TÁC ĐỘNG CỦA LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI TỚI TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN MA TUÝ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN HẢI PHÒNG
Đoàn Thị Như Yến*, Vương Thị Thuỷ*
TÓM TẮT14 Mục tiêu:
1. Nhận xét kết quả ứng dụng liệu pháp nhận thức-hành vi tới trầm cảm ở bệnh nhân nghiện ma tuý điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng.
2. Bước đầu xây dựng quy trình trị liệu cụ thể đối với trầm cảm cho bệnh nhân nghiện ma tuý điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng.
Phương pháp: Nghiên cứu được tiến hành trên 16 bệnh nhân được chẩn đoán trầm cảm và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất theo ICD -10, điều trị tại bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng từ tháng 4 - 10/2020. Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, có can thiệp, phân tích từng trường hợp. Sử dụng công cụ nghiên cứu là thang đánh giá trầm cảm PHQ-9 và thang đánh giá hành vi BADS-SF.
Kết quả: Các biểu hiện của trầm cảm giảm dần theo thời gian, thể hiện ở sự giảm điểm PHQ-9. Những thay đổi hành vi tích cực thể hiện ở sự tăng điểm BADS-SF sau 4 tuần trị liệu. Quy trình trị liệu gồm 8 buổi, mỗi buổi kéo dài 45 – 60 phút. Trình tự các buổi trị liệu như sau:
Buổi 1-2: Gặp gỡ, thiết lập mối quan hệ trị liệu và thu thập thông tin
*Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Chịu trách nhiệm chính: Đoàn Thị Như Yến Email: dtnyen@hpmu.edu.vn
Ngày nhận bài: 20.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 16.4.2021 Ngày duyệt bài: 20.5.2021
Buổi 4-7: Thay đổi nhận thức, hành vi của bệnh nhân bằng các kỹ thuật tâm lý
Buổi 8: Lượng giá và kết thúc liệu trình
SUMMARY
IMPACTS OF COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY ON DEPRESSION IN PATIENTS WITH DRUG ADDICTION AT HAI PHONG
PSYCHIATRIC HOSPITAL Objectives:
1. To comment on the results of applying cognitive-behavioral therapy on depression in patients with drug addiction at Hai Phong Psychiatric Hospital
2. To build initially a specific psychotherapy protocol for depression for inpatients with drug addiction at Hai Phong Psychiatric Hospital
Methods: The study was conducted on 16 patients diagnosed with depression, mental and behavioral disorders due to use of substances according to ICD -10, treated at Hai Phong Psychiatric Hospital from April to October 2020.
This is a prospective study, with intervention and analysis of each case. Using research tools as the PHQ-9 depression rating scale and the BADS-SF behavioral scale.
Results: Depression manifestations decreased over time, as demonstrated by a decrease in PHQ-9 score. Positive behavioral changes were shown in increasing BADS-SF scores after 4 weeks of therapy.
The process of therapy consists of 8 sessions, each session lasts 45 - 60 minutes. The sequence of sessions is as follows:
Session 1-2: Meeting, establishing the therapeutic relationship and collecting information
Session 4-7: Change the patient's perception and behavior by using psychological techniques
Session 8: Evaluation and closing of the treatment of therapy
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là một bệnh mạn tính thường gặp trong lâm sàng Tâm thần học. Bệnh có khuynh hướng ngày một gia tăng, dần trở thành gánh nặng của thời hiện đại, không phân biệt giới tính, lứa tuổi, nghề nghiệp. Tại Pháp, tỷ lệ mắc trầm cảm trong cộng đồng ước tính từ 6% - 8% dân số. Tại Việt Nam, tỷ lệ này xấp xỉ 6%, trong đó nữ 9% và nam 3%. Tỷ lệ trầm cảm đặc biệt cao ở bệnh nhân lạm dụng chất.
Điều trị trầm cảm chủ yếu vẫn là liệu pháp hoá dược. Hiện nay, việc kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp nhận thức hành vi (NTHV) trong điều trị trầm cảm được chứng minh cho kết quả tốt trên 71%, nếu điều trị liệu pháp hành vi nhận thức đơn độc chỉ đạt tỉ lệ 43%, và thuốc chống trầm cảm đơn độc thì đạt 61%. Liệu pháp nhận thức hành vi là liệu pháp đơn giản, hiệu quả, tiết kiệm chi phí. Tại Việt Nam nói chung và tại Hải Phòng nói riêng, việc kết hợp tâm lý liệu pháp trong điều trị trầm cảm chưa được áp dụng rộng rãi. Hiện tại, chưa có công trình nghiên cứu nào về tác động của liệu pháp NTHV tới trầm cảm ở bệnh nhân nghiện ma tuý. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tác động của liệu pháp nhận thức hành vi tới trầm cảm ở bệnh nhân nghiện ma tuý điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm thần Hải Phòng” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét kết quả ứng dụng liệu pháp nhận thức-hành vi tới trầm cảm ở bệnh nhân
nghiện ma tuý điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng
2. Bước đầu xây dựng quy trình trị liệu cụ thể đối với trầm cảm cho bệnh nhân nghiện ma tuý điều trị nội trú tại bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN được chẩn đoán trầm cảm theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10 (F.32)
- Bệnh nhân nghiện ma tuý (biểu hiện hội chứng nghiện theo ICD 10)
- BN tham gia trị liệu tất cả các phiên trị liệu
- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân đang trong giai đoạn loạn thần
- Các bệnh nhân mắc các bệnh tâm thần nặng: Tâm thần phân liệt, sa sút trí tuệ.
- Các bệnh nhân không tham gia đầy đủ các phiên trị liệu
2. Phương pháp nghiên cứu 2.1. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 4/2020 -10/2020 2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, có can thiệp, phân tích từng trường hợp
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu - 16 bệnh nhân
2.4. Công cụ chẩn đoán và đánh giá các triệu chứng lâm sàng
+ Quy trình trị liệu chi tiết đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu.
+ Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, về các rối loạn tâm thần và hành vi năm 1992 (ICD-10).
+ Thang đánh giá trầm cảm PHQ-9.
+ Thang đánh giá hành vi BADS-SF
3. Phương pháp tiến hành can thiệp 3.1. Giai đoạn chuẩn bị
- Tiến hành làm bệnh án cho một số bệnh nhân đã được sàng lọc dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán trên.
3.2. Quy trình điều trị ở nhóm nghiên cứu
3.2.1. Các bước tiến hành điều trị + Lập hồ sơ đánh giá ban đầu, làm bệnh án: để chẩn đoán xác định và để xác định các yếu tố loại trừ.
+ Điều trị thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân, kết hợp trị liệu tâm lý bằng liệu pháp nhận thức hành vi 2 buổi/tuần.
+ Sau khi hoàn thành đợt điều trị, đánh giá lại tình trạng bệnh nhân.
3.2.2. Các buổi điều trị liệu pháp nhận thức hành vi
Trong chương trình có 8 buổi trị liệu, mỗi buổi kéo dài từ 45 – 60 phút. Nội dung chính của các buổi trị liệu như sau:
Buổi 1-2: Gặp gỡ, thiết lập mối quan hệ trị liệu và thu thập thông tin.
Buổi 3-7: Thay đổi nhận thức và hành vi của BN bằng các kỹ thuật tâm lý.
Buổi 8: Lượng giá và kết thúc liệu trình:
Lượng giá và phản hồi
3.3. Tiến hành nghiên cứu. Chúng tôi thu thập dữ liệu tại ba thời điểm:
+ T0: ngay trước khi điều trị:
* PHQ- 9 lần thứ nhất
+ T1: Sau lần gặp đầu tiên 2 tuần :
* PHQ- 9 lần thứ hai.
+ T2 : Sau lần gặp đầu tiên 4 tuần.
* PHQ-9 lần thứ ba.
3.4. Phương pháp xử lý số liệu
+ Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tỷ lệ nam/nữ ở đối tượng nghiên cứu là 15/1. Sự chênh lệch này là do đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nghiện ma tuý, mà tại Việt Nam, tỷ lệ nữ giới nghiện ma tuý thấp hơn nhiều so với nam giới.
- Tuổi lớn nhất của ĐTNC là 40, tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi. Tuổi trung bình của ĐTNC là 27,94 5,59 tuổi. Đây là độ tuổi là độ tuổi bắt đầu có những cống hiến cho xã hội, tuổi lao động hiệu quả nhất. Tuổi mắc bệnh của bệnh nhân thấp nhất là 18 tuổi và cao nhất là 40 tuổi. So với các nghiên cứu về trầm cảm đơn thuần, độ tuổi trung bình này thấp hơn hẳn so với các nghiên cứu trước đó. Ở Việt nam theo Trần Hữu Bình thì độ tuổi trung bình thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm là từ 40-49 tuổi, còn theo Ngô Ngọc Tản và Nguyễn Văn Ngân thì tuổi hay gặp là từ 35- 60 tuổi. Sự khác biệt này có thể đươc giải thích do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có kèm theo tiền sử sử dụng chất ma tuý, và đây có thể là yếu tố khiến tuổi mắc bệnh trầm cảm trẻ hơn.
- Tình trạng hôn nhân ly hôn, ly thân chiếm tỷ lệ cao ở ĐTNC (43,8%). Tỷ lệ độc thân và kết hôn lần lượt là 31,3% và 25%.
Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Weissman (1996), cho thấy trầm cảm ở người ly hôn có tỉ lệ cao nhất và cho rằng mối liên quan giữa tình trạng ly thân hay ly dị và trẩm cảm.
- 50% ĐTNC làm công việc tự do, không ổn định. 12,5% ĐTNC không có việc làm, 37,5% ĐTNC đang là công nhân tại các khu công nghiệp. Theo nghiên cứu của Kesler (1997), Weissman và Myers (1978) cho rằng có mối tương quan giữa những người có thu nhập thấp và sự gia tăng tỉ lệ trầm cảm.
2. Đặc điểm lâm sàng trầm cảm của ĐTNC
Bảng 1. Các triệu chứng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ
Triệu chứng n %
Buồn và trống rỗng 15 93,75
Mất hứng thú 13 81,25
Tập trung kém 14 87,5
Thiếu năng lượng 15 93,75
Cảm thấy không có giá trị, tội lỗi 8 50,00
Có ý tưởng tự sát 2 12,50
Có vấn đề giấc ngủ 16 100,00
Thay đổi sự ngon miệng 11 68,75
Cơ thể bức rứt hoặc chậm chạp 9 56,25
Vô vọng, tương lai ảm đạm 14 87,5
- Các triệu chứng thường gặp ở ĐTNC là cảm giác buồn, trống rỗng (93,75%), mất hứng thú, (81,25%), tập trung kém, (87,5%), thiếu năng lượng, (93,75%), cảm thấy không có giá trị (50%), ý tưởng tự sát, (12,5%), có vấn đề giấc ngủ, (100%), thay đổi sự ngon miệng (68,75%), cơ thể bứt rứt hoặc chậm chạp, (56,25%), vô vọng, tương lai ảm đạm, (87,5%).
Bảng 2. Điểm PHQ-9 trung bình ở ĐTNC tuần đầu tiên
n Minimum Maximum Mean Std. Deviation
Điểm PHQ-9 16 19 24 19,7 3,591
Điểm BADS – SF 16 4 19 12,79 4,98
- Điểm PHQ-9 trung bình ban đầu của ĐTNC khá cao, là 19,7 3,591. Phần lớn BN ban đầu biểu hiện TC ở mức độ trung bình và nặng với điểm thấp nhất là 19 và cao nhất là 24 điểm.
- Điểm BADS – SF trung bình ban đầu của ĐTNC ở mức thấp 12,79 4,98, thể hiện sự trì trệ trong thay đổi hành vi đối diện với trầm cảm.
3. Nhận xét kết quả trị liệu
Bảng 3: Thay đổi giá trị trung bình điểm PHQ-9 tại tuần thứ 2 và thứ 4
n Tuần 1 Tuần 2 Tuần 4 p
Điểm PHQ-9 16 19,7 13,31 6,83 < 0,01
Std. Deviation 3,591 2,693 2,951
- Giá trị trung bình điểm PHQ – 9 giảm dần theo thời gian. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Như vậy, sau 4 tuần trị liệu, các triệu chứng của trầm cảm giảm dần.
BN được trang bị kiến thức về bệnh, hiểu rõ làm thế nào để vượt qua trở ngại trong quá trình tiến hành các hoạt động mới để tái hoà nhập cuộc sống. BN cũng được hướng dẫn để nhận biết các biểu hiện tái phát của trầm cảm, trao đổi với bác sĩ, từ đó có những can thiệp sớm và phù hợp.
Bảng 4: Thay đổi giá trị trung bình điểm BADS – SF tại tuần thứ 2 và thứ 4
n Tuần 1 Tuần 2 Tuần 4 p
Điểm BADS – SF 16 12,79 19,23 29,1 <0,001
Std. Deviation 4,98 2,73 2,21
- Giá trị trung bình điểm BADS – SF tăng dần theo thời gian. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều này thể hiện sự thay đổi tích cực trong các hoạt động thường ngày của bệnh nhân. Liệu pháp NTHV dựa trên nguyên lý của mô hình nhận thức và mô hình hành vi. BN trầm cảm thường có biểu hiện giảm hứng thú. Từ đó bệnh nhân sẽ không thực hiện các hoạt động.
Khi không hoạt động, BN không nhận được các củng cố tích cực của xã hội và của những người xung quanh đồng thời làm bệnh nhân có những suy nghĩ tiêu cực về bản thân, thu mình và ngại giao tiếp. Sự thay đổi hành vi tích cực tạo tiền đề cho một loạt các thay đổi, giúp BN nhanh chóng lấy lại trạng thái cân bằng và tái hoà nhập cuộc sống.
V. KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
* Đặc điểm chung:
- Tỉ lệ giới nữ/ nam 1/15.
- Độ tuổi trung bình 27,94 5,59 tuổi - Tình trạng ly hôn/ly thân chiếm tỷ lệ cao: 43,8%
- Trình độ học vấn cấp THPT chiếm tỷ lệ cao 75%
- Tỷ lệ bệnh nhân có công việc không ổn định cao: 50%, tỷ lệ tất nghiệp 12,5%
* Đặc điểm lâm sàng:
- Tỷ lệ hai triệu chứng chính của trầm cảm là buồn và trống rỗng 93,75% và mất hứng thú 81,25%. Đặc biệt, 100% BN biểu hiện rối loạn giấc ngủ.
- Điểm PHQ-9 trung bình lần thứ nhất ở
mức cao: 19,7 3,591
- Điểm BADS-SF trung bình lần thứ nhất biểu hiện tình trạng rối loạn nặng: 12,79 4,98 điểm
2. Nhận xét kết quả ứng dụng liệu pháp nhận thức hành vi
* Đánh giá kết quả điều trị:
- Điểm trung bình PHQ-9 giảm theo thời gian điều trị thể hiện sự cải thiện rõ rệt các triệu chứng lâm sàng của trầm cảm. Sẽ là vội vàng nếu khẳng định kết quả tích cực này do quá trình trị liệu đem lại. Bởi vì, BN vẫn được điều trị kết hợp bằng liệu pháp hoá dược, cụ thể là các thuốc chống trầm cảm. Vì vậy, cần tiến hành thêm các nghiên cứu so sánh độc lập hai phương pháp điều trị này.
- Điểm trung bình BADS-SF tăng theo thời gian điều trị thể hiện sự thay đổi về nhận thức và hành vi của BN đối với trầm cảm.
Bệnh nhân hiểu cơ chế hình thành các suy nghĩ tự động và các đáp ứng hành vi trong trầm cảm, từ đó duy trì các thói quen tích cực giúp . Đây là đóng góp quan trọng của liệu pháp hành vi trong điều trị trầm cảm.
3. Quy trình trị liệu cụ thể đối với trầm cảm ở BN nghiện ma tuý điều trị nội trú tại bệnh viện.
Trong chương trình có 8 buổi trị liệu và nội dung chính của các buổi trị liệu như sau:
Buổi 1-2: Gặp gỡ, thiết lập mối quan hệ trị liệu và thu thập thông tin
- Gặp gỡ, tạo thiện cảm, xây dựng mối quan hệ trị liệu ban đầu
- Lắng nghe chủ động, khai thác các thông tin liên quan đến tình trạng bệnh hiện tại.
- Thiết lập chẩn đoán và thực hiện phân tích chức năng
- Giải thích cho BN về liệu pháp NTHV và mối liên hệ giữa cảm xúc-hành vi- nhận thức trong bệnh TC.
Buổi 4-7: Thay đổi nhận thức và hành vi của BN bằng các kỹ thuật tâm lý.
- BN học về trầm cảm, các định kiến nhận thức thường gặp trong TC và bảng tự đánh giá (Beck).
- BN học về các kỹ thuật nhận thức, kỹ thuật hành vi áp dụng để đối mặt với TC
- BN lựa chọn kỹ thuật phù hợp và khả thi nhất
- BN thực hiện các kỹ thuật dưới sự hướng dẫn của nhà trị liệu
- Lên kế hoạch và nhiệm vụ cho buổi tiếp theo
Buổi 8: Lượng giá và kết thúc liệu trình:
Lượng giá và phản hồi
KIẾN NGHỊ
1. Liệu pháp nhận thức hành vi cần được triển khai rộng rãi hơn tại các khoa của bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng.
2. Cần đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực đủ chuyên môn, kinh nghiệm để nhân rộng mô hình này.
3. Tiến hành các nghiên cứu chi tiết hơn nhằm so sánh hiệu quả điều trị trầm cảm bằng liệu pháp hoá dược đơn thuần và liệu pháp nhận thức hành vi đơn thuần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tommy Burté: Les thérapies comportementales et cognitives dans la prise en charge de la dépression unipolaire.
HAL 2017.
2. O. Cottencin: Dépressions sévères et addictions; L’Encéphale Supplément 2009:
7, S264–S268.
3. Lawrence Sharmila, Michelle Chau, Mary Clare Lennon: Depression, Substance Abuse, and Domestic Violence. National Center for Children in Poverty 2004:3.
4. Hollon Steven D., Michael E. Thase, John C.
Markowitz: Treatment and Prevention of depression. Psychological Science in the Public Interest 2002, 3(2):39.
5. Wahlbeck K., Makinen M: Prevention of Depression and Suicide. Directorate- General for Health & Consumers 2008:3.
6. Jean Cottraux: Les psychothérapies cognitives et comportementales. Edited by Elsevier Masson; 2017: 223-251.
7. Kuyken Willem, Tim Dalgleish, Emily R Holden: Advances in Cognitive- Behavioral Therapy for Unipolar Depression. The Canadian Journal of Psychiatry 2007, 52(1):8.
8. Kennedy Sheena: Addressing Depression through Behavioral Activation: A Role for Occupational Therapy. Behavior Modification 2009, 25(2):255-256.
9. Muskin Philip R., Andrew A. Nierenberg, George I. Papakostas: Effective Strategies for Patients With Complex Depression in Psychiatric Practice. Current Psychiatry 2010, 9(11):4.
