Mấy vấn đề cần quan tâm hiện nay của hệ thống chăm sóc sức khỏe
Trịnh Hòa Bình Nguyễn Đức Chính
1. Hiện trạng và nhu cầu của vấn đề chăm sóc sức khỏe
Từ trước đến nay, có nhiều báo cáo xã hội nói chung và y tế nói riêng phản ánh về tình hình sức khỏe của cư dân. Nhìn chung, các báo cáo đều cho rằng tình hình sức khỏe của cư dân Việt Nam đã được cải thiện rất nhiều so với vài thập kỷ trước đây.
Nhưng dường như, đó chỉ là nhận xét cảm tính hơn là khoa học. Có lẽ, đa số người nghe, người đọc đã không chú ý đến những con số thống kê về tình hình chiều cao, cân nặng của thanh niên Việt Nam trong những thập kỷ qua. Điều đó cũng giống như
nhận xét hình như bây giờ ít nguời ốm đau, hay là hệ thống y tế của chúng ta đã phát triển rộng khắp từ thành thị đến nông thôn v.v... Dù vẫn biết rằng việc đánh giá tình hình sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân cư thông qua các con số thống kê về tỷ lệ số người khám-chữa bệnh chỉ là tương đối, rất khó có thể phản ánh đúng hiện trạng vấn đề. Nhưng dù sao trong khi chưa thể có điều kiện có được những chỉ báo chính xác thì những con số này chí ít cũng có thể là những gợi ý hữu ích.
Nhận xét đầu tiên của chúng tôi là tỷ lệ ốm đau khá cao và có chiều hướng tăng lên ở tất cả các nhóm phân theo thu nhập trong những năm gần đây. Chẳng hạn, khảo sát với 5 nhóm (mỗi nhóm gồm 20% các hộ cùng loại), tỷ lệ các cá nhân thông báo bị ốm đau 1 lần trong thời gian theo dõi 4 tuần đều tăng lên. Nhóm nghèo nhất tăng từ 26.2% - 41.7%. Nhóm giầu nhất tăng từ 28.9% - 38.1% và trung bình ở tất cả các nhóm tăng từ 27.6% -40.9% (Nguồn: VLSS 1993; VLSS 1998).
Rõ ràng vấn đề sức khỏe không thuần túy chịu ảnh hưởng của một vài yếu tố vật chất hay xã hội thông thường như người ta thường nghĩ. Nguyên nhân chính dẫn
đến ốm đau và tử vong có thể lý giải phần nào thực chất của vấn đề. Nếu như vào năm 1976, các bệnh truyền nhiễm chiếm tới 50-56% các trường hợp mắc bệnh và tử vong, thì đến 1997 tỷ lệ này là 27%. Nhưng, mặt khác tỷ lệ ốm đau do chấn thương, tai nạn, ngộ độc đã tăng từ 2% năm 1976 lên 22% năm 1997. Như vậy, trên bức tranh chung về tình hình sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân cư hiện nay, đã nhận thấy sự biến chuyển hai chiều: trong khi các loại bệnh “truyền thống”
có xu hướng giảm dần thì các bệnh đặc trưng của xã hội hiện đại lại tăng lên nhanh.
Dễ nhận thấy bức tranh được phác họa qua sự nhận biết của dân cư về tình hình bệnh tật tại địa phương không mấy tốt đẹp. Trong điều kiện như vậy, dân cư
“tự cảm” thấy tình hình sức khỏe của mình như sau: 19,9% cho rằng tình trạng sức
khỏe của gia đình họ khá hơn, 61,5% cho là không có sự thay đổi và đặc biệt có tới 17, 9% cho là kém hơn.
Theo thống kê của Bộ Y tế, chỉ tính riêng với các cơ sở y tế nhà nước thì số lần sử dụng dịch vụ y tế đã tăng nhanh vào giai đoạn 1976-1984 (từ 0,7 đến 2,3 lần/đầu người/năm và giảm thấp nhất (1 lần) vào năm 1990, sau đó tăng đều đặn và đạt 1,7 lần vào năm 1998. Theo ước tính của Bộ Y tế thì bình quân số lần sử dụng dịch vụ y tế/đầu người/năm ở Việt Nam hiện nay là 1,7 và tỷ lệ được điều trị nội trú là 68/1.000 người/năm. Mức độ sử dụng dịch vụ y tế 1,7 lần/đầu người/năm được coi là khá tốt, thấp hơn một chút so với Trung Quốc, Singapore, nhưng cao hơn rõ rệt so với ấn Độ, Pakistan, Malaysia, Cambodia. (Ngân hàng thế giới, 1999).
Một số yếu tố ảnh hưởng việc sử dụng dịch vụ y tế
Chất lượng dịch vụ y tế là căn cứ lựa chọn trước hết của người bệnh. Chất lượng dịch vụ càng cao thì mức độ sử dụng dịch vụ càng cao. Tuy nhiên, sự lựa chọn này lại bị ràng buộc chặt chẽ vào khả năng chi trả. Cho nên ở nước ta những năm gần đây mức độ chất lượng của dịch vụ y tế không phải chỉ do yêu cầu chữa trị bệnh quy định, mà cũng phân hóa theo túi tiền của bệnh nhân. Khả năng chi trả thấp thì
hưởng dịch vụ chất lượng thấp, nhưng như thế không có nghĩa là rẻ hơn, mà trái lại, có thể là đắt hơn. Xét từ góc độ xã hội thị trường thì điều này không có gì bất hợp lý, nhưng đây lại là sự bất công bằng nếu xét từ góc độ công bằng xã hội.
Mức sống cũng là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến việc sử dụng dịch vụ y tế. Theo các kết quả điều tra về mức sống người Việt Nam năm 1993 và 1998 với mẫu đại diện toàn quốc (Tổng cục Thống kê) có thể thấy mức độ sử dụng dịch vu y tế đã tăng lên 29% từ 1993 đến 1998. Các kết quả khảo sát này cũng cho thấy với nhóm có mức chi tiêu thấp (dưới 750.000 đ/năm) không có sự thay đổi đáng kể, trong khi với các nhóm có mức chi tiêu trung bình và cao thì mức độ sử dụng dịch vụ y tế tăng cao.
Các tương quan của yếu tố thu nhập với tình hình sức khỏe và chăm sóc sức khỏe của dân cư cho thấy sự chi phối khá rõ nét của các điều kiện kinh tế. Trong khi các ý kiến đánh giá tình trạng sức khỏe rất tốt và tốt ở nhóm thu nhập cao là trên 50%, thì tỷ lệ này ở nhóm thu nhập thấp chỉ là trên 15%.
Sự chênh lệnh lớn trong sử dụng dịch vụ y tế giữa các khu vực nông thôn và thành thị ở nước ta đang là vấn đề gay cấn. Như là một hiện tượng, một quá trình xã
hội, sự hình thành và phát triển hệ nhu cầu dịch vụ y tế đương nhiên chịu tác động chi phối của rất nhiều yếu tố, điều kiện xã hội chung cũng như các điều kiện đời sống xã
hội cộng đồng cục bộ. Để minh họa, xin xem xét yếu tố cộng đồng xã hội ở hai khu vực phân hóa rõ rệt- thành thị và nông thôn. Kết quả điều tra của Dự án Sức khỏe gia
đình, ủy ban Dân số và Kế hoạch hóa gia đình năm 1999 cho thấy trong khi thu nhập và các điều kiện đời sống vật chất của dân cư nông thôn nói chung còn thấp hơn nhiều so với dân cư thành thị, thì mức chi phí cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe ở nông thôn lại cao hơn rõ rệt - cả tổng chi phí cũng như chi phí bình quân đầu người. Chẳng hạn, tổng chi phí cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe gia đình trong năm qua ở thành thị là trên 800.000 đồng, thì ở nông thôn là trên 1.238.000 đồng; với chi phí bình quân đầu người
thì các con số tương ứng là 183.000 đồng và 238.000 đồng. Vì vậy, có tới 57,1% ý kiến của dân cư nông thôn cho rằng mức chi phí cho nhu cầu sức khỏe là nhiều so với thu nhập của họ, trong khi với dân cư thành thị thì con số này chỉ là 37,7%.
Sự khuyến khích của chính sách xã hội.
Như chúng ta đã thấy trong thời kỳ quá độ từ chế độ bao cấp sang kinh tế thị trường, lĩnh vực dịch vụ y tế đã có những biến động phức tạp. Hệ thống dịch vụ y tế bao cấp đã ngày càng bất lực và xuống cấp trước nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân cư ngày càng tăng. Trong tình hình ấy, như là kết quả điều tiết tự nhiên của quy luật cung-cầu, y tế tư nhân dưới nhiều hình thức đã xuất hiện tự phát. Dân cư vừa là người được hưởng lợi do được thỏa mãn một phần nhu cầu chăm sóc sức khỏe , vừa là nạn nhân của những nhu cầu đó không chỉ vì tính chủ động và khả năng lựa chọn của dân cư được mở rộng, mà còn vì sự đảm bảo tính hợp pháp và bình đẳng về lợi ích trong các quan hệ cung-cầu liên quan.
Đánh giá chung hệ nhu cầu dịch vụ y tế.
Các kết quả được phân tích ở trên có thể mới chỉ bao quát những khía cạnh chủ yếu, nhưng theo chúng tôi đã đủ cho một bức phác họa với những nét chính về hiện trạng hệ nhu cầu dịch vụ y tế như sau.
Thứ nhất, các điều kiện cạnh tranh phát triển trong điều kiện Đổi mới đã tác
động nâng cao nhận thức, tính chủ động và dân trí trong các hành vi ứng xử của dân cư đối với việc chăm sóc sức khỏe . Đây là nền tảng căn bản của sự hình thành và phát triển hệ nhu cầu này trong các cộng đồng dân cư khác nhau.
Thứ hai, trong việc chăm sóc sức khỏe nói chung, trên thực tế đã hình thành hệ nhu cầu lớn và đa dạng cả về thể loại cũng như mức độ yêu cầu chất lượng dịch vụ khác nhau ở các cộng đồng dân cư từ thành thị đến nông thôn. Điều này là kết quả
tất yếu của sự phân hóa xã hội trong điều kiện phát triển kinh tế thị trường.
Thứ ba, sự phát triển của hệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong điều kiện hiện nay đã bắt đầu phá vỡ khuôn khổ hạn hẹp của hệ thống cung cấp các dịch vụ này theo kiểu bao cấp từ phía nhà nước và mở đường cho sự phát triển hệ cung cấp dịch vụ y tế tư nhân. Mặc dù còn nhiều hạn chế nhưng hệ thống dịch vụ y tế tư nhân đã
được chấp nhận với một tỷ phần đáng kể so với y tế nhà nước tại tuyến cơ sở và đóng vai trò xã hội tích cực.
Thứ tư, mặc dù dân cư đã sử dụng một khối lượng lớn các dịch vụ y tế tư
nhân, nhưng chủ yếu là các dịch vụ khám-chữa thông thường. Nhu cầu dịch vụ chất lượng cao đã xuất hiện như là kết quả tất yếu của sự phân hóa, tuy chưa phải là phổ biến đối với đa số dân cư.
Thứ năm, trong khi lực lượng y tế nhà nước ở khu vực nông thôn nói chung còn nhiều hạn chế thì lực lượng y tế tư nhân có vai trò rất quan trọng trong việc thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân cư.
Thứ sáu, như đã thấy, các yếu tố kinh tế cũng như các điều kiện cộng đồng xã
hội đã và đang có tác động chi phối nhất định đến nhận thức cũng như định hướng hành vi ứng xử trong việc lựa chọn và thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, các tác động chi phối này không làm thay đổi về căn bản bức tranh chung
đang định hình: chăm sóc sức khỏe nói chung tuy chưa cao về yêu cầu chất lượng, nhưng là nhu cầu lớn về khối lượng của các tầng lớp dân cư.
2. Về hệ thống cung cấp dịch vụ y tế
Trong quá trình thực hiện Đổi mới, cũng như các ngành khác, hệ thống cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho dân cư đã phát triển và đa dạng hóa rất nhanh. Một cách chung nhất, có thể thấy hệ thống này hiện nay bao gồm hai loại cơ
sở dịch vụ y tế: các cơ sở nhà nước (công) và các cơ sở tư nhân (tập thể và tư nhân).
Y tế công.
Theo thông kê của Bộ Y tế, năm 1997 cả nước đã có 10.929 trạm y tế xã (bao gồm 9.806 trạm thuộc Bộ Y tế, 1.123 trạm thuộc các bộ, các ngành khác). Nếu tính tỷ lệ phục vụ theo đầu dân thì vào năm 1997 là 7019 người/trạm y tế, tức là sút kém so với năm 1980 (5.394 người/trạm y tế xã). Điều này cũng dễ hiểu vì dân số tăng lên nhanh, trong khi số lượng trạm y tế thì ít thay đổi trong vòng 15 năm qua.
Như là tất yếu của quan hệ nhân quả, sự giảm sút về cơ sở vật chất và năng lực dẫn đến chất lượng dịch vụ thấp, không được khách hàng (bệnh nhân) lựa chọn sử dụng, thua thiệt trong cạnh tranh, do đó không có khả năng tài chính để cải thiện năng lực phục vụ, xuống cấp lại càng xuống cấp. Đây là cái vòng luẩn quẩn đang cần sự phá vỡ của y tế cơ sở.
Theo đánh giá của Bộ Y tế thì hiện nay so với các nước trong khu vực, Việt Nam đứng ở mức cao tính theo số giường bệnh trên đầu người khoảng 1380 người/1 giường bệnh. Cuộc điều tra bệnh viện năm 1996 của Bộ Y tế với 656 cơ sở bệnh viện
đã cho thấy mức độ sử dụng các cơ sở bệnh viên có tỷ lệ thay đổi từ 88% ở tuyến huyện và 103% ở các cơ sở chuyên khoa tuyến tỉnh. Qua các phương tiện thông tin
đại chúng có thể thấy tình trạng “quá tải” ở các bệnh viện tuyến trên còn gay gắt hơn. Như vậy, có thể thấy mức độ sử dụng các cơ sở bệnh viện nói chung cao hơn rất nhiều so với y tế xã.
Các tổ chức NGO.
Hiện nay nước ta có khoảng 100 tổ chức NGO họat động trong lĩnh vực y tế, họ cung cấp trên 7 triệu USD cho các họat động này. Tuy nhiên, trên thực tế, còn có rất nhiều khoản tài chính được hỗ trợ cho các họat động y tế thông qua các tổ chức khác, cho nên ước tính con số này có thể lên đến 25 triệu USD và chiếm khoảng 25%
nguồn vốn ODA dành cho lĩnh vực y tế. Vai trò hỗ trợ của các NGO thể hiện tích cực rõ rệt trong các dự án phát triển y tế, chẳng hạn như kiểm soát bệnh truyền nhiễm, sức khỏe sinh sản, chăm sóc bà mẹ-trẻ em, y học cổ truyền, phục hồi chức năng, nước sạch-vệ sinh môi trường, hỗ trợ phương tiện và đào tạo cán bộ... (Ban quản lý các Dự
án, Bộ Y tế, 1998).
Y tế tư nhân.
Việc ban hành Pháp lệnh về hành nghề y, dược tư nhân và những văn bản pháp quy liên quan đã thể hiện sự khuyến khích của chính sách quốc gia đối với lĩnh vực sản xuất xã hội này. Sự phát triển nhanh chóng hệ thống các cơ sở y tế tư nhân những năm sau đó đã như là kết quả tất yếu. Theo thống kê của Bộ Y tế, đến hết năm 1996 trên toàn quốc đã có 13.270 cơ sở dịch vụ y tế tư nhân được cấp giấy phép hành nghề. Theo thống kê của Vụ điều trị Bộ Y tế năm 1997 con số này đã là 17.700 cơ sở.
Với số lượng lớn như vậy, nhưng sự phân bố chủ yếu (70%) là ở khu vực thành thị, còn lại là ở khu vực nông thôn, nơi chiếm 80% dân số, nghĩa là tính theo tỷ lệ trên đầu người thì ở thành thị cao hơn 9 lần so với ở nông thôn. Điều này làm tăng thêm sự bất bình đẳng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của dân cư.
3. Đánh giá quan hệ cung cầu
Các phân tích trên đây cho thấy nhu cầu của các cộng đồng dân cư về dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói chung không chỉ là rất lớn và rất đa dạng, mà còn có sự phân hóa phức tạp dưới tác động chi phối của nhiều điều kiện và hoàn cảnh cụ thể. Tuy nhiên, trên mặt bằng phát triển chung thì một khối lượng lớn các nhu cầu dịch vụ y tế vẫn chủ yếu là các dịch vụ khám-chữa thông thường; các yêu cầu dịch vụ chất lượng cao đã ngày càng tăng, nhưng chưa phải là phổ biến. Trong khi các nhu cầu khám- chữa thông thường được thỏa mãn một phần đáng kể ở các cơ sở dịch vụ y tế tư, thì các yêu cầu chất lượng cao, chữa trị phức tạp vẫn chủ yếu được thỏa mãn ở các cơ sở y tế hiện đại của nhà nước. Nguyên nhân chủ yếu ở đây có thể là từ cả hai phía: thứ nhất, mức sống thấp, thu nhập thấp của đa số dân cư chưa khuyến khích sử dụng dịch vụ chất lượng cao; và thứ hai, sự yếu kém về cơ sở vật chất và trang thiết bị của bản thân các có sở y tế tư nhân, đặc biệt là ở khu vực nông thôn, cũng chưa cho phép thực hiện các dịch vụ chất lượng cao. Nói cách khác, nhu cầu dịch vụ y tế chất lượng cao không những chưa được kích thích vì lợi ích sức khỏe của dân cư, mà còn đang bị kìm hãm bởi chính sự yếu kém của các cơ sở y tế tư nhân. Điều này cũng góp phân giải thích tình trạng ngày càng quá tải ở các cơ sở bệnh viện công tuyến trên.
Xét một cách chung nhất mối tương quan giữa khả năng cung cấp và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân cư có thể nhận xét như sau:
Sự phát triển hệ cung cấp dịch vụ y tế tư đã đáp ứng một tỷ lệ khá cao (30-50
%) nhu cầu khám chữa bệnh của dân cư nói chung. Y tế tư nhân đã tạo ra các điều kiện thuận tiện nhất cho việc thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Về giá cả dịch vụ, mặc dù hiện còn khoảng một nửa những người sử dụng dịch vụ y tế tư cho là cao so với thu nhập của họ, nhưng với những ưu thế riêng, như đã nói, cũng vẫn được dân cư
chấp nhận. Sự phát triển các cơ sở y tế tư nhân như là lực lượng cạnh tranh đã góp phần cải thiện việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không chỉ ở khu vực tư nhân, mà cả ở các cơ sở y tế nhà nước.
Như đã nói, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân cư ngày càng tăng lên, nhưng theo thống kê của Bộ Y tế năm 1997 thì lực lượng y tế công ở cơ sở lại được sử dụng
rất thấp. Sự đáp ứng thấp trước nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao và đa dạng của dân cư đã phá vỡ hệ thống phân tuyến của các cơ sở bệnh viện. Trong khi ở cấp cơ sở chỉ sử dụng một phần năng lực hiện có (dù rằng năng lực này còn thấp) thì
ở các cấp trên, đặc biệt là các bệnh viện chuyên khoa và trung ương, lại quá tải nghiêm trọng, gây ra những hậu quả không đáng có. Cái điều “nghịch lý có lý” ở đây chính là năng lực ít thì lại càng thừa.
Vậy là, cho dù hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã phát triển mạnh trong những năm Đổi mới, bao gồm một hệ thống cơ sở dịch vụ y tế công được cải thiện rõ rệt về năng lực phục vụ, một lực lượng lớn và đa dạng các cơ sở dịch vụ y tế tư, nhưng khả năng đáp ứng thì vẫn chưa tương xứng với nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng lên về số lượng và chất lượng của các tầng lớp dân cư khác nhau.
4. Kinh tế thị trường là nguyên do của những vấn đề trên
Trong điều kiện kinh tế thị trường thì sự phân hóa kinh tế-xã hội là một tất yếu. Sự phân hóa này thể hiện cụ thể trong tất cả các khía cạnh khác nhau của đời sống cá nhân cũng như đời sống cộng đồng, trong các điều kiện sống vật chất cũng như văn hóa, tinh thần và tâm linh. Những phân hóa phức tạp và đa dạng này là các
điều kiện trực tiếp chi phối sự hình thành và biến đổi của hệ nhu cầu nói chung, trong lĩnh vực dịch vụ y tế nói riêng. Sau hơn một thập kỷ Đổi mới, hệ nhu cầu về dịch vụ y tế đã phát triển và đa dạng hóa tới mức là con người không còn thỏa mãn với những gì mà hệ thống y tế nhà nước đã và đang cung cấp.
Các điều kiện cạnh tranh ngày càng gay gắt trong nền kinh tế thị trường bằng cách này hay cách khác, trực tiếp hay gián tiếp, cũng đều tác động chi phối nhận thức về vai trò của nhu cầu và sự thỏa mãn nhu cầu: nó không chỉ mang ý nghĩa thuần túy như là sự hưởng thụ, mà cũng đồng thời như là sự đầu tư. Từ đây là thái độ đối với việc đáp ứng nhu cầu cũng thay đổi: nó mang tính chủ động và định hướng mục tiêu cụ thể. Bởi vậy, việc chăm lo đến sức khỏe , đáp ứng nhu cầu dịch vụ y tế cho bản thân và gia đình cũng là sự đầu tư có ý thức chủ động, có mục đích của mỗi cá nhân, mỗi gia đình.
Từ những điều nói trên có thể dễ hiểu rằng không chỉ sự phân hóa kinh tế-xã
hội, mà cả các điều kiện cạnh tranh phát triển cũng chi phối sự hình thành và biến
đổi của hệ nhu cầu rất đa dạng cũng như những khả năng lựa chọn rộng rãi của các nhóm dân cư khác nhau về dịch vụ y tế nói chung.
Cũng từ khi chuyển đổi sang kinh tế thị trường ở Việt Nam đã và đang tồn tại nhiều vấn đề nổi cộm trong các lĩnh vực an sinh xã hội nói chung, y tế nói riêng. Sự bao cấp từ ngân sách nhà nước cho mọi nhu cầu chăm sóc sức khỏe nói chung đã
không còn phù hợp, chí ít là vì nhu cầu thì ngày càng cao, trong khi ngân sách hạn hẹp. Vậy ai sẽ giải quyết các nhu cầu này? Với việc huy động rộng rãi các lực lượng cung cấp dịch vụ y tế tập thể và tư nhân tham gia vào việc đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe thường xuyên của dân cư thì Nhà nước có thể tập trung chăm lo các vấn đề chiến lược phát triển, giải quyết những vấn đề vĩ mô của ngành y tế nói chung, phát triển các cơ sở y tế lớn, hiện đại của quốc gia. Như vậy là trong giai đoạn phát triển này, bên cạnh những tiến bộ hiển nhiên, vẫn đang còn tồn tại những vấn
đề nổi cộm, không thể giải quyết ngày một ngày hai, trước hết có lẽ là sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe đối với bộ phận dân cư nghèo.
Theo đánh giá chung (Hội nghị Trung ương khóa VII, 1993), cho dù ngân sách nhà nước dành cho y tế đã tăng lên thường xuyên, nhưng nó cũng chỉ đáp ứng 50%
nhu cầu, dẫn đến tình trạng giảm sút nghiêm trọng về cơ sở vật chất cũng như chất lượng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho nhân dân. Trong điều kiện như thế, hiển nhiên là sự phát triển đa dạng của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế bao gồm y tế công và các lực lượng y tế tập thể và tư nhân khác nhau đóng vai trò quan trọng trong việc thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng.
Như vậy, đã có hệ nhu cầu hình thành và phát triển thì hệ cung cấp tương ứng cũng hình thành và phát triển theo, đó là lẽ thường tình của quy luật cung-cầu trong điều kiện kinh tế thị trường. Mặt khác, thực tế phát triển Đổi mới của Việt Nam những năm gần đây đã cho thấy, bên cạnh y tế nhà nước, hệ thống cung cấp dịch vụ y tế tập thể và tư nhân đã tỏ rõ vai trò xã hội tích cực của nó và trở thành một lĩnh vực sản xuất xã hội gắn liền với sự phát triển kinh tế thị trường ở nước ta. Sự phát triển đa dạng hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng bao gồm cả y tế nhà nước và y tế tập thể-tư nhân không chỉ như là sự thỏa mãn nhu cầu này của xã hội, mà còn là sự đóng góp vào sự phát triển ổn định trong điều kiện Đổi mới.
5. Khó khăn và giải pháp để phát triển Những bất cập trong hệ thống y tế tư.
Pháp lệnh và các văn bản pháp quy liên quan về hành nghề y tế tư nhân còn có một số điểm chưa phù hợp, do đó gây khó khăn cho việc vận dụng thực tế, ảnh hưởng đến sự phát triển của hệ thống cung-cầu này. Tuy nhiên, điều bất cập căn bản là ở việc quản lý nhà nước đối với lĩnh vực hoạt động này. Những yếu kém dễ thấy trong hoạt động của y tế tư nhân là: sự phân bố bất hợp lý của hệ thống các cơ sở y tế tư nhân. Năng lực cung cấp dịch vụ, như đã thấy qua các kết quả khảo sát, hệ thống các cơ sở dịch vụ y tế tư nhân nói chung đều yếu kém về trang thiết bị và phương tiện chuyên môn. Tình trạng vi phạm các nguyên tắc chuyên môn, không ít các cơ sở y tế tư nhân hoạt động dịch vụ vượt quá phạm vi cho phép hành nghề. Vi phạm y đức dưới tác động chi phối của lợi nhuận: lợi dụng sự kém hiểu biết của bệnh nhân để lấy tiền thuốc và công dịch vụ cao, gợi ý các dịch vụ không cần thiết để moi tiền của khách hàng. Tham gia quá nhỏ bé của y tế tư nhân vào các hoạt động y tế dự phòng, chăm sóc sức khỏe ban đầu ở địa phương. Thiếu sự tương trợ, hợp tác với nhau trong quá trình hành nghề. Lạm dụng thời gian và các điều kiện vật chất (dụng cụ, trang thiết bị chuyên dùng) của cơ sở y tế nhà nước cho họat động hành nghề tư nhân.
Những bất cập trong hệ thống y tế công.
Với hệ thống các cơ sở y tế công cũng xin điểm qua một số vấn đề nổi cộm.
Thứ nhất, đó là chức năng chăm sóc sức khỏe ban đầu. Không làm tốt công tác này thì những chi phí xã hội cho điều trị sẽ tăng cao, gánh nặng của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế sẽ nặng hơn, nhưng hiệu quả xã hội lại thấp. Trước đây tất cả các họat
động chăm sóc sức khỏe ban đầu đều được bao cấp và do hệ thống y tế cơ sở thực hiện. Ngày nay, các khoản bao cấp này đã bị bãi bỏ nhiều, vậy ai sẽ phải mang gánh nặng này. Vẫn là y tế cơ sở. Nhưng họ vẫn phải cạnh tranh trong điều kiện thị trường để tồn tại. Hiển nhiên là đã có một khoảng trống lớn và rất quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cho dân cư.
Thứ hai, chế độ “Bảo hiểm y tế”. Hình như người ta thiên về suy nghĩ cho rằng “Bảo hiểm y tê” là giải pháp “cứu tinh” cho vấn đề an sinh xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân khi đã xóa bao cấp. Thiết nghĩ, trong nền kinh tế thị trường thì bảo hiểm y tế cũng là một ngành kinh doanh. Mà đã kinh doanh thì không thể không vì mục tiêu kiếm lời. Vì vậy, trong khi không phủ nhận vai trò nhất định của bảo hiểm y tế, cũng không nên đặt cả niềm hy vọng giải quyết các vấn đề an sinh này vào bảo hiểm y tế.
Thứ ba, chế độ đãi ngộ đối với nhân viên y tế công. Ngày nay ai cũng kêu ca về sự bất công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe đối với các cộng đồng dân cư
nông thôn, đặc biệt là vùng sâu. Ngoài các điều kiện khác ra, sự thiếu hụt đội ngũ nhân viên y tế có năng lực là khía cạnh nổi cộm. Theo thống kê của Bộ Y tế năm 1997, ba phần tư số trạm y tế xã chưa có bác sỹ. Với chế độ đãi ngộ như hiện nay thì
không thể thực sự giải quyết được vấn đề. Để tăng cường hệ thống chăm sóc sức khỏe trong thời kỳ mới xin khuyến nghị một số vấn đề sau:
- Tổ chức lại hệ thống cơ quan thanh tra y tế. Hiện nay thanh tra y tế nằm trong Sở Y tế, tức là một cơ quan của ngành. Để cho cơ quan này làm tốt hơn vai trò xã hội của mình thì nên “nâng cấp” nó: đưa vào hệ thống Thanh tra Nhà nước và họat động như là một bộ phận chuyên trách. Như thế thì chức năng và quyền hạn mới tương xứng với nhiệm vụ của nó. Cùng với sự cải cách này cần tổ chức đào tạo và bồi dưỡng nghiệp vụ thanh tra cho đội ngũ thanh tra viên y tế các cấp.
- Khuyến khích sự phát triển các Hội y tế tư nhân như là hình thức tự quản lý xã
hội. Hiện nay nơi này nơi kia đã xuất hiện hình thức tổ chức tự quản lý này, nhưng chưa có quy định thống nhất chung từ phía Nhà nước. Thông qua Hội y tế tư nhân để thu hút lực lượng y tế tư nhân tham gia vào việc giải quyết các vấn đề an sinh xã hội trong lĩnh vực y tế, công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu-vệ sinh môi trường tại địa bàn cơ sở.
- Hỗ trợ hệ thống y tế tư. Khuyến khích việc thành lập các trung tâm y tế tư
nhân mạnh, cả đa khoa và chuyên khoa, chẳng hạn các bệnh viện tư nhân, các hình thức tổ hợp (hợp tác tư nhân) y tế tư nhân. Chẳng hạn, một số thầy thuốc tư nhân có thể hợp tác cùng nhau để mở một cơ sở có quy mô và năng lực dịch vụ cao hơn, mà riêng mỗi người thì không đủ khả năng, chẳng hạn như bệnh viện thực hành. Từ đây có thể phát triển dần lên thành bệnh viện.
- Tổ chức các hình thức quan hệ đỡ đầu của các cơ sở y tế nhà nước lớn (như các bệnh viện, các trung tâm y tế quận/huyện) đối với các cụm y tế tư nhân. Trên thực tế, dù muốn hay không thì các quan hệ này vẫn cứ hình thành, cho nên tốt nhất là tổ chức một cách công khai các quan hệ đỡ đầu giữa cơ sở y tế nhà nước, chẳng hạn là Trung tâm y tế huyện/quận, với các cụm cơ sở y tế tư nhân khác nhau trên địa bàn. Tất nhiên sự đỡ đầu
chủ yếu là về chuyên môn và trang thiết bị đắt tiền, chứ không phải là để móc ngoặc
“chuyển giao” khách hàng. Các hình thức quan hệ đỡ đầu này tạo điều kiện thuận lợi cho sự hợp tác lành mạnh vì lợi ích và sự an toàn của bệnh nhân.
Tương tự như các lĩnh vực sản xuất kinh doanh khác, Nhà nước đã có chính sách ưu đãi đối với các dự án đầu tư trong nước, với các cơ sở y tế tư cũng nên có những hỗ trợ thiết thực vì ý nghĩa xã hội to lớn của hệ thống này. Chí ít, cần có sự hỗ trợ về chuyên môn và cơ sở vật chất, kỹ thuật.
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ y tế: Báo cáo tình hình thực hiện công tác y tế năm 1999 và phương hướng kế họach năm 2000.
2. Bộ y tế: Tổng quan ngành y tế Việt Nam-Dự thảo báo cáo lưu hành nội bộ (không trích dẫn). 1999.
3. Bộ y tế, Ngân hàng phát triển châu á: Dự án y tế nông thôn. HTKT. Số 3077 - VIE. (Văn kiện Dự án - Báo cáo khả thi, 11.1999).
4. Bộ y tế: Chiến lược Chăm sóc và Bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001-2010.
5. Bộ y tế: Thống kê y tế 1997, 1998.
6. Báo cáo phát triển của Việt Nam năm 2000. Tấn công nghèo đói. 1999.
7. Phạm Bích San: Chăm sóc sức khỏe và cung cấp dịch vụ Chăm sóc sức khỏe. 6.1999 (Báo cáo nghiên cứu).
8. Hội đồng dân số (nhiều tác giả): Phân tích thực trạng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tư
nhân tại 5 tỉnh Việt Nam. Hà Nội-9/1999.
9. Tổng cục thống kê: Kết quả điều tra kinh tế xã hội Hộ gia đình. 1994 - 1997. NXB Thống kê. Hà Nội-1995.
10. Viện Xã hội học: Phân tích Bảo hiểm y tế tư nhân ở Việt Nam. Hà Nội-2000.
11. Đỗ Nguyên Phương: Phát triển sự nghiệp y tế ở nước ta giai đoạn hiện nay. NXB Y học.
Hà Nội-1996.
12. Đỗ Nguyên Phương: Y tế Việt Nam trong quá trình đổi mới. NXB Y học. Hà Nội-1999.
13. Phạm Mạnh Hùng, Lê Ngọc Trọng, Lê Văn Truyền, Nguyễn Văn Thưởng: Y tế Việt Nam trong quá trình đổi mới. NXB Y học. Hà Nội-1999.
14. Trịnh Hòa Bình: Gia đình nông thôn và vấn đề chăm sóc sức khỏe cộng đồng. NXB Khoa học xã hội. Hà Nội-1998.
15. Trịnh Hòa Bình: Sức khỏe và "hành vi đi tìm sức khỏe" của cư dân nông thôn hiện nay - Những kiến nghị về chính sách. Qua nghiên cứu một số cộng đồng nông thôn đồng bằng Bắc Bộ. Đề tài khoa học cấp Bộ, Trung tâm Khoa học Xã hội và Nhân văn Quốc gia. Hà Nội-2000.
16. Dự án Dân số-Kế hoạch hóa gia đình: Điều tra nhân khẩu học sức khỏe. 1997.
