NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH
Nguyễn Ngọc Vi Thư*, Phạm Thị Tâm, Võ Thị Khánh Nguyệt Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
*Email: thunguyen300892@gmail.com TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiễm trùng huyết sơ sinh là một bệnh cảnh toàn thân nặng với tỷ lệ tử vong và di chứng cao nếu không được điều trị kịp thời. Nghiên cứu này nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học của nhiễm trùng huyết sơ sinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang được tiến hành từ tháng 4/2017 đến tháng 12/2018 tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ. Cỡ mẫu nghiên cứu là 72 trẻ từ 0 - 28 ngày tuổi được chẩn đoán nhiễm trùng huyết dựa vào lâm sàng và cấy máu dương tính. Kết quả: Tuổi nhập viện là 9,9 ± 8 ngày, tuổi thai trung bình là 37,5 ± 3 tuần. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1, đa số là đủ tháng, đủ cân. Nhiễm trùng khởi phát muộn chiếm 81,9%. Lý do vào viện thường gặp là sốt (43,1%) và rối loạn về hô hấp (27,8%). Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp là sốt, lừ đừ, triệu chứng về hô hấp và da niêm.
Các chỉ số về huyết học và CRP đa số trong giới hạn bình thường. Về tác nhân gây bệnh, 61,1% là các vi khuẩn gram dương, hàng đầu là Staphylococcus coagulase âm tính (34,7%) và Staphylococcus aures (23,6%). Vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ thấp hơn và chủ yếu là Klebsiella spp. Kết luận: Nhiễm trùng huyết sơ sinh chủ yếu là khởi phát muộn do các vi khuẩn gram dương.
Các triệu chứng lâm sàng đa dạng, cận lâm sàng ít biến đổi. Do vậy, để chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết sơ sinh cần dựa vào lâm sàng.
Từ khóa: nhiễm trùng huyết, sơ sinh
ABSTRACT
THE CLINICAL, SUBCLINICAL AND BACTERIOLOGICAL FEATURES OF NEONATAL SEPSIS
Nguyen Ngoc Vi Thu, Pham Thi Tam, Vo Thi Khanh Nguyet Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Neonatal sepsis is a severe systemic illness with high mortality and sequelae if it was not treated promptly. This study aimed to determine clinical, subclinical and bacteriological features of neonatal sepsis. Materials and methods: A cross-sectional descriptive study was conducted from 4/2017 to 12/2018 at CanTho Children’s Hospital. A sample of 72 neonates aged from 0 to 28 days, diagnosed sepsis clinically and positive bacteriological blood test was recruited. Results: Admission age was 9,9 ± 8 days, mean gestational age was 37,5 ± 3 weeks. The ratio of male/female was 2/1, almost of neonates were full term and had normal weight. Late onset sepsis was accounted of 81,9%. Admission reason was usually fever (43,1%) and respiratory symptoms (27,8%). The common clinical signs were fever, languid, respiratory and skin symptoms. Hematological value and CRP were mostly normal. In the result of isolated organisms, 61,1% was gram possitive bacteria with coagulase negative, Staphylococcus (34,7%) and Staphylococcus aures (23,6%). Gram negative bacterias had a lower percentage and majority of them was Klebsiella spp. Conlusions: Neonatal sepsis was mainly a late onset, caused by gram positive bacteria. Clinical symptoms were varied, subclinical signs did not have much change. Thus, early diagnosis neonatal sepsis should be on based clinical signs.
Keywords: sepsis, neonates.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng huyết (NTH) là một bệnh cảnh toàn thân nặng với tỷ lệ tử vong và di
chứng cao nếu không được điều trị kịp thời. Với những đặc điểm thiếu hụt về hệ thống miễn dịch, trẻ sơ sinh rất dễ mắc các bệnh lý nhiễm trùng, đặc biệt là NTH. NTH là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ sơ sinh (29,9%) [8], nhất là ở các nước đang phát triển. Tuy nhiên, các triệu chứng khởi đầu ở trẻ sơ sinh thường mờ nhạt, không điển hình. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học ở nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh bị NTH điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.
2. Mô tả đặc điểm vi khuẩn học của trẻ sơ sinh bị NTH điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Các trẻ có tuổi ≤ 28 ngày, được chẩn đoán xác định NTH tại khoa Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 4/2017 – 12/2018.
-Tiêu chuẩn chọn mẫu: trẻ ≤ 28 ngày thỏa 2 tiêu chuẩn sau [3], [7]:
+ Lâm sàng: trẻ có ≥ 2 nhóm trong các nhóm triệu chứng sau: rối lọan thực thể (đứng cân, sụt cân, sốt, hạ thân nhiệt), triệu chứng thần kinh (lừ đừ, co giật, giảm trương lực cơ, hôn mê), nhóm triệu chứng hô hấp (co lõm ngực, thở nhanh, ngưng thở ≥15 giây, thở rên, tím tái), nhóm triệu chứng tim mạch (sốc, da tái), nhóm triệu chứng tiêu hóa (bụng chướng, bỏ bú, nôn ói), nhóm triệu chứng da niêm (vàng da, phù cứng bì, nốt mủ), nhóm triệu chứng huyết học (xuất huyết da niêm, xuất huyết tiêu hóa).
+ Cận lâm sàng: cấy máu có vi khuẩn, vi nấm mọc và định danh được tên vi khuẩn hoặc vi nấm.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả trẻ được chẩn đoán NTH nhưng có sang chấn sản khoa (chấn thương cột sống, liệt cơ, liệt dây thần kinh, xuất huyết nội sọ), người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu, chuyển tuyến vì dị tật bẩm sinh.
- Địa điểm và thời gian nghiên cứu: tại khoa Sơ sinh – Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ 4/2017 đến 12/2018.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
-Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu thuận tiện có 72 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu từ 4/2017 – 12/2018.
- Nội dung nghiên cứu:
+ Đặc điểm chung: tuổi và cân nặng lúc nhập viện, tuổi thai, giới, nơi cư trú, tình trạng dinh dưỡng.
+ Đặc điểm lâm sàng: lý do vào viện, thời điểm khởi phát bệnh, triệu chứng toàn thân (sốt, bất thường cân nặng), triệu chứng thần kinh (lừ đừ, co giật, giảm trương lực cơ), triệu chứng hô hấp (co lõm ngực, thở nhanh, ngưng thở ≥15 giây, thở rên, tím tái), triệu chứng tim mạch (sốc, da tái), triệu chứng tiêu hóa (bụng chướng, bỏ bú, nôn ói), triệu chứng da niêm (vàng da, phù cứng bì, nốt mủ, rốn rỉ dịch), triệu chứng huyết học (xuất huyết da niêm, xuất huyết tiêu hóa).
+ Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu, CRP, kết quả cấy máu.
- Phân tích số liệu bằng phần mềm: SPSS 18.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ 4/2017 đến 1/2019, ghi nhận 72 trường hợp NTH có cấy máu dương tính. Độ tuổi nhập viên trung bình là 9,9 ± 8 ngày, cân nặng trung bình là 3 183,3 ± 788,7 gam và tuổi thai trung bình là 37,5 ± 3 tuần.
Bảng 1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.
Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Giới Nam 48 66,7
Nữ 24 33,3
Nơi cư trú Thành thị 29 40,3
Nông thôn 43 59,7
Tuổi thai Non 12 16,7
Đủ 60 83,3
Dinh dưỡng Nhẹ cân 4 5,6
Đủ cân 61 84,7
Lớn cân 7 9,7
Nhận xét: NTH thường xuất hiện ở giới nam với tỷ lệ nam/nữ là 2/1, thường cư trú tại nông thôn (59,7%), đa số trẻ là đủ cân (84,7%) và đủ tháng (83,3%).
Bảng 2. Lý do vào viện.
Triệu chứng Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Sốt 31 43
Triệu chứng hô hấp 20 27,8
Triệu chứng tiêu hóa 10 13,9
Rốn rỉ dịch 5 6,9
Da vàng 3 4,2
Khác 3 4,2
Tổng 72 100
Nhận xét: Lý do vào viện thường gặp của những trẻ NTH là sốt (43%), tiếp đó là các triệu chứng về hô hấp (27,8%). Các triệu chứng như vàng da và rốn rỉ dịch ít gặp hơn chiếm lần lượt là 6,9% và 4,2%.
Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng huyết sơ sinh.
Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thời điểm khởi phát ≤ 3 ngày 13 18,1
>3 ngày 59 81,9
Nhóm triệu chứng hô hấp 59 81,9
Nhóm triệu chứng da niêm 57 79,2
Nhóm triệu chứng toàn thân 50 69,4
Nhóm triệu chứng thần kinh 48 66,7
Nhóm triệu chứng tiêu hóa 43 59,7
Nhóm triệu chứng huyết học 16 22,2
Nhóm triệu chứng tim mạch 11 15,3
Nhận xét: NTH đa số khởi phát sau 3 ngày tuổi (81,9%). Các triệu chứng hô hấp và da niêm rất thường gặp chiếm tỷ lệ lần lượt là 81,9% và 79,2%. Nhóm triệu chứng về huyết học xuất hiện ít nhất (15,3%).
Bảng 4. Đặc điểm của từng nhóm triệu chứng trong nhiễm trùng huyết (N=72)
Triệu chứng Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Toàn thân Sốt 46 55,6
Bất thường cân nặng 9 12,5
Thần kinh
Lừ đừ 47 65,3
Co giật 6 8,3
Hôn mê, giảm trương lực cơ 2 2,8
Hô hấp
Co lõm ngực 44 61,1
Thở nhanh 44 61,1
Cơn ngưng thở ≥15 giây 11 15,3
Thở rên 7 9,7
Tím tái 7 9,7
Tim mạch Da tái 12 16,7
Sốc 7 9,7
Tiêu hóa
Bụng chướng 26 36,1
Bỏ bú 24 33,3
Nôn ói 16 22,2
Da niêm
Da vàng 40 55,6
Nốt mủ 20 27,8
Rỉ dịch rốn 12 16,7
Phù cứng bì 3 4,2
Huyết học Xuất huyết tiêu hóa 13 18,1
Xuất huyết dưới da 10 13,9
Nhận xét: Trong NTH sơ sinh, lừ đừ, thở nhanh và co lõm ngực là các triệu chứng thường gặp với tỷ lệ lần lượt là 65,3%, 61,1% và 61,1%. Các triệu chứng ít gặp trên lâm sàng gồm có phù cứng bì và giảm trương lực cơ.
Bảng 5. Một số đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm cận lâm sàng Giá trị trung bình ± SD
Hb (g/dL) 14,8 ± 2,6 (8,5 – 20,5)
Số lượng bạch cầu (/mm3) 14 065 ± 6 668,6 (2 380 – 36 250) Số lượng tiểu cầu (/mm3) 291 331,9 ± 158 691,8 (9 000 – 661 000)
CRP (mg/L) 2,5 (0,1 – 175,6)
Nhận xét: Giá trị trung bình của các trị số huyết học ở những bệnh nhân NTH nằm trong giới hạn bình thường. Giá trị CRP có độ biến thiên rất rộng ở các trẻ NTH.
Bảng 6. Sự thay đổi bạch cầu, tiểu cầu và CRP trong nhiễm trùng huyết
Chỉ số Tần số (n) Tỷ lệ (%)
SL Bạch cầu
Giảm 3 4,2
Bình thường 59 81,9
Tăng 10 13,9
SL Tiểu cầu ≤ 150 000/mm3 14 19,4
>150 000/mm3 58 80,6
CRP <10mg/L 48 66,7
≥ 10mg/L 24 33,3
Nhận xét: Đa số những trẻ NTH có giá trị bạch cầu, tiểu cầu và CRP trong giới hạn bình thường. Tỷ lệ trẻ có sự thay đổi số lượng bạch cầu, giảm tiểu cầu và tăng CRP lần lượt là 18,1%, 19,4% và 33,3%.
Bảng 7. Đặc điểm vi khuẩn của nhiễm trùng huyết sơ sinh
Vi khuẩn Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Gram âm (n=28), chiếm 38,9%
Klebsiella spp 9 12,5
Escheria coli 5 6,9
Pseudomonas 4 5,6
Stentronophonas 4 5,6
Enterobacter 2 2,7
Khác 4 5,6
Gram dương (n=44), chiếm 61,1%
Staphylococcus coagulase âm tính 25 34,7
Staphylococcus aureus 17 23,6
Streptococcus nhóm B 1 1,4
Enterococcus 1 1,4
Nhận xét: Vi khuẩn gram dương là tác nhân gây bệnh thường gặp (61,1%). Trong nhóm vi khuẩn gram dương Staphylococcus coagulase âm tính chiếm ưu thế. Trong nhóm vi khuẩn gram âm, Klebsiella spp là đứng đầu.
Bảng 8. Đặc điểm vi sinh theo giai đoạn khởi phát bệnh
Nhóm vi khuẩn ≤ 3 ngày (n=13) >3 ngày (n=59)
Gram âm 5 (38,5%) 23 (39%)
Gram dương 8 (61,5%) 36 (61%)
Tổng 13 (100%) 59 (100%)
Nhận xét: Vi khuẩn gram dương là tác nhân thường gặp nhất ở cả nhiễm trùng sơ sinh sớm và nhiễm trùng sơ sinh muộn.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi ghi nhận tuổi thai trung bình của trẻ sơ sinh bị NTH là 37,5 ± 3 tuần với cân nặng lúc nhập viện là 3 183,3 ± 788,7g và độ tuổi trung bình lúc nhập viện là 9,9 ± 8 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có 16,7% trẻ sanh non và 5,6% trẻ nhẹ cân trong các trường hợp NTH, tương tự, tác giả Trần Hận Trường Nhân [4]. Những trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân có hệ miễn dịch kém, thời gian nằm ở khoa hồi sức thường kéo dài nên dễ mắc NTH, đặc biệt là do nhiễm các tác nhân từ bệnh viện. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi lại ghi nhận đa số trẻ NTH là ở trẻ đủ tháng, đủ cân. Điều này có thể được giải thích là do hiện nay, công tác quản lý thai kỳ khá tốt đã giúp làm giảm tỷ lệ sinh non và nhẹ cân. Tỷ lệ NTH của nam/nữ là 2/1, phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trước đây. Giải thích về sự khác biệt của tỷ lệ NTH ở nam cao hơn ở nữ, Klein JO cho rằng đó là do khả năng tổng hợp globulin miễn dịch chống lại nhiễm khuẩn nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X, trẻ nữ có 2 nhiễm sắc thể X nên khả năng chống lại vi khuẩn ở trẻ nữ cao hơn ở trẻ nam.
4.2. Đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng huyết sơ sinh
Tùy thuộc đường vào của vi khuẩn mà bệnh cảnh ở trẻ có những biểu hiện khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do nhập viện thường gặp nhất là sốt. Sự bất thường về thân nhiệt, hô hấp và tiêu hóa của trẻ là các triệu chứng biểu hiện sớm khiến bà mẹ lo lắng về tình trạng sức khỏe của trẻ, do đó bệnh nhân thường được đến khám vì những lý do trên. Các triệu chứng về da niêm như vàng da, rốn rỉ dịch thường dễ bị các bà mẹ bỏ qua và khó phát hiện do tập quán ở phòng kín, tối của người dân sau khi sinh.
Tương tự nghiên cứu của Trần Hận Trường Nhân và Nguyễn Thanh Liêm, triệu chứng hô
hấp, sốt và lừ đừ là nổi bật ở những trẻ NTH [1], [4] vì đa phần trẻ NTH đều có viêm phổi.
Phù cứng bì – một triệu chứng nặng cũng xuất hiện với tỷ lệ khoảng 4,2%, đây là một triệu chứng có liên quan đến tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận nhiễm trùng huyết sơ sinh đến muộn chiếm ưu thế hơn so với những trường hợp nhiễm trùng huyết đến sớm, tương tự với các nghiên cứu của Trần Hận Trường Nhân, Nguyễn Thanh Liêm [1], [4]. Với sự phát triển của ngành sản khoa đã giúp kiểm soát tốt thai kỳ, hạn chế được những trường hợp nhiễm trùng bào thai hoặc nhiễm trùng từ mẹ truyền sang con trong quá trình chuyển dạ.
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm trùng huyết sơ sinh
Kết quả của chúng tôi ghi nhận đa số trẻ sơ sinh NTH có số lượng bạch cầu và CRP trong giới hạn bình thường, tương tự nghiên cứu của những tác giả trước [1], [4]. Giá trị của bạch cầu ít nhạy và không chuyên biệt. Xiao T và cộng sự cũng ghi nhận không có sự khác biệt về giá trị bạch cầu giữa các trẻ sơ sinh có và không có NTH [9]. Trẻ sơ sinh có giới hạn về số lượng bạch cầu cao hơn so với người lớn và trẻ lớn. Do trẻ sơ sinh có phản ứng miễn dịch kém, khả năng tăng sinh của tủy đáp ứng với nhiễm trùng thấp và sự tổng hợp CRP còn kém do chức năng gan chưa hoàn thiện. Điều này rất dễ gây chủ quan cho các thầy thuốc lâm sàng. Trên lâm sàng, khi xét nghiệm huyết học thấy có số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm, các nhà lâm sàng cần đánh giá, tiên lượng tình trạng bệnh nhân và có lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tác nhân gây NTH thường gặp là các vi khuẩn gram dương. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Trương Tùng Linh và Gowda H [2], [5]. Tuy nhiên lại khác so với nghiên cứu của Trần Hận Trường Nhân và Nguyễn Thanh Liêm khi ghi nhận tác nhân thường gặp gây NTH sơ sinh là vi khuẩn gram âm [1], [4]. Điều này có thể là do sự khác biệt về đường xâm nhập của vi khuẩn. Ở nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là nhiễm trùng da niêm và hô hấp. Chúng tôi cũng ghi nhận Staphylococcus coagulase âm tính, Staphylococcus aureus và Klebsiella spp là ba tác nhân thường gặp nhất. Điều này tương tự như các nghiên cứu trước đó [4], [9]. Do Staphylococcus coagulase âm tính và Staphylococcus aureus là vi khuẩn có mặt ở bề mặt da, các dụng cụ y tế… và Klebsiella spp là vi khuẩn chí ở đường ruột nên khi có tổn thương gây phá vỡ hàng rào bảo vệ của cơ thể hay sự rối loạn hệ vi sinh vật cộng sinh trong cơ thể hoặc quy trình chăm sóc không phù hợp dễ tạo điều kiện cho các vi khuẩn này phát triển và xâm lấm gây nên bệnh cảnh NTH.
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên, chúng tôi ghi nhận NTH sơ sinh chủ yếu là ở trẻ nam, khởi phát muộn do các vi khuẩn gram dương. Lâm sàng đa dạng với sốt, lừ đừ, triệu chứng hô hấp và da niêm là thường gặp. Các cận lâm sàng ít biến đổi. Do vậy, để chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết sơ sinh cần dựa vào lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thanh Liêm, Lâm Thị Mỹ (2005), “Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, huyết học, vi trùng học ở trẻ sơ sinh sang non bị nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 1/1999 đến 1/2004”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9(1), tr. 196–200.
2. Trương Tùng Linh (2014), “Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của NTH sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 2013–2014”, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
3. Nguyễn Kiến Mậu, Võ Đức Trí (2013), “Nhiễm trùng huyết sơ sinh”, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, Nhà xuất bản Y học. tr. 325–327.
4. Trần Hận Trường Nhân (2017), “Nghiên cứu đặc đểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của nhiễm trùng huyết sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 2016-2017”, Luận án chuyện khoa 2, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
5. Gowda H, Norton R, White A, Kandasamy Y (2017), “Late-onset Neonatal Sepsis—A 10- year Review From North Queensland, Australia”, The Pediatric Infectious Disease Journal, 36(9), pp. 883–888.
6. Klein JO (1995) “Bacterial sepsis and meningitis”, Infectious diseases of the fetus and newborn infant, W.B. Saunder company, pp. 835-878.
7. Oeser C, Lutsar I and et al (2013), “Clinical trials in neonatal sepsis”, J Antimicrob Chemother, 68(12), pp. 2733-2745.
8. Schindler T, Koller-Smith L et al (2017),” Causes of death in very preterm infants cared for in neonatal intensive care units: a population-based retrospective cohort study”, BMC Pediatr, pp. 17-59.
9. Xiao T, Chen LP, Liu H, Xie S, Luo Y, Wu DC (2017), “The Analysis of Etiology and Risk Factors for 192 Case of Neoatal Sepsis”, Biomed Res Int, 2017, pp. 707 – 727.
(Ngày nhận bài: 02/07/2018- Ngày duyệt đăng: 15/08/2019)
