ngoài và n trái ắt chéo ở phần tận của ộng mạch chậu chung, chạy dọc theo thành chậu n i xuống ở phía sau ngoài thành n chậu h ng, dọc theo ờ trước khuyết ngồi lớn; tới ối diện gai ngồi thì quặt ra trước và vào trong, chạy trong m xơ mỡ ở tr n cơ n ng hậu m n ể tới áy àng quang [23].
- Ở n m: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng, niệu quản nằm trước ộng mạch chậu trong; sau là tĩnh mạch chậu trong, d y thần kinh thắt lưng cùng và khớp cùng chậu. N chạy tr n mạc cơ ịt trong, và lần lượt ắt chéo ộng mạch rốn, thần kinh ịt, ộng mạch và tĩnh mạch ịt, ộng mạch àng quang dưới và ộng mạch tr c tràng dưới.
Hìn 1 4 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nam iới
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International)[23]
1. Niệu quản 2. ĐM chậu chung
3. Đám rối hạ vị tr n 4. ĐM chậu ngoài 5. ĐM chậu trong 6. ĐM & TM tinh hoàn 7. ĐM & TM ại tràng Sigma 8. ĐM & TM tr c tràng tr n
9. TK hạ vị 10. ĐM ại tràng giữa
11. TK sinh dục- ùi 12. ĐM ống dẫn tinh
13. Đám rối chậu hạ vị trong 14. ĐM & TM àng quang dưới 15. ĐM & TM àng quang tr n
Đoạn i ra trước và vào trong ể tới mặt sau àng quang, niệu quản ị ống dẫn tinh ắt chéo ở tr n và ở trước, từ ngoài vào trong. Sau , n i xuống ở trước ầu tr n túi tinh, rồi xuy n chếch vào trong thành àng quang ở góc ngoài tam giác bàng quang (trigonum vesicae). Khi ổ vào àng quang,
niệu quản i cùng ộng mạch- tĩnh mạch àng quang dưới và ám rối thần kinh hạ vị dưới [23].
- Ở nữ: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng cũng c những li n quan chung như ở nam; Song ở trước ộng mạch chậu trong, n nằm ngay sau uồng trứng và tạo n n giới hạn sau của hố uồng trứng.
Hìn 1 5 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nữ iới
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU Intern tion l)[23]
Đoạn i ra trước và vào trong ể tới àng quang c li n quan quan trọng với ộng mạch tử cung, cổ tử cung và v m m ạo: khi qua phần trong áy d y chằng rộng, niệu quản ị ộng mạch tử cung ắt chéo ở tr n và ở trước, cách phía ngoài cổ tử cung khoảng 1.5cm-2cm [23]. Đám rối hạ vị dưới ở nữ
1. Niệu quản 2. ĐM chậu chung 3. Đám rối hạ vị tr n 4. ĐM chậu ngoài 5. ĐM chậu trong 6. ĐM& TM uồng trứng 7. ĐM& TM ại tràng Sigma 8. ĐM& TM tr c tràng tr n 9. TK hạ vị
10. ĐM tr c tràng giữa 11. TK sinh dục- ùi 12. ĐM tử cung
13. Đám rối chậu hạ vị trong 14. ĐM& TM àng quang dưới 15. ĐM& TM àng quang trên
nằm thấp hơn một chút so với niệu quản và ị ộng mạch tr c tràng giữa vắt chéo phía trước [23]. Cuối cùng thì niệu quản i vượt qua v m thành trước m ạo và cùng với mạch thần kinh của àng quang ể ổ vào àng quang [23]. Niệu quản trái ao giờ cũng c xu hướng li n hệ gần hơn với thành trước của m ạo so với niệu quản phải [23]. Do vậy, oạn n u tr n của niệu quản rất dễ ị thương tổn trong những phẫu thuật sản khoa. Trong những phẫu thuật về m ạo thì niệu quản trái rất dễ ị tổn thương [23]. Một số trường hợp c thể sờ thấy sỏi niệu quản lớn oạn thấp khi thăm m ạo [19].
1 1 2 3 oạn tron t n b n quan
Đoạn niệu quản chạy trong thành àng quang c chiều dài khoảng 1,2- 2,5 cm (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,5- 0,8cm). Niệu quản chạy chếch xuy n vào thành àng quang và ị ao phủ với lá cơ Waldeyer. Lá cơ Waldeyer là s kết hợp giữa những cơ ― detrusor‖ ở thành àng quang và những cơ dọc. [19].
Hìn 1 6 Niệu quản đoạn c ạy tron t n b n quan
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU International)[23]
1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản
Niệu quản ược cấp máu từ nhiều nguồn: ộng mạch thận, ộng mạch chủ ụng, ộng mạch tinh hoàn (hay uồng trứng), ộng mạch chậu chung, chậu trong, các ộng mạch àng quang và tử cung. Các ộng mạch này cho các nhánh cho các phần khác nhau của niệu quản tr n ường i của n . Giữa các nhánh này c những nối tiếp dọc phong phú với nhau ở thành niệu quản [24].
1 1 3 1 Cấp m u niệu quản đoạn bụn
Niệu quản ở phần nối với ể thận ược cung cấp máu ởi các nhánh của ộng mạch thận nu i dưỡng ể thận và các nhánh mạch n u tr n tạo thành một mạng lưới mạch máu xung quanh niệu quản. Các nhánh xuống của ộng mạch thận cấp máu cho khoảng 30,7% của niệu quản [23].
Hình 1 7 N uồn mạc m u nuôi của niệu quản
(Ngu n: Sk nd l kis J.E., 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom [20]) 7.7% niệu quản oạn ụng ược cấp máu ởi ộng mạch sinh dục ( ộng mạch tinh hoàn ở nam và ộng mạch uồng trứng ở nữ). Các nhánh xuất phát tr c tiếp từ ộng mạch chủ ụng, ộng mạch chậu chung cấp máu cho khoảng 15.4% niệu quản oạn ụng và các nhánh mạch này li n kết lại với nhau thành một mạng lưới mạch máu xung quanh niệu quản [23].
1 1 3 2 Cấp m u niệu quản đoạn c ậu v tron thành bàng quang
Niệu quản oạn chậu ược cấp máu chủ yếu ởi các nhánh của ộng mạch chậu trong. Một trong ốn ộng mạch àng quang tr n ắt nguồn từ ộng mạch rốn cấp máu cho khoảng 12,8% niệu quản oạn chậu.
Hìn 1 8 N uồn mạc m u nuôi của niệu quản đoạn t ấp
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU Intern tion l)[23]
1. Niệu quản 2. ĐM chậu trong
3. ĐM chậu ngoài 4. ĐM m ng tr n
5. ĐM ống dẫn tinh 6. ĐM ịt
7. ĐM rốn 8. ĐM àng quang tr n
9. ĐM m ng dưới 10. ĐM tr c tràng giữa 11. ĐM àng quang dưới 12. ĐM sinh dục ngoài
Phần tận của ộng mạch rốn ị tắc lại tạo thành d y chằng rốn giữa. Hơn nữa, ộng mạch àng quang dưới thường xuất phát từ nhánh trong của ộng mạch sinh dục ngoài hoặc từ ộng mạch m ng dưới, (trong một số ít trường hợp xuất phát tr c tiếp từ ộng mạch chậu trong), là nguồn cấp máu chính cho oạn niệu quản nằm trong thành àng quang. Ở nam giới niệu quản oạn chậu c n ược cấp máu ởi các nhánh của ộng ống dẫn tinh xuất phát tr c tiếp từ ộng mạch chậu trong hoặc từ ộng mạch rốn. Khi các ộng mạch này chạy cùng ống dẫn tinh ến các túi tinh sẽ tỏa ra các nhánh ể i tới thành niệu quản [23]. Ở nữ giới, ngoài ộng mạch àng quang tr n và ộng mạch àng quang dưới cấp máu cho niệu quản, niệu quản c n ược cấp máu ởi ộng mạch tử cung.
1.1.4. Tĩnh mạch
Dẫn lưu máu trở về cũng i kèm ộng mạch và ổ về các mạch tương ứng.
1.1.5. Bạch mạch
N i chung cũng i theo ường các ộng tĩnh mạch. Bạch huyết từ oạn tr n niệu quản ụng ược dẫn lưu theo các mạch thận vào các hạch thắt lưng.
Bạch huyết từ oạn dưới niệu quản ụng ổ về hạch dưới của chuỗi thắt lưng và các hạch chậu chung [25].
Bạch huyết từ oạn niệu quản chậu h ng ổ về các hạch ạch huyết dọc theo ộng mạch chậu trong [15].
1.1.6. Cấu tạo củ niệu quản
Thành niệu quản dày, ược cấu tạo ởi 3 lớp:
- Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ ọc ngoài cùng, dày khoảng 2.5mm, ở tr n li n tiếp với ao xơ của thận ở áy xoang thận, và ở dưới h a lẫn với thành àng quang.
- Áo cơ (tunica muscularis):
Ở ể thận, các ài thận và 2/3 tr n niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế ào cơ trơn: lớp dọc ở trong và lớp v ng ở ngoài.
Ở 1/3 dưới niệu quản c th m một lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ dọc ở trong trở n n kém rõ.
Ở oạn xuy n qua thành àng quang, cơ hoàn toàn hướng theo chiều dọc, n n khi co cơ, l ng ống vẫn giữ ược th ng và lớp cơ dọc ở ngoài kết hợp với cơ ở thành àng quang tạo thành lá cơ Waldeyer.
Tr n mặt cắt ngang niệu quản, các cơ trơn của 2 lớp cơ ược li n kết lại với nhau ởi các m li n kết [23].
Áo niêm mạc (tunica mucosa): nhẵn và c khoảng 6 nếp dọc, ị x a i khi căng ầy. Ni m mạc niệu quản li n tiếp với ni m mạc àng quang ở dưới, và tiếp tục kéo dài l n nhú thận ở tr n. Ở lớp ni m mạc c rất nhiều mạng mạch máu ni m mạc li n kết lại với nhau và kh ng c một lớp dưới ni m mạc rõ rệt.
Hìn 1 9 Hìn ản cắt n an của niệu quản (Ngu n: Huffm n JL, gle DH)[26]
1. Áo niêm mạc 5. Động mạch và tĩnh mạch nu i dưỡng
2. Áo cơ 6. Mạng mạch máu lớp áo ngoài
3. Áo ngoài 7. Động mạch nhánh xuyên
4. Tổ chức quanh niệu quản 8. Mạng mạch lớp niêm mạc
1.2. GI TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO S T H TI T NI U TRÊN
1.2.1. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là một phương pháp kh ng x m lấn nhằm chẩn oán ệnh lý sỏi niệu quản. Smith và cộng s cho thấy chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c ưu thế hơn so với chụp niệu ồ tĩnh mạch (UIV) ể chẩn oán sỏi niệu quản [27]. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu sau cho thấy ã trở thành s l a chọn hàng ầu ể chẩn oán sỏi niệu quản g y tắc nghẽn ường tiết niệu tr n và gần như ã thay thế hoàn toàn chụp niệu ồ tĩnh mạch trong 2 thập kỷ gần y [28]. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thường ược coi là chẩn oán hình ảnh an ầu cho những nghi ngờ về sỏi niệu quản trong các trường hợp cơn au quặn thận. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c những ưu iểm nhất ịnh ể chẩn oán sỏi niệu quản do: kh ng phụ thuộc vào thành phần cấu tạo của sỏi. Hầu hết tất cả các loại sỏi ều cản quang tr n phim chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu mà kh ng cần ti m thuốc cản quang [29]. Nhờ giúp cho việc người thầy thuốc nhanh ch ng chẩn oán và c phương án iều trị thích hợp ao gồm cả vấn ề sỏi tái phát sau iều trị. Độ nhạy của phương pháp chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là 97- 98% và ộ ặc hiệu 96-100% [29].
Quyết ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thường gặp trong tình huống như sau tr n l m sàng. Tình huống khi gặp ệnh nh n au vùng thắt lưng ến nhập viện tại ph ng khám cấp cứu. Đau vùng thắt lưng c thể iển hình của một cơn au quặn thận cấp. Tuy nhi n triệu chứng au kh ng iển hình của cơn au quặn thận cấp kh ng phải là hiếm gặp tr n l m sàng. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu vẫn là chẩn oán hình ảnh ầu ti n thích hợp nhất cho các cơn au vùng thắt lưng vì làm tăng ộ chính xác của chẩn oán trong các trường hợp kh ng iển hình và c thể phát hiện các ệnh lí khác. Trong một nghi n cứu chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu cho 1500 trường hợp c 14 % số
trường hợp phát hiện ra ệnh lý khác kh ng phải là sỏi cần phải iều trị can thiệp [30]. Mặc dù với ưu thế n u tr n của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ối với các trường hợp au thắt lưng cấp ã ược xác ịnh tuy nhi n một số nghi n cứu gần y vẫn ặt c u hỏi liệu iều c làm ảnh hưởng ến quyết ịnh trong cấp cứu. Một nghi n cứu thử nghiệm c ối chứng ngẫu nhi n a trung t m chọn l a các ệnh nh n c nghi ngờ sỏi niệu quản so sánh giữa si u m hệ tiết niệu và chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu kết luận rằng si u m c thể ỏ s t những trường hợp c nguy cơ cao và những trường hợp cần tái nhập lại viện [31].
Trong ối cảnh l m sàng, việc l a chọn si u m hay chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là phương tiện thăm d chẩn oán hình ảnh ầu ti n ược l a chọn cho trường hợp au thắt lưng cấp tính n n ược cá thể h a. Những ệnh nh n éo phì, mệt mỏi nhiều hoặc c ái máu ại thể hay vi thể n n ược chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu. Mặt khác, ối với những ệnh nh n như trẻ em, phụ nữ c thai hay những người tr n l m sàng iểu hiện rõ tình trạng au do hệ cơ xương thì n n si u m là l a chọn. Ngoài ra, hệ thống máy m c hay con người sẵn c cũng là một yếu tố quyết ịnh l a chọn phương pháp nào thích hợp.
Bối cảnh cần chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thứ hai là tình cờ phát hiện thận ứ nước tr n si u m. Quyết ịnh y u cầu chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu sẽ phụ thuộc vào th ng tin c sẵn tr n si u m và nguy n nh n nghi ngờ g y tắc nghẽn. Trong một số trường hợp si u m sẽ cung cấp ầy ủ th ng tin ể c chiến lược chẩn oán. Ví dụ như trong trường hợp hẹp khúc nối ể thận- niệu quản ở trẻ em si u m sẽ cung cấp ầy ủ về chi tiết giải phẫu. Tương t ối với trường hợp sỏi niệu quản trong thành àng quang với si u m và hình ảnh tr n l m sàng c thể quyết ịnh ược thái ộ xử trí. Trong trường hợp ứ nước thận do các nguy n nh n lành tính như sỏi thận, sỏi niệu quản, hẹp niệu
quản hay do xơ h a khoang sau phúc mạc c thể chỉ cần chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu kh ng ti m thuốc cản quang. Tuy nhi n với những trường hợp nghi ngờ do ệnh lý ác tính như u niệu quản hay các khối u từ n ngoài chèn vào thì cần chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c ti m thuốc cản quang.
Thận ứ nước sẽ dẫn ến tình trạng suy giảm chức năng thận ặc iệt khi trường hợp tắc nghẽn là cả ở 2 n. Hiệp hội chẩn oán hình ảnh hệ tiết niệu sinh dục của Ch u Âu khuyến cáo với những trường hợp c mức lọc cầu thận dưới 45 ml/ph /1.73 m2 kèm theo các yếu tố nguy cơ khác như ệnh thận do ái tháo ường, tình trạng mất nước thì kh ng n n ti m thuốc cản quang vì c thể sẽ g y n n tình trạng suy thận nặng th m [32]. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu rất hữu hiệu trong trường hợp phát hiện sỏi và 40% số ệnh lí tắc nghẽn kh ng do sỏi. C n các trường hợp tắc nghẽn khác thì phát hiện nhờ vào chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu [33].
B n ngoài những lợi ích em lại trong việc chẩn oán chính xác sỏi niệu quản kể cả những sỏi c kích thước nhỏ dễ ị ỏ qua tr n si u m, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu giúp việc khảo sát hệ thống ường tiết niệu tr n kèm theo sỏi qua phần mềm xử lý tái tạo hình ảnh. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ánh giá ược tình trạng hẹp niệu quản, u niệu quản, niệu quản i ất thường... Đối với iều trị sỏi niệu quản c vai tr ánh giá sau mổ khi cho iết: c c n mảnh sỏi nhỏ tồn dư hay kh ng, iến chứng hẹp niệu quản sau mổ hay các iến chứng khác...[29],[30].
Ngoài khả năng phát hiện chính xác sỏi cùng các tắc nghẽn, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu c n ược sử dụng trong chẩn oán các trường hợp ái máu.
Đái máu vi thể kh ng c triệu chứng tương ối thường gặp. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ti m thuốc cản quang giúp cho việc khảo sát toàn ộ các khối u của ường tiết niệu tr n là một khuyến cáo tr n l m sàng [30],[31].
1.2.2. Quy trình v kỹ thuật chụp
Một quy trình chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu thường ao gồm các ước - Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu kh ng ti m thuốc cản quang th c hiện ằng a ầu d .
- Bệnh nh n ược chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu nằm ngửa hoặc sấp.
Tư thế sấp c thể giúp cho việc phát hiện sỏi niệu quản sát àng quang ược dễ dàng hơn.
- Các dữ liệu hình ảnh của hệ tiết niệu ược tổng hợp tr n các lớp cắt dọc, ngang, xi n và i khi cả cong ể ánh giá.
- Các lớp cắt thường từ 5mm trở xuống hoặc thấp hơn, quét ắt ầu từ phía tr n gan 1cm ến hết gai mu dưới.
Liều thuốc cản quang ể chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu khoảng 3-5 mSv, trong khi liều thuốc cản quang ể chụp niệu ồ tĩnh mạch cao gấp 3 lần. Ngày nay ộ ức xạ của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ang ngày càng giảm dần do s ra ời của các thế hệ máy mới với ộ ức xạ c c thấp chỉ khoảng 0.5-0.7 mSv. Độ ức xạ này chỉ tương ương với ộ ức xạ khi chụp phim XQ hệ tiết niệu th ng thường mà vẫn ảm ảo chính xác chẩn oán sỏi niệu quản [28],[29].
Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ắt ầu ược khảo sát từ c c tr n thận cho tới áy của àng quang, khoảng từ T12 cho ến ờ dưới của xương mu.
Các hình ảnh cắt lớp kh ng ị gián oạn do việc sử dụng các lớp cắt tối a 5mm, với tốc ộ 5mm/s. Th ng số chuẩn của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu là các lớp cắt khoảng 2-3mm với tốc ộ 5mm/s. Các cửa sổ m mềm ược tái tạo hình ảnh ới các lớp cắt 3mm thẳng và xi n [29].
Kỹ thuật chụp a dãy với lớp cắt mỏng 1mm cho phép khảo sát lại ược hình ảnh thương tổn của ệnh nh n mà kh ng cần chụp lại. Các lớp cắt mỏng phát hiện những vi n sỏi cỡ nhỏ mà chụp với lớp cắt dày c thể ỏ qua.
Xoay ệnh nh n ở tư thế nằm sấp giúp cho việc phát hiện những vi n sỏi nằm trong thành àng quang dễ dàng hơn.
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu năng lượng kép ( Dual- energy) cho phép chẩn oán thành phần h a học của sỏi nhờ việc thu thập dữ liệu tr n phim chụp cắt lớp ở 2 năng lượng tia X khác nhau : 80 và 140 kVp. Phần mềm sau khi chụp phim sẽ d a vào ặc tính suy giảm tính toán thành phần h a học của sỏi ối với năng lượng tia X thấp và cao [27].
Giảm ộ phơi nhiễm ức xạ ằng cách thay ổi d ng iện ống và ứng dụng phần mềm tái tạo hình ảnh mới. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu với liều thuốc cản quang thấp cho thấy vẫn ạt ược ộ chính xác như với liều ti u chuẩn ở những ệnh nh n thừa c n hay éo phì khi sử dụng iến áp thay ổi d ng iện ống [29].
1.2.3. Những kết quả củ chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
Trong trường hợp ứ nước thận niệu quản nghi do sỏi cần chú ý chụp cắt lớp ến vị trí tắc ể phát hiện ra sỏi. Bắt ầu quan sát niệu quản giãn từ ể thận tr n các mặt cắt ngang. Tuy nhi n, cần tổng hợp các hình ảnh từ mặt cắt dọc và mặt cắt ngang ể phát hiện những vi n sỏi niệu quản nằm ở phần thấp thường ị che lấp ởi các quai ruột hoặc mạch chậu. Khi ti m thuốc cản quang cùng với việc tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng cong c thể giúp chẩn oán cao hơn những thương tổn của niệu quản [34]. Sỏi niệu quản oạn trong thành àng quang c thể ph n iệt với sỏi àng quang khi chụp cho ệnh nh n ở tư thế nằm sấp.
Hình 1.10. ỏi niệu quản 1/3 trên trên phim CLVT [30]
(Ngu n: Ather, Non-contrast CT in the Evaluation of Urinary Tract Stone Obstruction and Haematuria-2017)
Hình 1.11. ỏi niệu quản 1/3 d ới đoạn tron t n b n quan trên phim CLVT [30]
(Ngu n: Ather, Non-contrast CT in the Evaluation of Urinary Tract Stone Obstruction and Haematuria-2017)
Sau khi quan sát mức ộ giãn ứ nước của thận và niệu quản và xác ịnh vị trí tắc nghẽn cần xem xét nguy n nh n g y tắc nghẽn là từ n trong hay cản trở từ n ngoài. Những thương tổn thường thấy ao gồm: sỏi niệu quản, máu cục, polype niệu quản, u niệu quản...Nhưng rất may mắn thường là thương tổn sỏi niệu quản và hầu hết ược phát hiện khi chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu. Trong trường hợp kh ng phát hiện ra sỏi niệu quản c thể xem xét các nguy n nh n khác như: sỏi ã ược ào thải ra ngoài, máu cục trong niệu quản, polype niệu quản...
Mức ộ ứ nước thận niệu quản (giãn thận niệu quản) ược ph n loại theo Chụp cắt lớp vi tính như sau [35]:
Độ 1: Giãn ể thận nhưng các ài thận kh ng giãn Độ 2: Giãn ài thận- ể thận, nhu m thận c n dầy
Độ 3: Giãn ài ể thận và các ống của nhú thận, c thể c hoặc kh ng kèm theo mỏng nhu m thận
Độ 4: Đài ể thận giãn lớn kèm theo nhu m mỏng
Trong ộ 1-2 là mức ộ nhẹ, ộ 3 là mức ộ vừa và ộ 4 là mức ộ nặng Khi xuất hiện các hành ảnh dày thành niệu quản và nhìn thấy hình khuyết ở niệu quản thường nghĩ nhiều ến nguy n nh n hẹp niệu quản. Để ph n iệt nguy n nh n g y hẹp niệu quản là lành tính hay ác tính cần ti m thuốc cản quang. Các tổn thương g y hẹp niệu quản từ phía n ngoài chèn ép vào niệu quản thường: u tiểu khung, u sau phúc mạc hay xơ h a sau phúc mạc. Hình ảnh xơ h a sau phúc mạc thường là hình ảnh ngấm thuốc mạnh, kh ng li n tục phía sau ộng mạch chủ ụng. Xơ h a thường i theo ộng mạch chậu gốc và lan tỏa lấy niệu quản. Việc ph n iệt các khối u là lành tính hay ác tính vẫn kh khăn ngay cả khi ti m thuốc cản quang. Sau khi tiêm
thuốc cản quang d a vào mức ộ ngấm thuốc, s phá hủy các cấu trúc xương, x m lấn các mạch máu c thể nghĩ ến tổn thương ác tính [36].
Chụp cắt lớp vi tính cũng cho phép khảo sát ược thành phần của sỏi nhờ vào s thay ổi mật ộ khi truyền quang tuyến tới các máy d . Đơn vị Hounsfield (HU) là một ơn vị ể ánh giá. Trong hệ thống ơn vị n u tr n, nước c giá trị 0 HU, kh ng khí là - 1000 HU, và xương là 1000 HU.
Độ HU của mỗi loại sỏi khác nhau như sỏi uric là 200-400 HU, sỏi oxalat 600- 1200 HU.
1.3. C C PHƯƠNG PH P CAN THI P ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI NI U QUẢN
1.3.1. Phương pháp tán sỏi ngo i cơ thể (SWL/ESWL) 1 3 1 1 Lịc sử ìn t n v p t triển
Điều trị ệnh sỏi tiết niệu ã c những ước tiến mạnh mẽ trong 30 năm qua. Phần lớn là nhờ vào s ra ời của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.
Trước khi c phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, a số người ệnh sỏi ường tiết niệu ược chữa trị ằng phương pháp mổ mở. Một nghi n cứu ã chỉ ra tỷ lệ tái phát với mổ mở lấy sỏi là 31,8% trong v ng 40 tháng, cao hơn 13,9%
trong v ng 46 tháng khi phẫu thuật ằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.
B n cạnh , thời gian tái phát trung ình của mổ mở lấy sỏi với tán sỏi ngoài cơ thể lần lượt là 11 tháng và 20 tháng [37]. Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể chủ yếu sử dụng cường ộ s ng xung cao ể phá vỡ sỏi ường tiết niệu. Tán sỏi ằng s ng xung kích là một cuộc ―cách mạng‖ trong iều trị sỏi ường tiết niệu tr n. Sau , tán sỏi ằng s ng xung kích ược xem là phương pháp iều trị sỏi niệu quản hàng ầu và nhanh ch ng thay thế phương pháp phẫu thuật mổ mở trong iều trị sỏi niệu quản tr n. Mặc dù các phương pháp ―can thiệp ít x m lấn‖ khác như tán sỏi nội soi niệu quản và lấy sỏi qua da c tỷ lệ sạch sỏi cao hơn tán sỏi ằng s ng xung kích nhưng phương pháp này vẫn c ưu
thế nhờ tính chất ―kh ng x m hại và c thể th c hiện nhiều lần‖ – yếu tố rất áng quan t m trong iều trị sỏi niệu quản – một ệnh lý c tỷ lệ tái phát cao.
Hiện nay ở các nước phát triển, khoảng 50% số ệnh nh n sỏi tiết niệu ược iều trị tán sỏi ằng s ng xung kích [38].
1 3 1 2 C ỉ địn của p ơn p p
Đối với phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, việc l a chọn ệnh nh n ể áp dụng iều trị rất quan trọng.
- Kích thước sỏi: Nhiều tác giả cho rằng tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi NQ kích thước < 2 cm sẽ an toàn và hiệu quả nhưng lý tưởng nhất là sỏi kích thước ≤ 1 cm.
Tuy nhiên sỏi c kích thước 2 cm vẫn c n là vấn ề àn cãi trong thời gian gần y, nhằm mục ích chỉ ịnh rộng rãi hơn ối với sỏi NQ, một số tác giả ặt th ng JJ niệu quản trước tán khi iều trị sỏi ể thận- NQ c kích thước lớn.
- Vị trí sỏi: Sỏi thận ài tr n, ài giữa và ể thận thường cho kết quả tốt.
Năm 2019 [39], Hiệp hội tiết niệu ch u Âu khuyến cáo tán sỏi ngoài cơ thể ằng s ng xung kích là phương pháp l a chọn hàng ầu trong iều trị sỏi niệu quản oạn cao (1/3 tr n) c kích thước sỏi < 2cm. Những nghi n cứu khác chỉ ra s hạn chế của tán sỏi ngoài cơ thể trong iều trị sỏi niệu quản ở oạn thấp (1/3 dưới) và phương pháp này chỉ c thể ược th c hiện cho những sỏi c kích thước < 1cm. Sỏi niệu quản 1/3 giữa kh ng chỉ ịnh tán sỏi ngoài cơ thể do vướng khớp cùng chậu.
- Số lượng sỏi:
Ngoài ra tỷ lệ tán sỏi thành c ng cũng giảm dần theo số lượng vi n sỏi [40].Nếu số lượng sỏi quá nhiều, kh ng tập trung, việc tán sỏi sẽ rất kh khăn, phải tán nhiều lần.
1.3.2. Phương pháp mổ nội soi s u phúc mạc lấy sỏi niệu quản 1 3 2 1 Lịc sử ìn t n v p t triển
Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc ể lấy sỏi niệu quản ược ứng dụng từ quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi ổ ụng. Các nhà phẫu thuật dùng khí làm căng ổ ụng tạo khoảng kh ng giúp quan sát ổ ụng [41].
Hemal A.K và cộng s (2001) kết luận phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua ường nội soi sau phúc mạc c vai tr nhất ịnh trong iều trị sỏi niệu quản.
Phương pháp này an toàn và khả thi, ngày cả trong trường hợp vi m và dính sau tán sỏi ngoài cơ thể, nhưng i hỏi kỹ năng tốt.
Demirci D và cộng s (2004) kết luận phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là phương pháp thay thế hữu hiệu cho phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản.
Năm 2005, nghi n cứu của Vallee V và cộng s (Pháp) chỉ ra rằng nội soi sau phúc mạc là l a chọn ầu ti n ể iều trị sỏi lớn hơn 12mm, gắn chặt và g y tắc ường niệu quản.
1 3 2 2 C ỉ địn của p ơn p p
Đối với sỏi NQ oạn lưng kích thước lớn hơn 1cm, iều trị ược l a chọn là tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, tán sỏi nội soi NQ. Tuy nhi n tỷ lệ sạch sỏi chỉ ạt từ 72 - 88% và không thể lấy sạch sỏi chỉ trong một lần can thiệp.
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ thường ược chỉ ịnh trong các trường hợp:
- Sỏi NQ tr n c kích thước lớn > 1cm, nếu tán sỏi nội soi ngược d ng dễ g y các tai iến, iến chứng.
- Sỏi ở khúc nối ể thận NQ.
- Sỏi quá rắn như sỏi oxalat calci, sỏi cystin, sỏi acid uric.
- Sỏi niệu quản l u ngày, ít tắc g y dãn NQ hoặc sỏi nhiều vi n.
- Thất ại trong tán sỏi ngoài cơ thể hoặc các can thiệp ít x m hại.
1.3.3. Lấy sỏi qu d
1 3 3 1 Lịc sử ìn t n v p t triển
Năm 1976, Fernstrom và Johanson th ng áo trường hợp ầu ti n lấy sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận ược ặt trước . Vào năm 1977, Kurth và cộng s ã thành c ng trong việc dùng si u m tán vỡ sỏi san h , lấy mảnh vỡ qua ường dẫn lưu thận. Năm 1979, Smith và các cộng s ã m tả thủ thuật
tạo ường vào hệ tiết niệu qua da như là một thủ thuật nội soi tiết niệu và ng ã th ng áo 5 trường hợp iều trị sỏi thận và niệu quản ằng ường dẫn lưu thận xuy n da. S phát triển và cải tiến các dụng cụ tán sỏi ằng iện thủy l c, si u m, xung hơi và laser ã nhanh ch ng làm cho việc lấy sỏi qua da với những vi n sỏi lớn trở n n dễ dàng hơn, tỷ lệ hết sỏi c thể ạt tới 90%
(Lingeman,1987). Kỹ thuật này ưu việt hơn nhờ giảm ược tai iến và iến chứng, ít au hơn sau mổ và thời gian hồi phục ngắn hơn.
1 3 3 2 C ỉ địn của p ơn p p
Nhìn chung phương pháp lấy sỏi qua da c thể lấy ược hầu hết các loại sỏi thận, kể cả sỏi san h , sỏi quá rắn. Tuy nhi n, về mặt kỹ thuật so với các phương pháp ít sang chấn khác thì phương pháp lấy sỏi qua da i hỏi kỹ năng của người phẫu thuật vi n cao hơn, thành thạo hơn. Mặc dù c thể chỉ ịnh ược với hầu hết các loại sỏi thận nhưng tr n th c tế những sỏi thận c kích thước ≤ 2cm thì s l a chọn tán sỏi ngoài cơ thể ằng s ng xung kích là l a chọn hàng ầu.
Đối với sỏi NQ, lấy sỏi qua da tốt nhất cho sỏi ể thận hoặc sỏi niệu quản lớn sát ể thận kh ng thể tán sỏi nội soi ngược d ng hoặc nội soi sau phúc mạc.
1.3.4. Tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bằnglaser Hol: YAG 1 3 4 1 Lịc sử ìn t n v p t triển
Thời ại của các phương tiện nội soi hiện ại ắt ầu từ khi Max Nitze ã sử dụng một cuộn platin phát s ng ược nhiễu iện như là một nguồn phát s ng ược nối vào ầu của máy nội soi và ống nội soi ầu ti n của ng ược hoàn thành vào năm 1877. Sau nhiều cố gắng an ầu, Nitze và Benech, một nhà nhãn khoa ở Berlin cùng với Leiter, một nhà chuy n sản xuất dụng cụ ở Vienna ã phát minh ra máy nội soi àng quang ầu ti n c thể sử dụng th c s . Năm 1883, David Newman ở Glasgow ã lắp một èn Edison vào máy nội soi àng quang ể soi àng quang phụ nữ. Mãi tới năm 1981 máy nội soi
àng quang mới ược trang ị hệ thống tưới rửa. Năm 1990, Otis ã sáng chế ra một ống kính cải tiến ược hãng Wappler sản xuất với s phát triển của các sợi d y quang học ã ánh dấu một thời ại mới của nội soi. S truyền ánh sáng và hình ảnh qua kính ã mang lại một cuộc cách mạng lớn trong tiết niệu. Mặc dù s truyền ánh sáng và hình ảnh qua kính ã ược giới thiệu từ năm 1928 ở Anh (Bagley và CS. 1985) nhưng mãi ến 1950 thì phát minh này mới ược giới thiệu nội soi sợi quang học, thuận lợi của nguồn sáng sợi quang là rất lớn.
Các tiến ộ của ngành nội soi ã cho phép cải tiến quá trình nội soi niệu quản xuất hiện từ năm 1961 (Marshall, 1964) và từ ống kính c ộ lệch ị ộng thành ộ lệch chủ ộng, từ ường kính 13F thành ường kính nhỏ (9 F và 7,5 F) (Grasso và Bagley, 1994. Elashsy 1997) từ chỗ kh ng c hệ thống tưới rửa ến chỗ c hệ thống tưới rửa và hệ thống hoạt ộng (Grasso and Bagley, 1994).
Song song với những tiến ộ cải tiến ống soi cứng và ống soi mềm là những tiến ộ của các máy tán sỏi trong cơ thể như: các ầu phát s ng tán si u m, thuỷ l c, hệ thống khí và ằng laser... cho phép can thiệp sỏi với một hệ thống ống nội soi niệu quản với kích thước nhỏ. Ngoài ra, các thiết ị ể thu hồi sỏi như rọ gắp sỏi, kìm kẹp sỏi... ều c thể i qua hệ thống của ống soi cứng hay ống soi mềm [38].
1 3 4 2 C ỉ địn của p ơn p p
Theo Patric Spirnark J (1991) thì kh ng c một chỉ ịnh cứng nhắc cho tất cả các trường hợp mà n phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của mỗi phẫu thuật vi n và tr n từng ệnh nh n cụ thể.
Trước y, tán sỏi NQ chỉ th c hiện cho những sỏi NQ c kích thước nhỏ, vị trí 1/3 dưới. Nhờ s phát triển của ống soi cỡ nhỏ và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: iện thủy l c, si u m, xung hơi, laser… cho phép tán sỏi NQ kích thước lớn hơn, ở ất kì vị trí nào của NQ [42].
Theo Hội Tiết niệu Mỹ [43], tán sỏi nội soi c thể th c hiện ược cho tất cả các vị trí của NQ mà iều trị nội khoa thất ại. D a vào vị trí NQ ắt chéo ộng mạch chậu ể chia NQ ra 2 oạn NQ tr n và dưới.
- Sỏi NQ vị trí tr n oạn ắt chéo ộng mạch chậu:
+ Kích thước sỏi nhỏ hơn 1cm: tán sỏi nội soi khi kh ng th c hiện ược tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Kích thước sỏi lớn hơn 1 cm: tán sỏi nội soi ược l a chọn cùng với các phương pháp ít x m lấn khác như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da.
- Đối với sỏi NQ oạn dưới: tán sỏi nội soi ược ưu ti n l a chọn.
Kh ng th c hiện tán sỏi nội soi khi tình trạng nhiễm khuẩn niệu cấp.
Thận trọng những ệnh nh n dị dạng ường tiết niệu.
Đối với sỏi niệu quản, tán sỏi nội soi ngược d ng tốt nhất chỉ ịnh cho những sỏi niệu quản c kích thước nhỏ hơn 2cm ở oạn giữa và dưới. Tuy nhi n cũng kh ng c chống chỉ ịnh tuyệt ối cho những ệnh nh n c sỏi nằm ở oạn cao mà kích thước kh ng quá lớn.
1 3 4 3 N uồn năn l ợn laser t n sỏi
Từ những nghi n cứu an ầu tán sỏi ằng laser CO2 ược giới thiệu vào thập ni n 1960, cho ến nayl a chọn loại laser phù hợp ể tán sỏi trở thành phương pháp ưu ti n trong iều trị sỏi tiết niệu [44]. Trong suốt quá trình nội soi d y dẫn laser i qua các k nh làm việc của dụng cụ soi niệu quản và tiếp xúc với vi n sỏi. Sỏi sẽ ược tán thành các mảnh nhỏ ể ào thải ra ngoài hoặc ược lấy ằng kìm hay rọ lấy sỏi.
Cấu trúc của một nguồn phát laser tán sỏi gồm a thành phần chính: m i trường khuếch ại, hệ thống quang học cộng hưởng ược hình thành từ 2 gương phản xạ và nguồn năng lượng phát từ n ngoài. M i trường khuếch ại c thể là khí, lỏng, rắn hoặc plasma c khả năng khuếch ại ánh sáng khi ược kích thích từ nguồn phát n ngoài. Nguồn năng lượng n ngoài này c thể là d ng iện, năng lượng h a học hay các nguồn sáng khác. Dưới s kích thích từ nguồn năng lượng n ngoài, các ph n tử electron sẽ ạt ến mức
năng lượng cao hơn ồng ều hơn và giải ph ng ra các ph n tử photon. Khi công suất kích thích ạt ến ngưỡng phát xạ, các ph n tử electron ở mức năng lượng cao vượt quá các ph n tử electron ở mức năng lượng thấp sẽ dẫn ến s khuếch ại ánh sáng. Do m i trường khuếch ại thường là ồng nhất dẫn ến s phát xạ cao ở một ước s ng duy nhất.
S khuếch ại ánh sáng sẽ ược làm tăng l n ởi hệ thống cộng hưởng trong một hộp c hai gương phản xạ ở hai ầu. Ánh sáng sẽ ược chiếu qua chiếu lại trong khoang cộng hưởng. Gương phản xạ qua lại phần lớn ánh sáng một phần nhỏ ánh sáng khoảng 5% thoát ra ngoài hộp phản xạ tạo thành ầu ra của laser.
Hình 1.12 Cấu tạo m y p t laser [44]
(Ngu n: G Gómez de Vicente, Laser technology applications in functional urology and urogynecology, 2020)
Bố trí các khoang cơ ản như ở tr n giúp năng lượng laser phát ra li n tục. Khoảng thời gian phát xung c vai tr quan trọng trong việc phá vỡ sỏi.
Thời gian phát xung của laser tán sỏi thường từ phần vạn gi y ến phần nghìn gi y và thường c các xung như là s ng si u ngắn (ít hơn 500 ns), s ng ngắn từ 1-10 ms hay s ng dài thường lớn hơn 250 ms [45].
1 3 4 4 Cơ c ế vật lý của laser t n sỏi
Tùy thuộc vào cơ chế tác ộng của laser thì laser c 3 cơ chế tương tác chủ yếu: quang h a, quang nhiệt và quang cơ học ể tác ộng. Tương tác quang h a học ặc trưng ởi các phản ứng h a học kích hoạt, tạo iều kiện s
hấp thụ ánh sáng của mục ti u. Laser tương tác quang h a học kh ng ược sử dụng ể tán sỏi. Các laser tán sỏi thường sử dụng quang cơ học với ước s ng ngắn hoặc quang nhiệt với ước s ng dài.
Đối với tương tác quang cơ học laser tạo ra một lớp plasma ngay tr n ề mặt sỏi và các vùng xung quanh ngay sau khi phát laser. Lớp plasma n i tr n mở rộng theo một hình án cầu ở ề mặt sỏi sau nổ vụn trong v ng vài phần trăm micro gi y. Trong suốt quá trình n i tr n, năng lượng cả ánh sáng chuyển ổi thành năng lượng s ng xung kích theo mọi hướng tới vi n sỏi. Đối với các laser tán sỏi thì áp l c của s ng xung kích ao giờ cũng lớn hơn 100 ar. Trong quá trình tán sỏi ởi tương tác quang cơ thì sỏi ị ph n rã ởi l c cơ học.
Đối với các laser c ước s ng dài thì s ph n rã mảnh sỏi ởi cơ chế quang nhiệt. Trong quá trình tán sỏi một phần nhỏ năng lượng laser ược hấp thụ vào ề mặt vi n sỏi. Nước ị ay hơi cục ộ và tạo thành một k nh ay hơi cục ộ. Kết quả là các ng hơi này sẽ nổ và vỡ ra tạo thành các áp l c khoảng 9 ar. Trong khoảng thời gian phát xung 100ms, nhiệt lượng do laser phát ra sẽ làm vỡ mạng tinh thể của vi n sỏi. Những laser sử dụng tương tác quang nhiệt này là Hol: YAG hay Er: YAG. Những laser tương tác quang nhiệt này c thể phá vỡ mọi thành phần sỏi khác nhau và ph n rã sỏi thành những mảnh sỏi nhỏ.
B n cạnh laser tương tác quang cơ, quang nhiệt hay quang h a, một cách tiếp cận mới hiện nay ể tăng tính hiệu quả trong tán sỏi là ứng dụng hiệu ứng hấp thụ a iểm của laser. Tuy nhi n, kỹ thuật này hiện nay vẫn c n ược ang tiếp tục nghi n cứu [46]. Điểm khác iệt ối với cơ chế quang cơ là trong quá trình tán sỏi, sỏi sẽ ị ion h a và m i trường plasma ược tạo ra ởi s pha trộn giữa các ph n tử electron và nơtron.
1.3.4.5. Laser Hol: YAG tiêu chuẩn v ng cho tán sỏi [47]
