ĐẶT VẤN ĐỀ
Vạt bẹn (Groin flap) là một vạt tổ chức nằm ở vùng bẹn. Vạt có nguồn cấp máu từ động mạch mũ chậu nông và động mạch thượng vị nông là hai mạch máu tiêu biểu cho vùng này.
Vạt bẹn dựa trên hệ thống động tĩnh mạch mũ chậu nông được Mc Gregor và Jackson mô tả năm 1972 [1],[2]. Daniel và Taylor năm 1973 đã thực hiện thành công chuyển một vạt da bẹn tự do che phủ khuyết hổng ở cẳng chân và vạt bẹn đã trở thành một trong những vạt tự do đầu tiên [3]. Đến năm 1975, qua rất nhiều các công trình nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các tác giả Taylor và Harii đều khẳng định quan điểm cho rằng vạt bẹn có 2 động mạch: động mạch mũ chậu nông và động mạch thượng vị nông cấp máu và cần phải lựa chọn động mạch nào lớn hơn để nối mạch vi phẫu [4],[5].
Vạt động mạch thượng vị nông là vạt da vùng bụng dưới có cuống mạch là bó mạch thượng vị nông. Vạt đã được sử dụng từ năm 1862 cùng với các vạt da bụng khác theo kiểu vạt ngẫu nhiên. Đến năm 1976, vạt động mạch thượng vị nông chính thức ra đời với công bố nghiên cứu của tác giả Boeck là loại vạt mẫu trục. Năm 1991, tác giả Grotting người Mỹ đã lần đầu tiên sử dụng vạt động mạch thượng vị nông tự do để tái tạo vú [6]. Nhưng sau đó vạt ít được quan tâm sử dụng do sự lo ngại về tính không hằng định giải phẫu của cuống mạch.
Vùng bẹn là nơi cung cấp chất liệu vạt có nhiều ưu thế do nguồn chất liệu dồi dào và phù hợp với nhiều nơi nhận trên cơ thể, lại gây tổn thương rất ít tại nơi lấy vạt. Vạt có ưu điểm về chất liệu phong phú, nơi cho vạt được giấu kín, vùng lấy vạt được khâu da trực tiếp, kỹ thuật đơn giản và đặc biệt là ưu thế của nó về kết quả thẩm mỹ tại cả nơi nhận vạt và nơi cho vạt với tổn thương nơi lấy vạt ở mức thấp nhất [7].
Theo các y văn trên thế giới và trong nước, động mạch mũ chậu nông và động mạch thượng vị nông đã được mô tả khá kỹ song chủ yếu tập trung vào mô tả nguyên ủy, định hướng, liệt kê nhánh bên, nhánh tận và chi phối. Hơn nữa, vấn
đề mối tương quan giữa hệ mạch mũ chậu nông và thượng vị nông cấp máu cho vạt bẹn vẫn còn nhiều ý kiến trái ngược chưa được giải thích thỏa đáng.
Ở Việt Nam, có rất nhiều tác giả nghiên cứu đặc điểm giải phẫu vạt vùng bẹn: như Nguyễn Huy Phan nghiên cứu vạt da bẹn năm 1979 [8], nghiên cứu của Nguyễn Văn Huy năm 1999 [9], Nguyễn Tài Sơn năm 2005 [10], Trần Thiết Sơn năm 2009 [11], và gần đây nhất là nghiên cứu của Trần Văn Dương về ứng dụng vạt bẹn tự do trong điều trị khuyết hổng mô mềm [12],[13] … Những kết quả nghiên cứu trên đã giải thích về giải phẫu và ứng dụng vạt bẹn trong phẫu thuật tạo hình. Tuy nhiên các nghiên cứu đều chỉ tập trung vào các mạch mũ chậu nông, các khía cạnh liên quan đến các mạch thượng vị nông chưa được làm rõ.
Hiện nay ở Việt Nam chưa thấy có báo cáo nào về vai trò của động mạch thượng vị nông trong việc tăng khả năng cấp máu để mở rộng vạt bẹn cũng như về sự lựa chọn động mạch thượng vị nông làm cuống mạch của vạt bẹn. Trước thực tế trên, chúng tôi nhận thấy việc nghiên cứu và ứng dụng mạch thượng vị nông nhằm mở rộng áp dụng vạt bẹn một cách có hiệu quả để phẫu thuật tạo hình điều trị những khuyết phần mềm là một nhu cầu thực tiễn, mang tính thời sự và có ý nghĩa khoa học. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn và đối chiếu với ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát giải phẫu mạch máu vạt bẹn trên người Việt trưởng thành.
2. Đối chiếu giải phẫu vạt bẹn với ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình.
Chương 1 TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Hệ thống động tĩnh mạch mũ chậu nông
1.1.1.1. Động mạch mũ chậu nông (ĐMMCN) [14],[15],[16]
Nguyên uỷ và các dạng thân chung
Giải phẫu kinh điển mô tả ĐMMCN tách ra từ mặt trước động mạch đùi tại vị trí khoảng 1-3 cm dưới dây chằng bẹn (DCB), nhưng lại không đề cập đến tình trạng xuất phát riêng hay có thân chung với động mạch thượng vị nông (ĐMTVN) như thế nào. Có 1-2 tĩnh mạch (TM) đi kèm với động mạch (ĐM).
Đường đi - Liên quan
- ĐM chạy về phía gai chậu trước trên ở dưới mạc đùi và thường chia thành hai nhánh nông và sâu trong phạm vi 1,5 cm cách nguyên ủy.
Nhánh nông chạy ngay vào mô dưới da và đi song song phía dưới DCB khoảng 2 cm. Nhánh sâu tiếp tục đi dưới mạc đùi theo hướng song song với DCB và dưới DCB 1,5 cm. Nó bắt chéo thần kinh bì đùi ngoài, tách các nhánh vào cơ may rồi xuyên qua mạc đùi ở bờ ngoài cơ may. Từ đây, nó tiếp tục đi ra ngoài trong mô dưới da và tách các nhánh nhỏ đi vào mào chậu. Nhánh sâu to hơn và có mặt ở 100% trường hợp [17]. Nhánh sâu có thể chỉ còn là một nhánh nhỏ sau khi đi qua mạc đùi hoặc có thể hoàn toàn đi dưới mạc đùi.
Kích thước
Y văn kinh điển ghi nhận ĐMMCN có đường kính trung bình khoảng 1-2 mm.
Thông nối
ĐMMCN thông nối với các nhánh của ĐM mũ chậu sâu, ĐM cơ căng mạc đùi, ĐMTVN, ĐM mông trên.
Diện tích cấp máu
ĐMMCN cấp máu cho da và tổ chức dưới da vùng bẹn. Các kích thước vạt da bẹn dựa trên ĐMMCN lớn nhất được lấy trên lâm sàng là 22 x 31cm theo Strauch [18] và 18 x 28 cm theo Webster [19], lớn hơn rất nhiều so với vùng nhuộm màu lớn nhất trên xác tươi (13 x 20 cm) [20].
Theo các công trình nghiên cứu
Thông tin về các đặc điểm giải phẫu của ĐMMCN vẫn còn nhiều khác biệt giữa các thời kỳ. Trước đây, ĐMMCN vẫn được coi là kém hằng định về giải phẫu và thường được cho là nhỏ, nhưng các nghiên cứu trong những năm gần đây lại cho thấy nó có tỷ lệ sự hiện diện cao và kích thước ĐM được cho là đủ lớn cho nối vi phẫu, đủ điều kiện để làm cuống vạt cho vạt bẹn tự do, kể cả vạt tự do mạch xuyên ĐMMCN.
Năm 1979, Nguyễn Huy Thọ đã phẫu tích 25 vạt da bẹn đã ghi nhận ĐMMCN trực tiếp tách riêng ra từ ĐM đùi trong 16 tiêu bản, từ ĐM đùi nông 4 tiêu bản và có thân chung với ĐMTVN 5 tiêu bản. Kích thước trung bình ĐMMCN ở đoạn gốc là 1,35 ± 0,32 mm [8].
Nghiên cứu của Strauch B. và Yu HL [18] mô tả ĐMMCN tách ra từ mặt trước ĐM đùi ở khoảng 3cm dưới DCB, 48% trường hợp ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung; 52% có thân riêng, ĐMMCN có đường kính trung bình 1,4 mm (0,8 – 3,0 mm).
Theo Katai và cộng sự (cs) [21] nghiên cứu trên 50 tiêu bản, ĐMMCN hiện diện trong 50/50 trường hợp, 63,6% ĐMMCN có thể tách ra có thân riêng và 36,4% có thân chung với ĐMTVN. Nếu có thân riêng thì ĐMMCN thường ở xa hơn ĐMTVN 1 - 2 cm tính từ DCB, đường kính ĐMMCN trung bình là 1,6 ± 0,4 mm.
Trong nghiên cứu giải phẫu của Cassio V Penteado [22] trên 61 tiêu bản (43 xác cố định formol) từ 2 bên bẹn (29 bên phải và 32 bên trái) của cả hai giới người trưởng thành (48 nam và 13 nữ), da trắng, da đen, lứa tuổi khác
nhau 30-70 tuổi. Kết quả cho thấy các mẫu đều có sự hiện diện ĐMMCN, tỷ lệ tách trực tiếp từ ĐM đùi là 83,3% số trường hợp. Số còn lại 16,7%, có thể tách từ ĐMMCS (6,6%), từ ĐM mũ đùi ngoài (ĐMMĐN) (6,6%) và từ ĐM đùi sâu (ĐMĐS) (3,3%). ĐMMCN phát sinh từ một thân chung với ĐMTVN chiếm 41,7% điểm xuất phát của ĐMMCN từ ĐM đùi nằm ở mức 1,4 cm dưới DCB, đường đi của ĐMMCN là gần như song song với DCB.
Chuang và cs [23] nghiên cứu trên mẫu 73 vạt bẹn tự do thấy tỷ lệ hiện diện ĐMMCN là 100%, ĐMMCN tách trực tiếp từ ĐM đùi ở khoảng 2 – 3cm phía dưới DCB trong 58% trường hợp, hoặc tách từ thân chung với ĐMTVN trong 32% trường hợp. Đường kính ĐM trung bình 1 mm, chiều dài cuống mạch trung bình 4 – 7 cm.
Dong Hoon Choi và cs [24] vi phẫu tích làm mỏng vạt bẹn che phủ khuyết hổng vùng hàm mặt cho 6 bệnh nhân, thấy tỉ lệ hiện diện của ĐMMCN là 100%, đường kính trung bình 0,7 mm, cuống mạch dài trung bình là 4,6 cm.
Raphael Sinna và cs [25] nghiên cứu với mẫu 20 tiêu bản thấy tỉ lệ ĐMMCN hiện diện 20/20 (100%), đường kính ĐM trung bình 1,9 0,6 mm, khoảng cách từ gốc đến DCB khoảng 3,2 cm; 5 trường hợp gốc cách điểm giữa DCB trong vòng 1cm, trong vòng 2 cm có 7 trường hợp và 18 trường hợp có thân chung với ĐMTVN.
Sol và CS (2013) [26] nghiên cứu trên 68 tiêu bản của 34 xác ướp formol, kết quả cho thấy ĐMMCN tách ra từ ĐM đùi là 69,12%, còn lại 30,88% tách ra từ ĐMMĐN, ĐM mũ chậu sâu, ĐMĐS. ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung là 20,59%. Khi ĐMMCN và ĐMTVN có nguyên ủy riêng biệt từ ĐM đùi, đường kính trung bình của ĐMMCN là 1,42 mm. Trong trường hợp chỉ có ĐMMCN mà không có ĐMTVN, với những trường hợp tách từ ĐM đùi thì đường kính trung bình của ĐMMCN tại nguyên ủy là 1,35 mm (0,9 – 2 mm).
Nguyễn Văn Huy [9] khảo sát trên 56 tiêu bản phẫu tích vùng bẹn thấy ĐMMCN hiện diện ở 56/56 tiêu bản, ĐMTVN hiện diện ở 38/56 tiêu bản (67,8%), một trường hợp có 2 ĐMMCN. Tác giả coi bất cứ nhánh da nào từ ĐM đùi chạy về phía gai chậu trước trên theo hướng song song với DCB là ĐMMCN, những ĐM da chạy lên da bụng và bắt chéo DCB trong phạm vi 3 cm ngoài điểm giữa DCB là ĐMTVN. ĐMMCN tách ra từ ĐM đùi gặp ở 43/56 tiêu bản (76,8%), từ các nhánh của ĐM chậu ngoài và ĐM đùi gặp ở 13/56 tiêu bản.
1.1.1.2. Tĩnh mạch mũ chậu nông (TMMCN)
Hệ thống tĩnh mạch nông vùng bẹn bao gồm hai loại, một loại là TMMCN nằm ở lớp nông hơn so với ĐMMCN, TM này không đi tuỳ hành với ĐM và thường dẫn lưu về TM đùi hoặc TM hiển lớn ở vị trí gần hố bầu dục, loại còn lại là TM tuỳ hành đi kèm với ĐMMCN tương ứng và thường dẫn lưu về TM đùi hoặc đôi khi về hành TM hiển.
Timothy M. và cs [27] ghi nhận TMMCN thường hiện diện dưới dạng là một TM riêng lẻ trong 54,6%, dưới dạng hai TM tùy hành ĐMMCN trong 36,4%. Trường hợp TMMCN là một nhánh độc lập, hướng đi của nó không liên quan với hướng đi của ĐMMCN, TMMCN thường nằm ở phía trong và ở lớp nông hơn so với ĐMMCN, TMMCN đa số dẫn lưu về hành TM hiển nhiều hơn là về TM đùi. Hai TMMCN tùy hành ĐMMCN thường nối với nhiều nhánh TM khác, và đa phần dẫn lưu về hành TM hiển. Đường kính trung bình của TMMCN là 1,6 mm.
Berish và Han-Liang Yu [28] mô tả chi tiết hệ TM vùng bẹn thấy có một TMMCN độc lập và 1 đến 2 TM tuỳ hành đi kèm ĐMMCN. TMMCN ở nông hơn, dẫn lưu cho vùng da và dưới da, đổ vào hành TM hiển cùng với tĩnh mạch thượng vị nông (TMTVN), hoặc có thể đổ vào riêng biệt hoặc có thân chung (50 – 60%). TMMCN có kích thước lớn hơn các TM tuỳ hành và là đường dẫn lưu chính cho vùng da bụng dưới. Các TM tuỳ hành ở lớp sâu hơn cùng với TMMCN và đổ về TM đùi.
Theo nghiên cứu của Strauch B. và Yu H.L năm 2006 [18], kích thước của TMMCN đo được vào khoảng 1 mm. Kích thước của TMMCN sẽ lớn hơn nếu chung thân với các TM khác, nếu có thân chung với TMTVN và đổ vào hành TM hiển thì đường kính trung bình là 2,5 mm (1,2 – 5,0 mm) và nếu đổ vào hành TM hiển với thân riêng thì đường kính TMMCN trung bình là 2,0 mm.
1.1.1.3. Đặc điểm giải phẫu động - tĩnh mạch mũ chậu nông trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
Năm 2011, Fukaya E. và cộng sự [29] khảo sát phim chụp cắt lớp vi tính vùng bẹn bụng trên 17 bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật tạo hình. Tác giả ghi nhận ĐMMCN có trong 31 trường hợp (91,2%), ĐMTVN hiện diện trong 22 trường hợp (64,7%). 8/22 trường hợp (36,4%) ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung và kích thước trung bình của ĐMMCN là 1,4 ± 0,4 mm.
Hình 1.1. Ba vùng khảo sát các động mạch vùng thành bụng trước ở ngang mức dây chằng bẹn và ở ngang mức gai chậu trước trên.
* Nguồn: theo Fukaya E. [29]
Năm 2011, Stocca và cộng sự với nghiên cứu có cỡ mẫu n=174, được chụp cắt lớp vi tính mạch máu có cản quang đã cho thấy ĐMMCN hiện diện 47% trường hợp, cả 2 bên là 19 trường hợp (40%), 1 bên 28 trường hợp (60%) có đường kính lớn hơn 1,5 mm (24%) [30].
Hình 1.2. Phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy ĐMMCN và ĐMMCS.
* Nguồn: theo T.Stocca [30]
Hình 1.3. Sự hiện diện của ĐMMCN, ĐMTVN (vị trí mũi tên hồng).
* Nguồn: theo T. Stocca [30]
Y.He và cs [31] chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy trước phẫu thuật tái tạo vùng hàm mặt bằng vạt mạch xuyên từ ĐMMCN. Nghiên cứu đã cung cấp một số kết quả về ĐMMCN và TMMCN trên phim chụp cắt lớp như sau:
- Tỉ lệ hiện diện của ĐMMCN, TMMCN ở cả hai bên 100%.
- Đường kính trung bình của ĐMTVN khi có hiện diện: 0,8 mm, dài 10,5 cm - Đi kèm ĐMMCN luôn có 1 TM nông dưới da cùng bên.
Hình 1.4. Cấu trúc ba chiều của vùng bẹn trên phim chụp cắt lớp.
Mũi tên đỏ: nhánh nông của ĐMMCN phải. Mũi tên xanh: nhánh sâu của ĐMMCN phải. Mũi tên đen: nhánh nông của ĐMMCN bên trái.
Theo Y.He và cs [31]
Bên cạnh chụp cắt lớp mạch máu, siêu âm cũng là một công cụ hữu dụng để xác định vị trí và kích thước động – tĩnh mạch mũ chậu nông. Tác giả Kensuke Tashiro và cs [32] dùng siêu âm Doppler màu khảo sát 11 vạt ĐMMCN và ghi nhận các kết quả dưới đây:
- TM tuỳ hành đi kèm ĐM nhỏ so với TM nông.
- Có tỉ lệ nghịch nhẹ giữa đường kính TMMCN và đường kính TMTVN ở cùng bên, nhưng không có ý nghĩa thống kê.
- Có tương quan giữa đường kính TMMCN hai bên. Nếu tìm thấy TMMCN có đường kính lớn ở bên nửa thành bụng này thì cũng có nhiều khả năng tìm thấy TMMCN có đường kính lớn ở bên đối diện.
- Nếu ĐM có đường kính lớn ở một bên thành bụng thì TM cùng bên thường cũng lớn. Hai động, tĩnh mạch lớn này không đi kèm với nhau.
Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm màu 2 nhánh nông và sâu của ĐMMCN
* Nguồn Kensuke Tashiro [32]
Tác giả Shufang Jin [33] dùng Doppler màu để xác định mạch xuyên của ĐMMCN sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm da và niêm mạc miệng thấy đường kính trung bình của ĐMMCN là 0,6 mm và TMMCN có kích thước là 1,1 mm. Chiều dài trung bình cuống ĐM là 6,9 cm, và chiều dài của TM là 7,3 cm. Kích thước vạt dao động 30-63 cm2, và độ dày vạt trung bình là 1,4 cm (khoảng 1,3-1,5 cm).
Hình 1.6. Đường đi, kích thước và vận tốc dòng máu ĐMMCN đã được theo dõi bởi màu siêu âm Doppler màu.
Nguồn theo Shufang Jin và cs [33]
1.1.2. Hệ thống động tĩnh mạch thượng vị nông
1.1.2.1 Động mạch thượng vị nông (ĐMTVN) [14], [15], [16]
Nguyên uỷ
Giải phẫu kinh điển mô tả ĐMTVN tách ra từ mặt trước ĐM đùi tại vị trí khoảng 1cm dưới DCB, nhưng lại không đề cập đến nguyên uỷ riêng biệt hay có thân chung với ĐMMCN như thế nào. Có 1đến 2 TM đi kèm với ĐM.
Đường đi - Liên quan
- Sau khi chui qua mạc sàng, vượt lên qua mặt trước DCB, ĐMTVN đi lên giữa hai lớp của mạc nông dưới da tới vùng rốn.
- Liên quan với các dây thần kinh: vùng bẹn bụng chủ yếu liên quan đến thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu bẹn bắt nguồn từ đám rối thắt lưng, đi song song với nhau trong lớp giữa các cơ rộng và song song trên DCB 1cm, xuống vùng bẹn sinh dục. Như vậy các dây thần kinh này nằm sâu hơn lớp của bó mạch thượng vị nông (TVN) và có thể tránh bị tổn thương khi đường rạch lấy cuống mạch và vạt ĐMTVN ở cao hơn trên DCB trên 2cm như đường Pitanguy.
Kích thước
Y văn kinh điển chỉ ghi nhận ĐMTVN có đường kính trung bình khoảng 1- 2 mm.
Phân nhánh
ĐMTVN cho nhánh cấp máu cho đám hạch bạch huyết bẹn nông, nhánh cho mạc nông dưới da và nhánh cho da.
Thông nối
ĐMTVN thông nối với các nhánh của ĐM thượng vị dưới (inferior epigastric) và với ĐMTVN bên đối diện.
Diện tích cấp máu
ĐMTVN cấp máu cho da và tổ chức dưới da vùng hạ vị. Phạm vi cấp máu mỗi bên thường ngang từ gai chậu trước trên (GCTT) đến đường giữa hoặc hiếm khi vượt qua đường giữa sang bờ ngoài cơ thẳng bụng bên đối diện, phía trên lên đến ngang rốn và phía dưới đến gò mu. Diện tích khoảng 140 ± 100cm2 .
Theo các công trình nghiên cứu
Trên thế giới dù cho đã có rất nhiều báo cáo về việc sử dụng vạt ĐMTVN [5],[34],[35],[36] tuy nhiên tất cả các nghiên cứu này đều đề cập đến tính kém hằng định của ĐMTVN. Để giải quyết vấn đề này, nhiều tác giả đã tiến hành khảo sát đặc điểm giải phẫu của ĐMTVN trên xác người, trên lâm sàng và cả trên các phương tiện khảo sát cận lâm sàng và đưa ra những kết quả như sau:
- Theo Strauch B. và Yu HL [28] ĐMTVN tách ra từ mặt trước ĐM đùi ở khoảng 1cm dưới dây chằng bẹn, 48% trường hợp ĐMTVN và ĐMMCN có thân chung; 17% có thân riêng và 35% không có ĐMTVN mà chỉ có ĐMMCN với đường kính trung bình 1,4 mm (0,8 - 3,0 mm), bù trừ hoàn toàn cho sự vắng mặt của ĐMTVN. ĐMTVN có đường kính trung bình khoảng 1,4 mm.
- Theo Fukaya và cs [29] (mẫu n=17), ĐMTVN hiện diện trong 64,7%
trường hợp, 63,6% ĐMTVN có thể tách ra có thân riêng và 36,4% có thân chung với ĐMMCN. Nếu có thân riêng thì ĐMMCN thường ở xa hơn ĐMTVN 1 - 2 cm tính từ DCB, đường kính ĐMTVN trung bình là 1,6 ± 0,4 mm.
- Taylor G.I. [37] nghiên cứu trên 22 mẫu tiêu bản, cho thấy ĐMTVN hiện diện lên đến 65% trường hợp, tỉ lệ ĐMTVN có thân chung với ĐMMCN là 18%, đường kính ĐM trung bình 1,9 mm, cuống mạch dài 5,2 cm.
- Gagnon và cs [6] nghiên cứu trên mẫu 65 xác thấy tỷ lệ hiện diện ĐMTVN là 65%, 35% trường hợp không có hoặc có ĐMTVN giảm sản. ĐMTVN tách trực tiếp từ ĐM đùi ở khoảng 2 – 3 cm phía dưới DCB trong 17% trường hợp, hoặc tách từ thân chung với ĐMMCN trong 48% trường hợp. Đường kính ĐM trung bình 1,6 mm, chiều dài cuống mạch trung bình 4 – 7 cm.
- Allen R. [38] (mẫu n=100) thấy tỉ lệ hiện diện của ĐMTVN là 72%, có thân chung với ĐMMCN 79%, đường kính trung bình 1,9 mm, cuống mạch dài 7 – 11 mm.
- Reardon và cs [39] nghiên cứu trên 22 xác với số tiêu bản bẹn là 40, thấy tỉ lệ ĐMTVN hiện diện 20/22 xác (91%), đường kính ĐM trung bình 1,9 mm, khoảng cách từ nguyên uỷ đến DCB khoảng 5,2 cm; nguyên uỷ cách điểm giữa DCB trong vòng 1cm ở 15 xác, trong vòng 2 cm ở 17 xác. 18 tiêu bản ĐMTVN có thân chung với ĐMMCN hoặc ĐM thẹn.
- Mahdi Fathi và cs [40] khảo sát trên 20 xác tươi cho biết tỉ lệ hiện diện ĐMTVN là 95%, 57,9% ĐMTVN tách ra độc lập từ ĐM đùi, hoặc có thân chung với ĐMMCN (18,4%), thân chung với ĐM thẹn ngoài (5,3%), thân chung với ĐM đùi nông (13,2%). Có 86,8% trường hợp tìm thấy ĐMTVN ở điểm cách điểm giữa DCB trong vòng 1cm. Chiều dài trung bình của ĐMTVN là 3,04 ± 1,73 cm (0,5 – 7,0cm). Đường kính ĐMTVN 1,45 ± 0,35mm (0,7 – 2,1 mm). ĐMTVN là một ĐM cấp máu trực tiếp cho da, có nguyên uỷ từ mặt trong ĐM đùi, nằm ở khoảng 2cm dưới DCB. Diện tích cấp máu của ĐMTVN trung bình là 140 ± 100cm2, diện tích này thường có dạng cong hình elipe, ở khoảng 5cm phía trên mào chậu. Do đó vạt ĐMTVN thường bắt đầu từ gai chậu trước trên đến bờ ngoài cơ thẳng bụng, hoặc từ rốn đến củ mu.
1.1.2.2. Tĩnh mạch thượng vị nông (TMTVN)
- Costa M.A và cs [41] ghi nhận TMTVN nằm nông phía trên cân Scarpa và đi gần như song song ở phía trên cơ thẳng bụng, dẫn lưu máu TM vùng hạ vị. Ở phía trên, TMTVN có đường kính trung bình khoảng 1,8 mm và có các nhánh dẫn lưu máu về TM ngực – thượng vị (thoracoepigastric vein), các nhánh này đi chếch qua hạ sườn để đổ vào TM ngực ngoài, rồi về TM nách. Ở phía dưới, thân chính TMTVN nằm cách gai chậu trước trên khoảng 9 cm, có đường kính trung bình 2 mm, TM đi trên DCB và đổ vào hố bầu dục, nối với hệ TM sâu qua TM hiển hoặc TM đùi.
- Blondeel P.N. và cs [42] thấy rằng TMTVN nằm ngay phía trên cân Scarpa, đường kính trung bình 1,5 – 2,2 mm. Luôn có nhánh nối giữa TMTVN và TM thượng vị dưới, các nhánh này đi theo các động mạch xuyên theo hướng vào trong và xuống dưới. Các nhánh tĩnh mạch xuyên từ TM thượng vị dưới luôn luôn nối với TMTVN bên tương ứng chứ không bao giờ nối với các nhánh xuyên khác của cùng hệ TM thượng vị dưới. 36% trường hợp các nhánh phía trong của TMTVN không vượt quá đường giữa, trong các trường hợp này sự dẫn lưu TM của vạt được thực hiện qua đám rối TM dưới da; đa số (45%) trường hợp các nhánh phía trong của TMTVN nối với bên đối diện bằng một mạng lưới mao mạch nhỏ và ở lớp sâu; chỉ 18% trường hợp TMTVN nối trực tiếp với TM bên đối diện bằng một nhánh lớn băng ngang đường giữa; điều này giải thích được hiện tượng tắc nghẽn dẫn lưu máu TM có thể xảy ra ở phần vạt lấy quá đường giữa tính từ trục mạch chính, và hiện tượng này có thể xảy ra rất khác nhau trên từng bệnh nhân và không thể tiên đoán trước được.
Khi lấy các vạt vùng bụng dưới, cần bảo tồn TMTVN khi TM này có kích thước lớn bất thường, ngay cả khi lấy vạt TRAM.
- Rozen và cộng sự [43] thấy có những động tĩnh mạch nhỏ kết nối hệ mạch nông và hệ mạch sâu. Khi có các TM nhỏ kết nối thì dòng chảy theo hướng đảo ngược là từ hệ TM nông qua các TM tùy hành tới hệ TM sâu.
Trong trường hợp này các TM tùy hành thường có khẩu kính trên 1 mm.
Trường hợp ngược lại thường gặp hơn khi thấy TMTVN lớn hơn 1,5 mm ở ngay mức DCB thì dòng chảy sẽ theo chiều đổ về hệ TMTVN. Sự thông nối TMTVN qua đường giữa thường là 1 nhánh, hiếm khi có 2 – 3 nhánh.
- Reardon C.M. và cộng sự [39] ghi nhận TMTVN thường hiện diện dưới dạng là một TM riêng lẻ trong 54,6%, dưới dạng hai TM tùy hành ĐMTVN trong 36,4% và dưới dạng có cả hai TM là 4,5%, không có TMTVN trong 4,5%. Trường hợp TMTVN là một nhánh độc lập, hướng đi của nó không liên
quan với hướng đi của ĐMTVN, TMTVN thường nằm ở phía ngoài và ở lớp nông hơn so với ĐMTVN, TMTVN đa số dẫn lưu về hành TM hiển nhiều hơn là về TM đùi. Hai TM tùy hành ĐMTVN thường nối với nhiều nhánh TM khác, và đa phần dẫn lưu về hành TM hiển. Đường kính trung bình của TMTVN là 2,1mm, chiều dài mạch trung bình 6,4 cm.
- Berish và Han-Liang Yu [28] mô tả chi tiết hệ TM vùng hạ vị gồm có một TMTVN độc lập và 1 đến 2 TM tuỳ hành đi kèm ĐMTVN. TMTVN ở nông hơn, dẫn lưu cho vùng da và dưới da, đổ vào hành TM hiển cùng với TMTVN, hoặc có thể đổ vào riêng biệt hoặc có thân chung (50 – 60%).
TMTVN có kích thước lớn hơn các TM tuỳ hành và là đường dẫn lưu chính cho vùng da bụng dưới. Các TM tuỳ hành ở lớp sâu hơn cùng với ĐMTVN và đổ về TM đùi. Đường kính của TMTVN khoảng 2,1 mm. Đường kính của TMTVN sẽ lớn hơn nếu đổ vào hành TM hiển, nếu có thân chung với TMMCN thì đường kính trung bình là 2,5 mm (1,2 – 5,0 mm) và nếu đổ vào hành TM hiển với thân riêng thì đường kính trung bình là 2,0 mm.
- Mahdi F. và cs [44] khảo sát trên 20 xác tươi cho kết quả tỉ lệ hiện diện TMTVN là 100%, có thể có một TMTVN duy nhất dẫn lưu máu về hành TM hiển (60%) hoặc có hai TMTVN tùy hành với ĐMTVN dẫn lưu về hành TM hiển (40%) ở vị trí ngay giữa hoặc phía trong điểm giữa DCB, chiều dài của TMTVN là 5,45 ± 2,08 cm (2,2 – 12 cm); đường kính TMTVN là 2,14 ± 2,45 mm (1,6 – 4 mm).
+ Nhận xét: hệ TMTVN tồn tại dưới dạng một TMTVN có kích thước lớn và tương đối hằng định, nằm ở lớp nông hơn và ở phía ngoài so với ĐMTVN, TM này không đi tuỳ hành với ĐM và thường dẫn lưu đơn độc hoặc có thân chung với TMMCN về TM đùi, TM hiển lớn, hành TM hiển ở vị trí gần hố bầu dục. Có một đến hai TM tuỳ hành đi kèm với ĐMTVN, có kích thước nhỏ hơn TMTVN ở lớp nông, thường dẫn lưu về TM đùi hoặc hành TM hiển.
1.1.2.3. Đặc điểm giải phẫu động – tĩnh mạch thượng vị nông trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
Năm 2010, tác giả Rozen W.M. và cộng sự [43] với nghiên cứu có cỡ mẫu n=500 nửa thành bụng trước được chụp cắt lớp vi tính đa dãy có cản quang đã cho thấy ĐMTVN hiện diện 94% trường hợp, có đường kính lớn hơn 1,5 mm (24%). Tác giả đề xuất rằng với phương tiện chụp cắt lớp vi tính đa dãy này các phẫu thuật viên có thể xác định được giải phẫu của ĐMTVN ở trong vùng dự kiến lấy vạt, ngoài ra còn có thể quan sát được các kiểu phân nhánh của các nhánh da từ ĐMTVN để xác định phạm vi cấp máu của ĐM này.
A B
(Chú thích: hình A: vùng cấp máu của ĐMTVN hai bên đều nằm phía trong so với bờ ngoài bao cơ thẳng bụng mỗi bên, ở ngang mức dây chằng bẹn phía bên trái nguyên ủy của ĐMTVN nằm cách TMTVN 5cm còn ở phía bên phải hai điểm này gần như trùng nhau; Hình B: ở bên trái vùng cấp máu của ĐMTVN nằm hoàn toàn phía ngoài bờ ngoài bao cơ thẳng bụng, còn ở bên phải vùng cấp máu của ĐMTVN hơi lấn vào phía trong đường cung một chút)
Hình 1.7. Phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình mạch máu cho thấy ĐMTVN và vùng cấp máu của chúng (hình oval trắng).
* Nguồn: theo Rozen W.M. [43]
Nghiên cứu của tác giả Rozen W.M. [43] đã cung cấp một số kết quả về ĐMTVN và TMTVN trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy như sau:
- Tỉ lệ hiện diện của ĐMTVN là 94% (468/500). 11 trường hợp không có ĐMTVN ở cả hai bên, 10 trường hợp không có ĐMTVN ở một bên
- Tỉ lệ ĐMTVN có đường kính > 1,5 mm: 24% (120/500) - Tỉ lệ hiện diện TMTVN: 100% (500/500)
Cũng trong năm 2010, tác giả Pellergrin A. [45] tiến hành khảo sát trên 37 bệnh nhân bằng phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu có cản quang và ghi nhận một số kết quả sau về ĐMTVN:
- Tỉ lệ hiện diện của ĐMTVN là 22% (8/37), 3 trường hợp có ĐMTVN ở cả hai bên, 3 trường hợp chỉ có ĐMTVN bên trái và 2 trường hợp chỉ có ĐMTVN bên phải. 11 trường hợp còn lại không xác định được ĐMTVN.
- Đường kính trung bình của ĐMTVN là 1,5 mm (1,0 – 2,2 mm) - Chiều dài trung bình của ĐMTVN là 98,7 mm (35 – 200 mm)
Hình 1.8. Sự hiện diện của ĐMTVN bên trái trên cả bốn mặt cắt (vị trí mũi tên vàng).
* Nguồn: theo Pellegrin A. [45]
Rozen W.M. và cộng sự [46] tiếp tục công bố nghiên cứu khảo sát trên 100 bệnh nhân bằng phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình mạch máu.
Ông ghi nhận TMTVN thường có hai nhánh và nhánh trong của TMTVN hiện diện với tỉ lệ khá cao 88%, nhánh này tách riêng biệt (80/200 tiêu bản) mà không nối với nhánh ngoài TMTVN để tạo thành thân chung (98/200 tiêu bản). TMTVN có thể dẫn lưu trực tiếp về TM đùi nông (42%), hoặc về thân
chung với TMMCN (21%), TM hiển lớn (7%), hành TM hiển (23%), TM thượng vị dưới (6%), hoặc về thân chung với TM thẹn ngoài nông (1%).
Bên cạnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu, siêu âm cũng là một công cụ hữu dụng để xác định vị trí và kích thước động – tĩnh mạch TVN. Ayhan S. và cộng sự [47] dùng siêu âm Doppler khảo sát 50 bệnh nhân trước phẫu thuật tạo hình vú và ghi nhận được có sự tương quan mạnh giữa đường kính TMTVN ở hai bên thành bụng. Đây là một phát hiện quan trọng có tính ứng dụng cao trong lâm sàng, nếu TMTVN có đường kính lớn hơn 1,5 mm cần bảo tồn nó để sử dụng cho dẫn lưu vạt; hơn nữa nếu TMTVN bên nửa thành bụng này đủ lớn thì TMTVN bên còn lại cũng sẽ lớn (nếu không bị cắt đứt do phẫu thuật trước đó) và đảm bảo đủ khả năng dẫn lưu cho vạt khi lấy cả hai bên. Khác với sự kém hằng định của ĐMTVN, TMTVN thường hằng định, đường kính lớn đảm bảo đủ khả năng dẫn lưu cho vạt ĐMTVN. Khi sờ và nhìn thấy mạch đập của ĐMTVN thì có nhiều khả năng tìm thấy ĐMTVN có đường kính tối thiểu 1 mm ở ngay đường rạch ngang vùng bụng dưới. Chính vì TMTVN có đường kính lớn nên rất cần thiết cho việc chuyển ghép vạt ĐMTVN an toàn. Do sự thông nối rất ít giữa hệ mạch TVN hai bên, không nên lấy vạt ĐMTVN rộng quá đường giữa và việc tìm thấy TMTVN có kích thước lớn ở mỗi bên thành bụng là cần thiết cho việc sử dụng vạt ĐMTVN hai bên để tái tạo cả hai bên ngực cho bệnh nhân [35],[39],[48].
1.1.3. Mối tương quan giữa các mạch cấp máu cho vạt bẹn 1.1.3.1. Tương quan đường kính giữa ĐMMCN và ĐMTVN
Nhận thấy rằng việc biết trước kiểu cấp máu cho một vạt là yếu tố hàng đầu quyết định sự thành công của chuyển vạt tự do, Taylor và Daniel [5] đã tập trung nghiên cứu giải phẫu của một số vị trí cho vạt tự do trong đó có vùng chậu đùi (iliofemoral region). Qua 100 phẫu tích vùng chậu - đùi, các tác giả đã nhận thấy mối liên quan giữa ĐMMCN và ĐMTVN về nguyên uỷ và phân
bố theo ba dạng: có thân chung ở 48% trường hợp, 35% trường hợp không có ĐMTVN nhưng có một nhánh bù tách ra từ ĐMMCN, 17% trường hợp hai ĐM có nguyên ủy riêng.
A B C
Hình 1.9. Nguyên ủy ĐMMCN và thượng vị nông.
* Nguồn: theo M. Schoofs [49]
Trường hợp ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung thì đường kính trung bình của thân chung này là 1,4 mm (0,8 – 3 mm). Trong trường hợp ĐMMCN và ĐMTVN có nguyên ủy riêng biệt từ ĐM đùi, đường kính trung bình của mỗi mạch là 1,1 mm. Số ĐM có đường kính ngoài dưới 1,0 mm là 2%.
Trong nghiên cứu của Harii và Ohmori với 47 vạt bẹn được chuyển tự do [4], tác giả nhận thấy có 4 dạng tương quan về kích thước giữa ĐMMCN và ĐMTVN.
Theo tác giả, đặc điểm này có ý nghĩa như sau: Với dạng ĐMMCN và ĐMTVN có đường kính tương đương chiếm 29,8% (14/47), tác giả sử dụng cuống mạch là ĐMMCN để nối vì ĐMMCN và ĐMTVN có nhiều nhánh nối với nhau ở trong vạt. Với dạng ĐMMCN có đường kính lớn hơn và dài hơn ĐMTVN chiếm 25,5% (12/47) thì sử dụng ĐMMCN. Với dạng ĐMTVN có đường kính lớn hơn và dài hơn ĐMMCN chiếm 27,7% (13/47) thì sử dụng ĐMTVN và với dạng ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung chiếm 17% (8/47) thì sử dụng thân chung để nối mạch.
1.1.3.2. Dẫn lưu tĩnh mạch cho vạt bẹn
Vạt bẹn dựa vào hệ ĐMMCN và ĐMTVN đã được chứng minh là có ít biến chứng, rất phù hợp trong việc tái tạo vú. Nguồn cấp máu chính của vạt này, như tên gọi viết tắt theo tiếng Anh là SCIA/SIEA [50]. Trong khi các đặc điểm giải phẫu của ĐM đã được mô tả khá nhiều trong y văn và các nghiên cứu trên thế giới, đặc điểm giải phẫu của các TM tương ứng vẫn còn đang bị bỏ ngỏ, chưa có được sự quan tâm nghiên cứu xứng đáng.
Có 2 hệ thống dẫn lưu máu cho vùng bẹn. Hệ thống chính bao gồm TMMCN và TMTVN (chạy trong mô dưới da, ở nông hơn lớp ĐM). Hệ thống dẫn lưu phụ là những TM sâu tuỳ hành các ĐM. Trong 50% tới 60% trường hợp TMMCN và TMTVN hợp thành 1 thân chung có đường kính trung bình 2,5 mm trước khi đổ vào TM hiển. Khi đổ riêng rẽ vào TM hiển các TM này vẫn có đường kính khoảng 2,0 mm. Đường kính trung bình của các TM tuỳ hành vào khoảng 1,1 mm.
(Chú thích: F: tĩnh mạch đùi; SE: tĩnh mạch thượng vị nông; SCI: tĩnh mạch mũ chậu nông; PU: tĩnh mạch cạnh rốn; TE: tĩnh mạch ngực ngoài)
Hình 1.10. Hệ thống tĩnh mạch nông vùng thành bụng trước.
* Nguồn: theo Norman W. [51]
Aydin và cs [52] đã tìm cách lý giải hiện tượng tắc nghẽn hồi lưu TM sau ghép vạt ĐMMCN. Ông thấy rằng khi lấy vạt ĐMMCN, máu TM của vạt
thông thường dẫn lưu bằng các TM tùy hành với các ĐM. Nếu các TM tùy hành này có đường kính quá nhỏ hoặc bị tổn thương trong khi lấy vạt, dẫn lưu máu của vạt phụ thuộc vào TMMCN. Trong khi đó nếu TMMCN cũng nhỏ, sự hồi lưu máu của vạt sau mổ kém, sẽ gây phù nề vạt. Ông đề xuất cách bộc lộ cả hai TMTVN và TMMCN trong khi lấy vạt bẹn dựa trên ĐMMCN và ĐMTVN, sau đó lựa chọn TM nào lớn thì sẽ làm nhiệm vụ dẫn lưu máu khỏi vạt, tiếp theo mới thiết kế vị trí lấy vạt, như vậy sẽ làm tăng dòng máu hồi lưu ra khỏi vạt. Ông cũng thấy rằng khi nối TMTVN với một TM bất kỳ ở nơi nhận vạt dựa trên ĐMMCN hoặc ĐMTVN làm tăng rõ rệt sự hồi lưu máu và tăng sức sống của vạt.
Trong các nghiên cứu gần đây về tái tạo vú sau phẫu thuật, Duarte G đã đề cao vai trò của việc nối thêm một TM hoặc chọn TM nào lớn hơn để dẫn lưu máu cho vạt ghép, điều này sẽ làm tăng khả năng sống, khả năng mở rộng của vạt dựa trên ĐMMCN hoặc ĐMTVN, giảm khả năng hoại tử ngoại vi và xơ cứng mỡ tại vạt một thời gian sau ghép [50].
Năm 2010, Rozen W.M và cộng sự [53] công bố khái niệm nhánh thông nối lớn động tĩnh mạch (Macrovascular ateriovenous shunts – MAS) giữa các nhánh động mạch xuyên và hệ tĩnh mạch nông thành bụng. Khái niệm này khác với các nhánh thông nối mao mạch nơi các vi động mạch nối với vi tĩnh mạch (arteriovenous anastomoses – AVAs) được ghi nhận trước đây, AVAs có đường kính 0.05 – 0.15mm trong khi MAS có đường kính lớn hơn rất nhiều, có thể lên đến 1mm. Rozen cho rằng các nhánh MAS này nguồn bơm máu chính làm đầy các mao mạch và có nhiều ứng dụng lâm sàng to lớn. Chính từ các đặc điểm vòng nối tĩnh mạch AVAs nên việc mở rộng vạt cũng như đảm bảo sự cấp máu cho vùng da đảm bảo sức sống của vạt. Bên cạnh đó sau TMMCN nhỏ khó đảm bảo sự dẫn lưu thì việc mở rộng để lấy được cả TMTVN là điều cần thiết trong phẫu thuật, đảm bảo sự dẫn lưu là việc hết sức
cần thiết. Trong các nghiên cứu của Aydin và Rozen đã khẳng định vai trò của TMTVN trong việc dẫn lưu mạch máu, làm tăng rõ rệt sự hồi lưu máu và tăng sức sống của vạt [53].
Hình 1.11. Nhánh thông nối lớn giữa động tĩnh mạch (MAS) và nhánh vi thông nối mao mạch (AVAs) trên phim chụp CTscan, hình vẽ
và thực tế lâm sàng.
* Nguồn: theo Rozen W.M và cs [53]
1.2. Ứng dụng lâm sàng
1.2.1. Lịch sử ứng dụng vạt SCIA/SIEA
Năm 2007, Aydin và Nasir [54] đưa ra khái niệm vạt SCIA/SIEA (vạt dựa trên ĐMMCN hoặc ĐMTVN hay vạt ĐMMCN/ĐMTVN) thay thế danh từ vạt bẹn cũ, có nghĩa là vạt da kéo dài dọc theo trục của ĐMMCN qua vùng bẹn và chậu. Bởi vì ĐMTVN có xác suất một phần ba là ĐM cấp máu chính cho vạt, do đó trong quá trình bóc tách vạt các tác giả thường xuyên so sánh ĐMMCN và ĐMTVN. Nếu ĐMTVN là mạch lớn và đủ cấp máu cho vạt bẹn dựa trên ĐMMCN và ĐMTVN, vạt sẽ được thiết kế với ĐMTVN ở trung tâm vạt và được chỉ định là cuống mạch nối vi phẫu.
Vạt bẹn dựa trên 2 nguồn mạch ĐMMCN và ĐMTVN có thể có cùng một kiểu thiết kế, chỉ khác nhau về nguồn mạch cấp máu cho vạt, chiều dài vạt dao động từ 10 – 60 cm, chiều rộng vạt trung bình 34 cm (tối đa 55 cm), chiều
dày vạt trung bình là 4 mm (2 – 8 mm). Diện tích vạt ĐMMCN/ĐMTVN có thể lấy tuỳ thuộc vào thể trạng của bệnh nhân và khả năng có thể đóng kín nơi cho vạt ngay thì đầu.
Hình 1.12. Các dạng thiết kế của vạt ĐMMCN/ĐMTVN.
* Nguồn: theoAydin. và cs [54]
Aydin và cộng sự [54] sau khi kết hợp dùng siêu âm Doppler và chụp cắt lớp đa dãy xác định nguồn mạch cấp máu chính cho vạt, đã tiến hành bóc tách và tìm cả hai cuống mạch cấp máu cho vạt bẹn. Đánh giá, lựa chọn ĐM nào lớn hơn, TM nào đủ dài và đủ lớn trong hai nguồn mạch để nối vi phẫu. Từ đó mới thiết kế vạt theo nguồn cấp máu, dẫn lưu máu đã lựa chọn.
Hình 1.13. Xác định nguồn cấp máu và thiết kế vạt ĐMMCN/ĐMTVN
* Nguồn: theoAydin. và cs [54]
Arnez Z.M và cộng sự [55] mô tả phương pháp lấy vạt ĐMTVN của mình như sau: trước mổ ông dùng siêu âm Doppler hoặc siêu âm màu Doppler để xác định vị trí của mạch, vạt được thiết kế theo đường đi của trục mạch; Trong mổ,
ông rạch da theo đường ngang vùng bụng dưới như trong phẫu thuật tạo hình thành bụng (abdominoplasty) nhưng không rạch quá sâu xuống lớp mô dưới da, bó mạch TVN sẽ hiện ra ở vị trí khoảng giữa đường nối từ gai chậu trước trên và củ mu, nằm ngay dưới cân Scarpa, trong mô mỡ dưới da .
Sau khi tìm được bó mạch TVN, dùng kính lúp phẫu thuật hỗ trợ bóc tách dọc theo cuống mạch xuống nguyên uỷ của chúng, nếu ĐMTVN có đường kính ngoài lớn hơn 1,5mm thì bắt đầu rạch các đường rìa còn lại của vạt theo như đã thiết kế lúc đầu, và bóc tách vạt ở phía trên lớp cân cơ thẳng bụng từ phía đối diện với cuống mạch đi vào trong. Trường hợp bó mạch TVN một bên không đủ lớn để làm cuống vạt, cần phẫu tích thêm bó mạch mũ chậu nông (MCN). Khi có yêu cầu làm mỏng vạt, cần thao tác cẩn thận ở vùng quanh DCB, vốn là nơi bó mạch chui ra nông nằm ngay trong lớp mỡ dưới da.
Hình 1.14. Vạt ĐMTVN sau khi bóc tách cùng cuống mạch.
* Nguồn: Theo Arnez Z.M. và cs [55]
Tác giả Kimura và cs [56] mô tả cách bóc tách vạt ĐMMCN như sau: khi đã xác định trục mạch trong vạt, thiết kế đường mổ bóc vạt. Đường rạch sâu đến cân chéo ngoài của thành bụng và cân cơ của chi dưới. Khi đường mổ bắt đầu đến đầu xa trong vùng giữa lớp mỡ dưới da và cân cơ phía dưới DCB và giữa lớp mỡ dưới da và cân cơ chéo ngoài ở trên DCB. Vạt da mỡ rất dễ bóc
tách và bóc rất an toàn. Đường mổ tiếp tục cho đến khi đến bờ ngoài của cơ may, lấy luôn cân cơ may từ bờ ngoài của nó. Phía trên DCB vạt được lấy có cả cân chéo ngoài của thành bụng.
(Chú thích: hình A: thiết kế vạt ĐMMCN/ĐMTVN, hình B: Vạt ĐMMCN/ĐMTVN với 2 cuống mạch đã được bóc tách)
Hình 1.15. Thiết kế vạt ĐMMCN/ĐMTVN và vạt cùng cuống mạch sau bóc tách
* Nguồn: theo Nasir. và cs [57]
1.2.2. Phạm vi ứng dụng lâm sàng
Vạt ĐMMCN/ĐMTVN có thể được sử dụng dưới những dạng đặc biệt sau:
- Vạt cuống đôi (siamese flap): do nguồn cấp máu vùng thành bụng dưới ở hai bên là hoàn toàn độc lập nên có thể sử dụng kết hợp hai loại cuống mạch này ở hai bên giống hoặc khác nhau, như vạt ĐMMCN/ĐMMCN, vạt ĐMMCN/ĐMTVN hay vạt ĐMTVN/ĐMTVN. Cách sử dụng này tận dụng được tối đa nguồn cấp máu cho vạt, đặc biệt có thể sử dụng ở bệnh nhân có sẹo mổ dọc đường giữa trước đó.Vạt cuống đôi kiểu này cũng có thể sử dụng như hai vạt khác nhau khi cắt đôi ngay đường giữa của chúng.
- Vạt ĐMMCN/ĐMTVN có cảm giác: Trong sử dụng vạt ĐMMCN cuống mạch liền để tái tạo khuyết da bàn ngón tay, vạt ĐMMCN có thể được lấy cùng nhánh ra da của thần kinh gian sườn 12 đi qua từ phía sau đến phía
trước vào lãnh thổ da của vạt dùng làm nhánh thần kinh cảm giác và ghép với nơi nhận vạt, cho hiệu quả nhận cảm giác tốt [58].
- Vạt bẹn được làm mỏng: Kimura và cs [56] đã đưa ra chứng cứ của việc làm mỏng vạt ĐMMCN bằng cách lấy bớt mô mỡ dưới da, chỉ để lại 5mm mô mỡ dưới da để bảo vệ đám rối mạch dưới da. Tuy nhiên cần phải giữ lại 3 cm mô xung quanh vùng cuống mạch để đảm bảo nguồn nuôi cho vạt. Tuy nhiên đây là một phương pháp khá nguy hiểm và cần được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm thao tác vi phẫu.
- Vạt bẹn kết hợp với kỹ thuật giãn da: Năm 2006, Atik B [59] và cộng sự lần đầu tiên áp dụng vạt bẹn kết hợp kỹ thuật giãn da. Những vạt kiểu này tỏ ra khá hữu dụng trong việc che phủ những khuyết tổ chức lớn… Để hạn chế ảnh hưởng đến nhánh xuyên và làm tăng khả năng giãn, người ta sử dụng những túi hình thận và cắt làm gián đoạn lớp cân trong khi đặt túi giãn.
- Vạt chùm: Năm 2016, Chao [60] báo cáo trường hợp tạo hình má và niêm mạc miệng nhờ 2 đảo da dựa trên 2 nhánh khác nhau nhưng có chung 1 cuống mạch là ĐMMCN. Cơ sở giải phẫu của vạt là sự phân chia ĐMMCN các nhánh, từ đó lại phân nhánh cho mào chậu và rất nhiều nhánh xuyên ra cơ và da vùng bẹn bụng.
Tạo hình đầu - mặt - cổ
Tác giả Nasir S. và cs [61] nhận xét rằng vạt ĐMMCN và vạt ĐMTVN là hai vạt thích hợp nhất để trám khuyết phần mềm vùng mặt do các đặc điểm sau: do có hai phẫu trường khác nhau nên có thể tiến hành đồng thời hai kíp mổ lấy vạt và chuẩn bị vùng ghép vạt, rút ngắn được thời gian phẫu thuật; có thể lấy vạt có diện tích lớn đủ để che phủ những tổn khuyết lớn, đặc biệt nơi có tính thẩm mỹ cao như đường viền khuôn mặt; có thể cắt bớt mỡ dưới da để đạt độ mỏng cần thiết của vạt; thao tác lấy vạt để lại đường sẹo có tính thẩm mỹ cao và ít biến chứng nơi cho vạt.
Hình 1.16. Tái tạo khuyết vùng mặt cho bệnh nhân bị tai nạn giao thông 5 năm trước bằng vạt ĐMMCN/ĐMTVN.
* Nguồn: Theo Nasir S. và cs [61]
Koshima I. [62] năm 2005 báo cáo 3 trường hợp sử dụng vạt ĐMTVN dưới dạng vạt mỡ (adiposal flap), cuống ngắn để tái tạo khuyết đường viền khuôn mặt. Ông đề xuất rằng vạt ĐMTVN có thể lấy được ở mọi bệnh nhân với cuống vạt là bó mạch TVN hoặc là nhánh nông của ĐMMCN và TMTVN.
Nasir S. và cs [61] đã dùng vạt ĐMTVN/ĐMMCN làm mỏng để tạo hình vùng mép miệng (có cả tổn thương niêm mạc miệng), tay, chân cho 11 bệnh nhân từ 2003 - 2006. Vạt được lấy gồm da và lớp mỡ dưới da để bảo tồn lưới mạch dưới da với kích thước 10 – 60 cm bề dài và 6 – 55 cm bề rộng. Kết quả có 10 vạt thành công, 1 vạt có hoại tử bề mặt đầu xa của vạt nhưng cũng không cần phẫu thuật lại.
Phẫu thuật tái cấu trúc các khuyết tổ chức ở đầu mặt cổ có thể cần thiết phức hợp xương, mô mềm bên ngoài và niêm mạc. Hầu hết các trường hợp, bao gồm dị tật hàm trên, thường yêu cầu sửa chữa bằng các vạt mềm mại. Vạt ĐMMCN/ĐMTVN là sự lựa chọn đầu tiên của Nasir sử dụng tạo hình vùng đầu mặt cổ so với các vạt tự do khác do lợi thế linh hoạt của nó. Tác giả đã sử
dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN để tái tạo vùng đầu mặt cổ cho 16 bệnh nhân. Kết quả vạt sống 100%. Trong đó có 3 ca phải phẫu thuật nối lại cuống mạch, 4 ca phải xử lý làm mỏng vạt.
Các bệnh lý ung thư hay chấn thương vùng sọ mặt thường gây nên những tổn thương phức tạp, thường gặp nhất là da cơ và niêm mạc, tổn thương có thể từ trong khoang miệng thông tới ngoài da. Sau khi mổ cắt bỏ khối ung thư thường phải điều trị tia xạ. Vì vậy yêu cầu tạo hình cho những trường hợp này cần một tổ chức có sức sống tốt và chịu được tia xạ. Murakami [63], Muresan [64] đã dùng vạt da bẹn tự do tạo hình lưỡi sau cắt bỏ khối u lưỡi, hoặc các tổn khuyết do chấn thương vùng sọ mặt.
Hình 1.17. Vạt da bẹn tự do tạo hình lưỡi
* Nguồn: theo Muresan. và cs [64]
Nhìn chung, theo các tác giả, kết quả thu được khá tốt cả về chức năng và thẩm mỹ.
Tạo hình tái tạo vùng chi
Phẫu thuật kết hợp vạt ĐMTVN và ĐMMCN cho vết thương bàn tay. Ca phẫu thuật do Choi J.Y. và Chung K. [65], hệ thống y tế thuộc Đại học Michigan thực hiện trên 1 bệnh nhân bị vết thương xuyên thấu bàn tay, mất rộng phần mềm và mất đoạn xương. Tác giả đã sử dụng 2 vạt với 2 cuống mạch riêng ĐMTVN và ĐMMCN để che phủ cùng lúc cả mu và lòng bàn tay.
Nasir S. [66] sử dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN như sự lựa chọn đầu tiên để tái tạo tổn khuyết vùng chi trên, do vạt ít để lại biến chứng nơi cho vạt hơn các vạt khác (như vạt đùi trước ngoài, vạt DIEP, vạt động mạch mông trên, vạt mạch xuyên từ động mạch ngực lưng); trong trường hợp thất bại, vạt cũng có thể được cắt bỏ hết lớp mỡ dưới da và sử dụng cho vùng khác như ghép da dầy toàn bộ. Các tác giả báo cáo kết quả của 20 vạt ĐMMCN/ĐMTVN tự do tái tạo chi trên trong 3 năm. 19/20 vạt đã thành công (95%): 3 trường hợp phải khâu nối lại cấp cứu trong đó 1 thất bại. Các kết quả chức năng và thẩm mỹ được đánh giá là chấp nhận được bởi tất cả các bệnh nhân.
Hình 1.18. Sử dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN che phủ khuyết phần mềm bàn ngón tay
* Nguồn: Theo Nasir S. và cs [66]
Hình 1.19. Vạt da bẹn tự do che phủ khuyết phần mềm cẳng bàn tay
* Nguồn: Theo Huang Dong. và cs [67]
Tác giả Nasir S. và cs [68] đã thực hiện 27 ca tái tạo tổn khuyết chi dưới bằng vạt ĐMTVN/ĐMMCN với kết quả 26 ca thành công (96%), trong đó có 6 ca phải phẫu thuật nối lại cuống mạch và 3 ca phải xử lý làm mỏng vạt. Theo dõi sau 1 năm thấy kết quả đặc biệt tốt ở trước xương chầy, mắt cá và bàn chân.
Theo 2 tác giả này thì vạt ĐMTVN/ĐMMCN luôn luôn là lựa chọn đầu tiên cho các phẫu thuật tái tạo tổn khuyết vùng đầu-mặt-cổ và tứ chi.
Hình 1.20. Sử dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN che phủ khuyết vùng mặt trước xương chày.
* Nguồn: Theo Nasir S. và cs [68]
Tái tạo những vùng đặc biệt
- Năm 2011, Wanjeri [69] báo cáo trường hợp lâm sàng sử dụng vạt cuống liền dựa trên cuống mạch ĐMMCN/ĐMTVN che phủ khuyết da cân thành bụng dưới sau cắt bỏ tổn thương do K tử cung xâm lấn. Vạt bù đắp được khuyết hổng da, tái tạo cân thành bụng, khôi phục được cả đường viền của thành bụng và không thấy hiện tượng dính phủ tạng vào vạt ghép.
Hình 1.21. Vạt da bẹn cuống mạch liền che phủ khuyết thành bụng
* Nguồn: theo Wanjeri. và cs [69]
Hình 1.22. Vạt da bẹn cuống mạch liền che phủ khuyết da bẹn bìu
* Nguồn: theo Chenicheri. và cs [70]
Hình 1.23. Vạt da bẹn cuống liền che phủ khuyết âm hộ và vùng đáy chậu sau cắt bỏ ung thư
* Nguồn: theo Neville F. và cs [71].
Phẫu thuật tái tạo ngực sau đoạn nhũ
Công trình của Duarte G. và cs [50] tại Breast Center, Đại học Sao Paulo, Brazil thực hiện trong 3 năm với 71 ca lấy vạt ĐMTVN/ĐMMCN. Kết quả có 61 ca chuyển vạt ĐMTVN/ĐMMCN thành công. Trong đó tác giả xác định được 33 ca (55%) nguồn cấp máu chính cho bụng dưới là ĐMMCN và 28 ca có nguồn cấp máu chính là ĐMTVN. Tất cả các vạt đều mở rộng đến đường giữa của thành bụng. Kết luận ĐMMCN hoàn toàn có thể là nguồn mạch thay thế khi lấy vạt ĐMTVN mà ĐMTVN không đạt yêu cầu. ĐM tiếp nhận có thể là mạch xuyên thứ 2 và thứ 3 của động mạch vú trong.
(Chú thích: cuống mạch được nối với động mạch vú trong. Một cuống nối với nhánh sau (dòng máu xuôi – antegrade), một cuống mạch nối với nhánh trước
(dòng máu ngược – retrograde))
Hình 1.24. Thiết kế và phẫu thuật vạt đôi ĐMMCN/ĐMTVN tái tạo vú
* Nguồn: Duarte G. và cs [50]
+ Nhận xét: Vạt ĐMMCN/ĐMTVN là sự lựa chọn cho tái tạo ngực khi yếu tố giải phẫu cuống mạch ĐMMCN/ĐMTVN thích hợp, tổn thương nơi lấy vạt không đáng kể, da vùng hạ vị căng đẹp hơn sau khi lấy vạt giống như là kết quả của phẫu thuật tạo hình thành bụng.
1.2.3. Tình hình ứng dụng vạt bẹn tại Việt Nam
Năm 1993, Nguyễn Huy Phan và các cộng sự đã công bố báo cáo kết quả sử dụng 2 vạt da bẹn tự do trong điều trị các tổn khuyết chi dưới do chấn thương và nhận xét về cuống mạch nuôi vạt cũng như các ưu điểm, nhược điểm của vạt. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra các ưu điểm của vùng da vạt bẹn như: vạt dễ bóc tách, vạt có đầy đủ da – cân – mỡ - xương, phong phú về khối lượng mô, có thể đóng kín ngay thì đầu không để lại di chứng thoát vị thành bụng, sẹo nơi cho vạt không ảnh hưởng đến chức năng cũng như thẩm mỹ.
Nhược điểm của vạt khi sử dụng: vạt cần phải được nối vi phẫu, mạch máu nhỏ và sự không hằng định của nguyên ủy mạch máu do đó cần phải có một ê kíp và phẫu thuật khâu nối mạch máu vi phẫu có kinh nghiệm, hơn nữa khu vực da nhận vạt cần có sự tương đồng về màu sắc, các biến chứng có thể gặp như mọc lông, tắc mạch và hoại tử vạt [7].
Năm 1996, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đức Mậu và Dương Đức Bính báo cáo kết quả sử dụng các vạt da và da - cơ trong chấn thương trong đó vạt da bẹn được sử dụng 4 lần ở dạng vạt có cuống mạch liền.
Các vạt được sử dụng với kết quả sau phẫu thuật đều đạt tỉ lệ hồi phục cao, đảm bảo tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Hơn nữa kết quả nghiên cứu đã cho thấy tính hằng định của mạch mũ chậu nông trong việc cấp máu cho vạt da vùng bẹn [72].
Nghiên cứu của tác giả Vũ Hồng Lân năm 1997 đã đưa ra kết quả sử dụng 22 vạt da bẹn có cuống mạch liền để điều trị các trường hợp mất da và di chứng mất da bàn tay. Trong nghiên cứu này tác giả đã chỉ ra được các phân loại trong tổn thương có thể sử dụng được vạt da bẹn cuống mạch liền như:
Các tổn thương khuyết hổng mô mềm chi trên, các nguyên nhân do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, bỏng, di chứng sẹo co rút, một số bệnh lí... Bên cạnh đó các kết quả thu được cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình ghép vạt như đường kính động tĩnh mạch nhỏ, không hằng định và biến chứng sớm của chuyển vạt như tắc mạch [73].
Năm 2005, Nguyễn Tài Sơn nghiên cứu sử dụng vạt da cân vạt bẹn tự do trong điều trị khuyết hổng vùng hàm mặt. Kết quả nghiên cứu cho thấy vạt bẹn đáp ứng phù hợp che phủ khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt cho các bệnh nhân trong độ tuổi lao động và nhu cầu giao tiếp và yếu tố thẩm mỹ. Kích thước vạt da trong nghiên cứu có chiều rộng trung bình là 6,5cm, chiều dài lớn nhất là 10 cm, và nhỏ nhất là 5cm. Chiều dài trung bình của vạt là 11,3 cm, lớn nhất là 14 cm và nhỏ nhất 7cm. Đường kính mạch đủ lớn, thuận lợi cho việc nối vi phẫu [10].
Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Hùng năm 2010 tại bệnh viện TW Huế về kết quả sử dụng vạt bẹn cuống mạch liền điều trị ba trường hợp mất da dương vật và bìu. Tác giả đã đưa ra kết luận: nắm vững giải phẫu cấp máu của
vạt da trong quá trình phẫu thuật sẽ không làm tổn thương các cuống mạch và lấy được vạt đủ kích thước để có thể che phủ. Việc gia tăng đường kính dương vật thường gây khó chịu cho bệnh nhân trong thời gian đầu, nhưng về sau cảm giác này không còn khi mô mỡ dưới da vạt thu nhỏ lại. Vạt da bẹn là một phương pháp tốt để điều trị che phủ khuyết phần mềm, tuy nhiên tùy từng thương tổn trên từng bệnh nhân mà có những chỉ định cụ thể cho từng loại vạt [74].
Nghiên cứu của Phạm Trần Cảnh Nguyên và cs năm 2010 cũng đã đưa ra kết quả điều trị 2 trường hợp điều trị che phủ mất da cơ quan sinh dục ngoài do tai nạn bằng vạt bẹn vi phẫu. Kết quả nghiên cứu đã khẳng định thương tổn mất da rộng vùng sinh dục sau chấn thương và sau hoại tử thường ít gặp nhưng luôn để lại di chứng nặng nề. Phương pháp tốt để điều trị đó là ghép vạt da.
Vạt da bẹn đáp ứng đủ yêu cầu che phủ tổn khuyết cơ quan sinh dục ngoài cả về mặt hình thái, chức năng và cảm giác [75].
Nghiên cứu của Trần Thiết Sơn và Nguyễn Thị Minh Tâm năm 2011 đã báo cáo kết quả sử dụng vạt da bẹn có cuống mạch liền tạo hình âm đạo. Kết quả cho thấy: Các vạt da cân bẹn (cuống mạch mũ chậu nông) với kích thước 6x14 cm đủ để tạo hình âm đạo. Kết quả điều trị 6 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình, các vạt che phủ đủ toàn bộ âm đạo mới, vạt sống tốt và cho chất lượng sẹo ổn định, không xuất hiện tình trạng hẹp âm đạo sau phẫu thuật [11].
Năm 2012, Trần Văn Dương đã báo cáo đánh giá kết quả điều trị 40 trường hợp khuyết hổng mô mềm vùng cẳng bàn chân bằng vạt da bẹn vi phẫu tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước lấy vạt có thể lấy nhỏ nhất: 15 x 4 cm, lớn nhất: 30 x 15 cm, trung bình: 20 x 12 cm. Kết quả điều trị 40 trường hợp khuyết hổng mô mềm ở vùng cẳng – bàn chân bằng vạt da bẹn cho kết quả: tốt 87,5%, khá 2,5% và xấu 7,5% [12].
Năm 2016, trong luận án của Trần Văn Dương đã chỉ ra được ưu điểm của vạt bẹn đó là: vạt có kích thước lớn, có thể làm mỏng vạt, có thể lấy vạt hình chùm, sẹo nơi cho vạt ở vị trí ít bộc lộ, chiều dài cuống vạt ở mức trung bình. Nhưng nhược điểm là đường kính ĐM và TM nhỏ (khoảng 1mm), đây là những yếu tố không thuận lợi khi chuyển vạt bẹn tự do. Tác giả đã tiến hành lấy vạt bẹn có kích thước nhỏ nhất là 4 x 2 cm, lớn nhất là 27 x 17 cm, kích thước trung bình là 18,2 x 9,2 cm. Kích thước vạt da lấy trong nghiên cứu có kích thước đa dạng và khá lớn đảm bảo che phủ cho tổn thương rộng và cũng đảm bảo độ an toàn trong chuyển vạt tự do. Kết quả chuyển vạt da bẹn tự do trong nghiên cứu cũng cho thấy vạt có tỷ lệ sống rất cao lên đến 90,2% (46/51 vạt), tỷ lệ vạt bị hoại tử một phần chiếm 4% (2/51 vạt), hoại tử toàn bộ là 5,8% (3/51 vạt) [13].
Qua việc điểm lại tình hình nghiên cứu vạt bẹn ở Việt Nam, chúng tôi thấy các vạt bẹn được dùng trên lâm sàng của Nguyễn Huy Phan, Vũ Hồng Lân, Nguyễn Tài Sơn, Trần Văn Dương … đều là vạt bẹn Mc Gregor dựa đơn thuần trên ĐMMCN. Việc sử dụng các mạch TVN làm cuống mạch bổ sung hoặc thay thế để có thể mở rộng vạt bẹn chưa được tác giả nào đề cập. Vì vậy việc nghiên cứu giải phẫu cấp máu vạt bẹn của các ĐMMCN, ĐMTVN và mối tương quan của chúng là vấn đề cấp thiết để cung cấp cho các phẫu thuật viên của Việt Nam những số liệu cần thiết, giới thiệu một vạt bẹn mở rộng về phía trong dựa trên cả hai hệ mạch mũ chậu nông và thượng vị nông, hoặc sự thay thế của ĐMTVN cho ĐMMCN khi ĐM này có đường kính quá nhỏ hoặc không xuất hiện.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
2.1.1.1. Nghiên cứu trên xác: Phẫu tích 60 tiêu bản vùng bẹn 2 bên của 30 xác ngâm Formol tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh. Mỗi tiêu bản được tính là một bẹn. Thời gian nghiên cứu từ 1/2012 – 12/2016.
* Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chúng tôi chỉ nhận vào mẫu nghiên cứu các xác thoả mãn tiêu chuẩn sau:
Xác người Việt trên 18 tuổi.
Ngâm trong dung dịch Formol 10%.
Vùng bẹn bụng còn nguyên vẹn.
* Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại khỏi mẫu nghiên cứu bất kỳ xác nào có bất thường do bẩm sinh hoặc bệnh lý (u bướu, u mạch máu,...) hoặc phẫu thuật bẹn bụng (nối mạch, ghép mạch, tạo shunt,...) làm thay đổi hoặc biến dạng cấu trúc giải phẫu của hệ mạch máu từ ĐM đùi, ĐMMCN, ĐMTVN.
2.1.1.2. Nghiên cứu trên phim chụp cắt lớp đa dãy
Nghiên cứu phim của 30 bệnh nhân được chụp cắt lớp 128 dãy vùng bẹn bụng có dựng hình mạch máu tại Trung tâm y khoa MEDIC – Thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian nghiên cứu từ 1/2014 – 12/2016.
Tất cả bệnh nhân không có vết tích bệnh lý hoặc thương tích tại vùng nghiên cứu.
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng:
Từ tháng 9/2007 đến 12/2013, tại khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện đa khoa Xanh-pôn Hà Nội, chúng tôi đã phẫu thuật cho 23 bệnh nhân (BN) có tổn khuyết phần mềm vùng cổ tay, bàn tay có sử dụng chất liệu tạo hình là vạt bẹn có cuống mạch liền dựa vào ĐMMCN và ĐMTVN.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Vị trí khuyết hổng phần mềm: Các BN bị khuyết hổng phần mềm ở cổ tay, bàn tay sau chấn thương, vết thương cổ tay, bàn tay, ngón tay.
Đặc điểm nơi khuyết hổng phần mềm:
- Không nhiễm khuẩn.
- Có lộ gân cơ hoặc lộ xương, hoặc có tổn thương gân xương kèm theo.
Vị trí lấy vạt: Tình trạng da ở vùng bẹn bình thường không bị thương tổn, không có sẹo cũ.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
Bị các bệnh cấp hoặc mạn tính, không có khả năng trải qua cuộc phẫu thuật.
Bị bệnh tiểu đường và các bệnh về thành mạch.
Có tổn thương vùng định lấy vạt hoặc tổn thương trên đường đi của ĐM cấp máu cho vạt.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu giải phẫu: mô tả cắt ngang trên xác phẫu tích, trên phim chụp cắt lớp đa dãy.
Nghiên cứu lâm sàng: can thiệp lâm sàng không đối chứng.
2.2.1. Các phương tiện nghiên cứu 2.2.1.1. Nghiên cứu về giải phẫu:
Trên xác
- Máy ảnh Nikon D90.
- Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao, kéo phẫu tích, kìm Kelly, kìm Allis, nhíp có mấu và không mấu, banh Farabeuf, sonde lòng máng.
- Bộ dụng cụ đánh dấu gồm có: dung dịch xanh methylene, giấy đen, bông gòn, thẻ bài, kim tiêm các cỡ...
- Bộ dụng cụ đo đạc gồm có:
+ Thước dây, Êke đo góc, chỉ lanh, bút màu.
+ Thước cặp VERNIER CALIPER, hiệu INSIZE, dài 150mm, sai số 0,05mm.
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu tích.
Hình 2.2. Bộ dụng cụ đánh dấu.
Hình 2.3. Bộ dụng cụ đo.
Trên phim chụp cắt lớp đa dãy
- Máy chụp cắt lớp 64-128 dãy của hãng TOSHIBA sản xuất với các đặc điểm tính năng kỹ thuật:
+ Thời gian cho một vòng quay của bóng 0,5 s/vòng.
+ Bóng có 1 khe phát tia và phía đối diện có 128 đầu thu nhận.
+ Có thể tái tạo hình ảnh với bề dày lớp cắt từ 0,06 mm tùy từng mục tiêu quan sát.
- Các hình ảnh được tái tạo với ma trận 1024 x 1024 thời gian thực khi chụp xoắn, bao gồm cả Real – time MPR cho hình ảnh phân giải cao.
- Có đầy đủ các phần mềm ứng dụng như chụp độ phân giải cao, phần mềm chụp mạch (CTA), chụp động (Dynamic Multiscan), tái tạo mỏng các lớp cắt, tái tạo ảnh đa hướng (MRP), phần mềm quan sát mạch máu (MIP), phần mềm loại bỏ xương (Automated Bone Removal), dựng ảnh 3D (VRT- Volume Rendering Technique), tính thể tích…
- Bơm tiêm điện kết hợp với phần mềm chụp tự động khi nồng độ thuốc cản quang đạt đỉnh.
- Trạm xử lý hình ảnh (workstation) có đầy đủ các phần mềm xử lý hình ảnh khác.
