ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO
Phạm Duyên Trinh1*, Lê Văn Minh2, Nguyễn Văn Khoe2 1. Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ 2. Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
*Email: duyentrinhcantho@gmail.com TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Xuất huyết não chiếm tỉ lệ 10 – 15% trong tai biến mạch máu não có nguy cơ tử vong cao. Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân xuất huyết não. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 94 bệnh nhân xuất huyết não nằm điều trị nội trú tại khoa Thần Kinh bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 4/2017 đến tháng 6/2018. Kết quả: tuổi trung bình 60,8 ±14,8, tỷ lệ nam giới 64,9%. Các triệu chứng lâm sàng phổ biến: yếu liệt nửa người (100%), tổn thương thần kinh sọ (80,9%), rối loạn cảm giác (85,1%), rối lọan ngôn ngữ (59,6%), đau đầu (19,10%). Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não thể tích khối máu tụ trung bình là: 23,07 ± 16,4cm3. 58,5% chảy máu vùng hạch nền. 78,7% di lệch đường giữa < 5 mm. Tỷ lệ tràn não thất 39,4% và hình ảnh khối máu tụ có bờ không đều 26,6%. Kết luận: thể tích khối máu tụ trung bình là: 23,07 ± 16,4cm3, chảy máu vùng hạch nền 58,5%.
Từ khóa: xuất huyết não, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.
ABSTRACT
THE CLINICAL CHARACTERISTICS AND COMPUTED TOMOGRAPHY FEATURES OF INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
Pham Duyen Trinh1, Le Van Minh2, Nguyễn Văn Khoe1 1.Cantho Central General Hospital 2. Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Intracerebral hemorrhage was estimated about 10- 15% of stroke with high rate of mortality. Objectives: to study clinical characteristics and computed tomography features of intracerebral hemorrhage. Materials and methods: This cross-sectional descriptive study included 94 patients admitted to the Neurology Department of Cantho Central General Hospital from 04/2017 to 06/2018. Results: mean age was 60,8 ± 14,8, proportion of male was 64,9%. The common clinical systems were: hemiplegia (100,0%), cranial nerve palsy( 80,9%), sensory disorder(85,0%), aphasia (59,6%), headache (19,1%). Computed tomography images: 58,5% bleeding in basal ganglia, mean volume hematoma 23,07 ± 16,4 cm3. 78,7% hematoma causing deviation of the center line < 5mm.
39,4% secondary intraventricular bleeding and the appearance of hemorrhagic mass had irregular margin 26,6%. Conclusions: mean volume hematoma 23,07 ± 16,4 cm3, bleeding rate in basal ganglia was 58,5%.
Keywords: Intracerebral hemorrhage, computed tomography images.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới, trong đó xuất huyết não chiếm tỷ lệ 10-15%[5],[13]. Tỉ lệ tử vong trong tháng đầu dao động từ 30% - 50% [12]. Trước khi có máy chụp CLVT việc chẩn đoán phân biệt giữa NMN và XHN gặp nhiều khó khăn. Từ khi có máy CT Scaner đã đem lại cuộc cách mạng trong việc chẩn đoán bệnh nói chung và XHN nói riêng. Chụp CLVT không chỉ giúp chẩn đoán chính xác bệnh mà còn xác định vị trí, kích thước của khối xuất huyết, gợi ý bất thường về cấu trúc, các biến chứng thoát vị não, phù não. Từ đó giúp điều trị kịp thời, theo dõi và tiên lượng bệnh giảm nguy cơ tử vong xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân xuất huyết não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2017-2018.
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
Những bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 4/2017 đến 6/2018 có đủ 2 tiêu chuẩn sau được chọn vào mẫu nghiên cứu: lâm sàng gợi ý đột quỵ: khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh tới thiếu sót thần kinh tối đa và không thoái lui trong giai đoạn tiến triển bệnh [4] và chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang nhận thấy tổn thương tăng đậm độ 50–90 đơn vị Hounsfield [1]. Tiêu chuẩn loại trừ:
xuất huyết thứ phát do chấn thương đầu, u não hoặc được phẫu thuật ngay trong 24 giờ.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu và chọn mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính cho một tỷ lệ. Chọn mẩu thuận tiện theo thứ tự bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ từ BN thứ nhất cho đến khi đủ số BN theo cỡ mẫu
- Thu thập số liệu: tất cả BN trong nghiên cứu được tiến hành hỏi bệnh sử, khám lâm sàng theo bộ câu hỏi nghiên cứu, chụp CLVT sọ não.
- Xử lý và phân tích số liệu: bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thực hiện trên 94 bệnh nhân xuất huyết não được điều trị nội trú tại Khoa Thần Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ thoả tiêu chuẩn chọn mẫu.
* Đặc điểm chung của bệnh nhân xuất huyết não
- Phân bố nhóm tuổi: Tỷ lệ bệnh nhân trong các nhóm tuổi <50 tuổi, 50-59 tuổi,
60 tuổi lần lượt là: 19,1%; 45,7%; 35.1%. Tuổi trung bình là 60,8 ± 14,8 tuổi.
- Phân bố giới tính: nam chiếm 64,9%; nữ chiếm 35,1%
* Đặc điểm lâm sàng
- Thời điểm khởi phát: bệnh nhân XHN có thời điểm khởi phát từ 6 giờ - <14 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất 43,6%, thời điểm từ 14 giờ - < 22 giờ chiếm 33,0% và thời điểm từ 22 giờ - < 6 giờ chiếm tỷ lệ 23,4%.
- Hoàn cảnh khởi phát: được thể hiện trong bảng 1 Bảng 1. Phân bố hoàn cảnh khởi phát
Hoàn cảnh khởi phát T n ố n Tỉ lệ (%)
Đang nghỉ ngơi 50 53,2
Đang ngủ 24 25,5
Gắng sức 7 7,4
Sau uống rượu 2 2,1
Khác 11 11,7
Tổng 94 100
- Cách tiến triển khi khởi phát: 100% bệnh nhân XHN có cách tiến triển khi khởi phát là đột ngột.
- Thời gian khởi phát bệnh đến lúc nhập viện: dưới 6 giờ chiếm tỷ lệ 54.3%, từ 6 giờ đến dưới 12 giờ chiếm 27,7%, từ 12 giờ đến dưới 24 giờ chiếm 14,9%, còn lại trên 24 giờ chiếm tỷ lệ 3,2%
- Triệu chứng lâm sàng khi khởi phát bao gồm: yếu liệt nửa người: 75,5%; nhức đầu:
19,1%; chóng mặt: 4,3%; tê bì chân tay: 1,1%.
- Triệu chứng toàn lâm sàng toàn phát: được thể hiện trong bảng 2 ảng 2. hân bố triệu chứng toàn lâm sàng toàn phát
Triệu chứng lâm sàng toàn phát T n ố n Tỉ lệ (%)
Yếu liệt nữa người 94 100
Tổn thương bó tháp 85 90,4
Rối loạn cảm giác 80 85,1
Liệt dây thần kinh 76 80,9
Dấu màng não 2 2,1
Dấu tiểu não 5 5,3
Rối loạn cơ tròn 17 16,1
Rối loạn ngôn ngữ 56 59,6 * Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não
- Thể tích máu tụ trong nhu mô não: thể tích khối máu tụ trung bình là: 23,07 ± 16,4cm3. Có 66,0% trường hợp thể tích máu tụ ≤ 25cm3 và 34,0% thể tích máu tụ >25cm3.
Bảng 3. Phân bố vị trí máu tụ trong não
Vị trí máu tụ trong não T n ố n Tỉ lệ (%)
Một vị trí
Hạch nền 55 58,5
Đồi thị 12 12,8
Thuỳ não 9 9,6
Thân não + tiểu não 6 6,4
Hai vị trí trở lên 12 12,8
Tổng 94 100
- Vị trí máu tụ trong não: bệnh nhân XHN có máu tụ ở 1 vị trí chiếm đa số với tỉ lệ là 87,2%. Trong đó vị trí hạch nền chiếm tỉ lệ cao nhất 58,5%.
- Mức độ choáng chỗ của máu tụ trên hình ảnh cắt lớp vi tính: Bệnh nhân XHN có mức độ choáng chỗ <5mm chiếm tỉ lệ cao nhất 78,7%, 5-<10mm chiếm tỷ lệ 19,1% và ≥ 10mm với tỉ lệ thấp nhất 2,1%. Giá trị trung bình là 1,71 ± 2,7mm.
- Đặc điểm tràn não thất của máu tụ trên hình ảnh cắt lớp vi tính: bệnh nhân có đặc điểm khối máu tụ không tràn não thất chiếm tỷ lệ 60,6%; còn lại 39,4% bệnh nhân có khối máu tụ tràn não thất.
- Đặc điểm bờ máu tụ trên hình ảnh cắt lớp vi tính: 73,4 % bệnh nhân có hình ảnh bờ khối máu tụ đều, còn lại là các trường hợp có bờ khối máu tụ không đều chiếm 26,6%
VI. BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 60,8 ± 14,8 tuổi. Kết quả này tương đồng với các tác giả Nguyễn Văn hong thực hiện trên 109 bệnh nhân XHN tại Bệnh viện ĐKTW Cần Thơ nhóm tuổi bị XHN nhiều nhất là 50˗60 tuổi [6]. Tỷ lệ N nam cao hơn nữ (64,9%) phù hợp với Phạm Thị Ngọc Quyên [8], có lẽ là do nam giới chịu tác động của nhiều yếu tố nguy cơ hơn nữ giới.
Thời điểm khởi phát trong ngày: theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời điểm khởi phát có tỷ lệ cao nhất 6˗14 giờ là 43,6% tương đồng của Nguyễn Văn Đạt [2].
Như vậy thời điểm khởi phát XHN trong ngày xảy ra chủ yếu vào ban ngày và có liên quan đến 3 yếu tố khởi phát đột quỵ não: giảm lưu lượng tuần hoàn, tình trạng hoạt động thể lực và điều hòa nội tiết của cơ thể. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận XHN khởi phát ở nhiều hoàn cảnh khác trong đó cao nhất là lúc nghỉ ngơi 53,2% phù hợp với nghiên cứu Trịnh Đình Thảo [9]. Cách tiến triển thường gặp nhất nhất là đột ngột (100%) tương đồng với Lê Quang Minh [3].
Thời gian xảy ra đột quỵ đến lúc nhập viện phần lớn xảy ra <6 giờ chiếm tỉ lệ 56,4%
tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt 68,2% [2]. Qua đó cho thấy đa số bệnh nhân được đưa đến bệnh viện sớm trong 6 giờ đầu. Điều này cho thấy thân nhân và bệnh nhân hiểu được tầm nghiêm trọng của bệnh XHN cần đưa ngay tới cơ sở y tế.
Đặc điểm lâm sàng thường gặp trong giai đoạn khởi phát và toàn phát là liệt nửa người, tổn thương bó tháp, liệt dây thần kinh sọ, đau đầu tương đồng với Lê Quang Minh, Trịnh Đình Thảo [3], [9]. Nhìn chung triệu chứng lâm sàng XHN đa dạng phong phú tùy thuộc vào mức độ tổn thương não nhiều hay ít. Nhưng triệu chứng lâm sàng thường gặp và có kết quả tương đồng giữa các nghiên cứu là liệt nửa người.
Chụp CLVT sọ não là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán XHN. Tất cả những BN trong nghiên cứu chúng tôi đều được chụp khi mới vào viện. Hình ảnh chụp CLVT cho biết chính xác vị trí, thể tích khối máu tụ, mức độ tràn máu não thất, bờ khối máu tụ và dịch chuyển đường giữa. Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí máu tụ ở vùng hạch nền ghi nhận 55 trường hợp chiếm tỉ lệ 58,5%. Kết quả này tương tự như kết quả của Nguyễn Văn Đạt 45,5%, xuất huyết đồi thị trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ thấp hơn Trịnh Đình Thảo
20,3%. Điều này là do cách tính vị trí xuất huyết não trong các nghiên cứu của các tác giả khác nhau. Có tác giả chọn đối với một khối XHN lan tỏa thì chọn vị trí mà khối xuất huyết này chiếm diện tích lớn nhất, còn nghiên cứu của chúng tôi chọn nếu khối XHN lan đến nhiều vị trí thì được tính ở nhiều vị trí.
Vị trí xuất huyết thùy não trong nghiên cứu của chúng tôi 9,6% thấp hơn nghiên cứu của tác giả Trịnh Đình Thảo 17,7%. Điều này có thể giải thích gợi ý có mối liên quan nào đó giữa XHN do THA và không THA. Trong nghiên cứu của Trịnh Đình Thảo đối tượng nghiên cứu là ở người trẻ nguyên nhân thường do dị dạng mạch máu não hơn là THA.
Thể tích máu tụ trong nhu mô não trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận <25cm3: 66% và > 25cm3: 34%. Thể tích trung bình của khối máu tụ 23,07 ± 16,4cm3 tương tự như tác giả Ngô Kim Trinh (23,86cm3) [10]. Qua đó cho thấy bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bị XHN với thể tích ổ xuất huyết nhỏ chiếm đa số và có xu hướng các nghiên cứu càng gần đây thì tần suất bệnh nhân bị XHN có thể tích thường nhỏ hơn trước kia. Điều này có thể là do có mối liên quan giữa việc kiểm soát huyết áp ngày càng tốt hơn.
Hiệu ứng choáng chỗ thể hiện bằng dịch chuyển cấu trúc đường giữa trong nghiên cứu của chúng tôi: di lệch độ I 78,7%, độ II 19,1%, độ III 2,1%. Hiện tượng máu vào não thất chiếm tỉ lệ 39,3% trong nghiên cứu chúng tôi kết quả này cao hơn nghiên cứu của Trần Văn Việt 31,25% [11]. Điều này có thể là do thể tích ổ xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn nên mức độ tràn máu não thất kèm theo cũng thấp hơn so với các nghiên cứu trước.
Hình ảnh bờ khối máu tụ đều trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ 76,6%, kết quả cũng tương tự như các tác giả Đinh Vinh Quang 89,6% và hình ảnh bờ khối máu tụ không đều chiếm 23,4% cao hơn nghiên cứu của các tác giả Đinh Vinh Quang 10,4%. Một số nghiên cứu cho thấy bờ khối máu tụ không đều có liên quan đến sự gia tăng thể tích máu tụ [7].
V. KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 94 bệnh nhân xuất huyết não điều trị tại khoa thần kinh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã xác định được các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thời gian khởi phát bệnh đến lúc nhập viện thường gặp <6 giờ chiếm tỉ lệ 54,6%. Cách tiến triển đột ngột chiếm tỉ lệ 100%. Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong giai đoạn khởi phát là liệt nửa người chiếm tỉ lệ 75,5%, đau đầu 19,1%. Trong giai đoạn toàn phát liệt nửa người chiếm tỉ lệ 100%, tổn thương bó tháp 95,4%, liệt dây thần kinh sọ 80,9%, rối loạn ngôn ngữ 59,6%. Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính không cản quang, vị trí khối máu tụ ở hạch nền chiếm tỉ lệ 58,5%, đồi thị 12,8%, thùy não 9,6%. Thể tích khối máu tụ trên bệnh nhân XHN ≤ 25 cm3 chiếm tỉ lệ 66% và > 25cm3 chiếm tỉ lệ 34%. Mức độ di lệch đường giữa chiếm tỷ lệ tương tương ứng dưới 5mm (78,7%), từ 5-10mm (19,1%) và trên 10mm (2,1%). Tràn máu não thất chiếm tỉ lệ 39,4%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Chương, (2016), "Chảy máu não", Thực hành lâm sàng thần kinh học lâm sàng tập III, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr.85-100.
2. Nguyễn Văn Đạt , Phạm Văn Lình, (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đầu và nhận xét kết quả điều trị nội khoa xuất huyết não tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu- Bến Tre, luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y dược Cần Thơ.
3. Lê Quang Minh, (2017), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, Tạp chí Y dươc học quân sự, 4/2017, tr.107-113.
4. Vũ Anh Nhị, (2012), "Cách tiếp cận trường hợp đột quỵ", Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não ,Bộ môn Thần kinh, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr.1-11.
5. Vũ Anh Nhị, (2015), Điều trị bệnh thần kinh, Nhà Xuất Bản Đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh.
6. Nguyễn Văn hong , Đặng Quang Tâm, (2015), "Nghiên cứu hiện trạng bệnh xuất huyết não tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ". Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
7. Đinh Vinh Quang, (2015), Nghiên cứu diễn biến lâm sàng và hình thái ổ máu tụ bệnh nhân chảy máu não nhu mô trên lều trong 72 giờ đầu, luận án tiến sĩ y học, Học viện quân Y 103.
8. Phạm Thị Ngọc Quyên , Vũ Anh Nhị, (2015), Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân xuất huyết não không do tăng huyết áp, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh,, 19 (phụ bản số1), tr.228-233.
9. Trịnh Đình Thảo , Phạm Văn Lình, (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị xuất huyết não ở bệnh nhân trên 40 tuổi tại Bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2014-2015, luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trương Đại học Y dược Cần Thơ.
10. Ngô Thị Kim Trinh, (2006), Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và sự gia tăng thể tích khối máu tụ của xuất huyết não nhân bèo trong giai đoạn cấp, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
11. Trần Văn Việt , Lê Văn Thêm, (2017), Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết não do tai biến tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, Tạp chí y học Việt Nam, 462(1/2018), tr.38- 41.
12. Li, Q., Liu, Q. J., Yang, W. S., Wang, X. C., Zhao, L. B., Xiong, X., et al., (2017), Island Sign: An Imaging Predictor for Early Hematoma Expansion and Poor Outcome in Patients With Intracerebral Hemorrhage, Stroke, 48(11), pp.3019-3025.
13. Rasool, A. H., Rahman, A. R., Choudhury, S. R. , Singh, R. B., (2004), Blood pressure in acute intracerebral haemorrhage, J Hum Hypertens, 18 (3), pp.187-192.
(Ngày nhận bài: 22/10/2018- Ngày duyệt đăng: 17/03/2019)
