KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH:
KINH NGHIỆM TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thời Hải Nguyên1, Võ Tuấn Anh2, Nguyễn Thị Thu Trang2, Nguyễn Hoàng Định1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh lý động mạch chủ thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi là một trong những bệnh lý nặng, diễn biến đột ngột với tiên lượng tử vong cao. Can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ với nhiều ưu điểm là một phương pháp điều trị đáng quan tâm.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP. HCM) bằng phương pháp can thiệp nội mạch.
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca hồi cứu bệnh nhân được can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật Tim mạch BV ĐHYD từ tháng 1/2017 đến tháng 10/2020.
Kết quả: 129 bệnh nhân được can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ, tuổi trung bình 68,3 tuổi.
Phình động mạch chủ bụng có 56 trường hợp, phình động mạch chủ ngực 27 trường hợp, bóc tách động mạch chủ 46 trường hợp bao gồm bóc tách đông mạch chủ type B, type A và huyết khối thành động mạch chủ (IMH).
Tử vong sớm sau phẫu thuật có 14 trường hợp 10,8%. Có 15 trường hợp bị biến chứng dò nội mạch (11,6%).
Kết luận: Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị hứa hẹn cho các bệnh động mạch chủ, với tỉ lệ thành công thủ thuật cao, tỉ lệ biến chứng sau thủ thuật và tỷ lệ tử vong sớm thấp. Dò nội mạch là biến chứng cần được quan tâm trong can thiệp nội mạch.
Từ khóa: hội chứng động mạch chủ cấp, can thiệp nội mạch
ABSTRACT
ENDOVASCULAR REPAIR FOR THE TREATMENT OF AORTIC DISEASE:
EXPERIENCE AT THE DEPARTMENT OF CARDIOVASCULAR SURGERY, HCMC UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY
Nguyen Thoi Hai Nguyen, Vo Tuan Anh, Nguyen Thi Thu Trang, Nguyen Hoang Dinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 180 - 187 Backgrounds: Aortic disease, oftenly seen in the elderly, is a severe condition with high mortality and high surgical risk. Endovascular repair with many advantages for the treatment of aortic disease should be considered.
Objectives: Endovascular repair for the treatment of aortic disease at the Cardiovascular surgery department in University Medical Center at Ho Chi Minh City
Method: We prospective reviewed patients underwent endovascular treatment at the Cardiovascular surgery department in University Medical Center at Ho Chi Minh City from 01/2017 to 10/2020.
Results: 129 patients were treated endovascularly, the mean age of all patients was 68.3 years. 56 cases were abdominal aortic aneurysm, the other 27 patients were diagnosed with thoracic aortic aneurysms and 46 cases
1Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
2Khoa Phẫu Thuật Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
were aortic dissection, included type B aortic dissection, type A aortic dissection and intramural hematoma. Early mortality was 10.8% with 14 cases, 15 endoleak was recorded (11.6%)
Conclusions: Endovascular repair is a promising treatment for aortic diseases, with high procedural success and low incidences of post-procedural complications and short-term mortality. Post-procedural endoleak remains the most critical problem related to endovascular treatment.
Key word: acute aortic syndrome, endovascular repair
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý động mạch chủ (ĐMC) mắc phải do tổn thương chấn thương, hoặc thoái hóa bao gồm phình động mạch chủ (aortic aneurysm), bóc tách động mạch chủ (aortic dissection), huyết khối thành động mạch chủ (intramural hematoma – IMH), loét xuyên thành động mạch chủ (pentrating atherosclerotic ulcer - PAU), và tổn thương động mạch chủ do chấn thương là một trong những bệnh lý nặng, diễn biến đột ngột, gây nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh(1).
Phương pháp điều trị truyền thống của các bệnh động mạch chủ thường gặp như phình động mạch chủ và bóc tách động mạch chủ là phẫu thuật mở đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giải quyết triệt để các tổn thương giúp phục hồi giải phẫu bình thường cho người bệnh(2). Can thiệp nội mạch bắt đầu phát triển ở những năm 1990, năm 1991 Parodi JC(3) lần đầu tiên báo cáo điều trị phình động mạch chủ bụng bằng stent graft động mạch chủ. Năm 1994, Dake MD(4) đã điều trị thành công phình động mạch chủ ngực xuống bằng stent graft. Năm 1999, Dake MD(5) và Nienaber CA(6) đã có những báo cáo riêng lẽ trong ứng dụng can thiệp nội mạch điều trị thành công bóc tách động mạch chủ Stanford B. Cũng trong năm 1999, Sueda T(7) đã ứng dụng kĩ thuật cấy vòi voi có giá đỡ stent (stented elephant-trunk transplantation procedures) trong điều trị bóc tách động mạch chủ stanford A. Năm 2002, Kato M(8) phát triển kĩ thuật thay toàn bộ quai động mạch chủ bằng đặt stent graft kiểu hở (open-style stent-graft).
Với sự xuất hiện và phát triển mạnh mẽ của can thiệp nội mạch, việc điều trị bệnh lý động mạch chủ đã có những bước tiến lớn, giúp cải
thiện tiên lượng sống ngắn hạn của bệnh nhân bằng những ưu điểm của kĩ thuật điều trị ít xâm lấn, qua đó cung cấp lựa chọn điều trị khác cho bệnh nhân, đặc biệt ở những nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.
Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ đã và đang được sự quan tâm triển khai thực hiện ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn trên cả nước. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu trong nước nhằm đánh giá tổng quan tình hình điều trị bệnh lý động mạch chủ bằng can thiệp nội mạch.
Chúng tôi tổng kết kinh nghiệm triển khai can thiệp điều trị bệnh lý động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP. HCM) nhằm đánh giá chỉ định, kĩ thuật và kết quả bước đầu để hoàn thiện hơn về chuyên môn trong điều trị bệnh lý này tại đơn vị chúng tôi.
Mục tiêu
Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sớm của điều trị bệnh lý động mạch chủ bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP. HCM.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuTrích lục dữ liệu 129 hồ sơ bệnh án tại khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP. HCM của các bệnh nhân được can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chủ trong thời gian từ 1/2017 đến tháng 10/2020.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân (BN) có bệnh lý động mạch chủ được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP. HCM.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh lý động mạch chủ được can thiệp nội mạch không có đủ hồ sơ dữ liệu cho nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
Các kỹ thuật được thực hiện
Các kĩ thuật được thực hiện để điều trị can thiệp bệnh lý động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật tim mạch BV ĐHYD TP. HCM gồm:
Phình quai động mạch chủ
Tái tạo toàn bộ quai động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực nửa trên xương ức để hỗ trợ đặt ống ghép nội mạch tại vùng 0.
Tái tạo một phần quai động mạch chủ qua các đường mở ở cổ, và đặt ống ghép nội mạch tại vùng 1 hoặc vùng 2.
Tái tạo toàn bộ quai động mạch chủ không cần mở ngực bằng kĩ thuật ống khói qua thân động mạch cánh tay đầu để hỗ trợ đặt ống ghép nội mạch tại vùng 0.
Phình động mạch chủ ngực xuống
Can thiệp nội mạch cho phình động mạch chủ ngực xuống.
Phình động mạch chủ bụng sát động mạch thận Can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng kèm stent động mạch thận dạng ống khói.
Phình động mạch chủ bụng dưới thận
Can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng dưới thận.
Bóc tách động mạch chủ ngực loại A
Can thiệp nội mạch thì 2 cho phần bóc tách động mạch chủ ngực xuống.
Can thiệp nội mạch 1 thì phối hợp với phẫu thuật mở bằng kĩ thuật đặt vòi voi có giá đỡ stent (stented elephant-trunk transplantation procedures).
Bóc tách động mạch chủ ngực loại B
Can thiệp nội mạch điều trị bóc tách động mạch chủ ngực loại B cấp tính.
Can thiệp nội mạch điều trị bóc tách động mạch chủ ngực loại B mãn tính.
Huyết khối thành động mạch chủ loại B
Can thiệp nội mạch điều trị huyết khối thành động mạch chủ loại B có biến chứng.
Hình 1: Can thiệp điều trị phình quai động mạch chủ có tái tạo toàn phần quai động mạch chủ không mở ngực bằng phương pháp ống khói ở thân tay đầu (Nguồn hình: khoa phẫu thuật tim mạch người lớn bệnh viện Đại học
Y Dược) Các biến số nghiên cứu
Biến số đặc điểm mẫu nghiên cứu gồm có:
tuổi, giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp, bệnh mạch
vành, đái tháo đường, bệnh phổi, bệnh thận, bệnh mạch máu não.
Biến số liên quan đến can thiệp: Chỉ định can
thiệp, loại can thiệp, phẫu thuật chuyển vị trước can thiệp.
Biến số liên quan đến kết quả: Thành công kĩ thuật, tử vong trong 30 ngày, đột quỵ, liệt tủy, suy thận, viêm phổi, thiếu máu tạng, suy tim, dò nội mạch.
Phương pháp thống kê
Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu bằng phần mềm Microshoft Excel 2016, SPSS 24.
Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số, tỉ lệ %.
Biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình.
Kết quả của nghiên cứu được trình bày dưới
dạng bảng, biểu đồ, hình ảnh và mô tả. Văn bản được trình bày với Word 2016.
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2017 đến tháng 10/2020, có 129 bệnh nhân được can thiệp nội mạch động mạch chủ tại khoa Phẫu thuật tim mạch bệnh viện BV ĐHYD TP. HCM. Nhóm bệnh nhân phình động mạch chủ bụng được can thiệp nhiều nhất có 56 trường hợp chiếm 43,4%, có 27 bệnh nhân phình động mạch chủ ngực chiếm 20,9%. Bóc tách động mạch chủ có tổng cộng 46 ca trong đó bóc tách type B có 22 ca chiếm 17%, bóc tách type A có 9 ca chiếm 7% còn lại là tụ máu thành động mạch chủ 15 ca chiếm 11,6%.
Bảng 1: Số lượng can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ (N=129)
Bệnh lý Loại phẫu thuật Số lượng
Phình động mạch chủ bụng
Stent graft động mạch chủ bung có stent vào động mạch thận dạng ống khói 3 (2,3%) Stent graft động mạch chủ động mạch chậu một bên + cầu nối đùi đùi 6 (4,7%) Stent graft động mạch chủ bụng 47 (36.4%)
Phình động mạch chủ ngực
Stent graft động mạch chủ ngực có stent thân tay đầu dạng ống khói 3 (2,3%) Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo 1 phần quai động mạch chủ 10 (7,7%) Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo toàn bộ quai động mạch chủ 5 (3,9%)
Stent graft động mạch chủ ngực xuống 9 (7,0%) Bóc tách động mạch chủ type
B
Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo 1 phần quai động mạch chủ 8 (6,2%) Stent graft động mạch chủ ngực xuống 14 (10,9%) Bóc tách động mạch chủ type
A
Phẫu thuật động mạch chủ ngực đoạn có stent graft động mạch chủ ngực
xuống trong mổ 9 (7,0%)
Tụ máu thành động mạch chủ Stent graft động mạch chủ ngực có tái tạo 1 phần quai động mạch chủ 3 (2,3%) Stent graft động mạch chủ ngực xuống 12 (9,3%)
Tổng cộng 129 (100%)
Bảng 2: Đặc điểm trước can thiệp của bệnh nhân có bệnh lý ĐMC được can thiệp nội mạch (N=129)
Đặc điểm BN trước phẫu thuật Giá trị Tuổi trung bình 68,3 ± 14,4 (24-95)
Tỉ lệ nam/nữ 91/38 (2,4:1) Hút thuốc lá 80 (62,0 %)
Tăng huyết áp 102 (79,1%)
Bệnh mạch vành 16 (12,4%) Đái tháo đường 31 (24,0%)
Bệnh phổi 17 (13,2%)
Tai biến mạch máu não 4 (3,1%) Vỡ phình động mạch chủ (n =83) 8 (9,6%)
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu với tuổi trung bình của 68,3 tuổi, có 91 bệnh nhân nam và 38 bệnh nhân nữ với tỉ lệ nam/nữ là 2,4:1. 80 bệnh nhân (62%)có hút thuốc lá, 102 bệnh nhân (79%) có tăng huyết áp được điều trị trước can thiệp,
16 bệnh nhân (12%) mắc bệnh mạch vành đã được can thiệp đặt stent mạch vành trước can thiệp; tỉ lệ đái tháo đường, bệnh phổi, bệnh thận, tai biến máu máu não trước can thiệp lần lượt là 24%, 13%, 9%, 3%. Có 8 trường hợp (9,6%) bệnh nhân nhập viện có vỡ phình động mạch, 4 ca vỡ phình động mạch chủ bụng và 4 ca vỡ phình động mạch chủ ngực.
Phình động mạch chủ bụng có 6 trường hợp 10,7% (6/56) được chỉ định can thiệp cấp cứu, phình động mạch chủ ngực có 6 trường hợp 22%
(6/27), đối với bóc tách động mạch chủ là 16 trường hợp 34,8% (16/46). Các trường hợp phình động mạch chủ bụng được chỉ định cấp cứu có liên quan đến vỡ phình động mạch chủ, hoặc
phình động mạch chủ bụng lớn có triệu chứng nguy cơ vỡ cao, tương tự đối với phình động mạch chủ ngực. Các trường hợp bóc tách động mạch chủ được can thiệp cấp cứu là bóc tách động mạch chủ Stanford A can thiệp trong mổ cấp cứu hoặc các bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu tạng bụng hoặc chi dưới hay có triệu chứng thần kinh tiến triển do bóc tách.
Về kết quả sau can thiệp, tử vong sớm sau can thiệp có 14 trường hợp (10,8 %) trong đó có 3 trường hợp bệnh nhân bóc tách động mạch chủ type A được phẫu thuật động thay động mạch chủ ngực lên, thay quai động mạch chủ, và stent graft động mạch chủ ngực xuống, các bệnh nhân trong nhóm này tử vong trong tình trạng suy đa cơ quan sau phẫu thuật. Có 5 trường hợp can thiệp quai động mạch chủ có tái tạo toàn phần hoặc bán phần quai, 3 bệnh nhân trong nhóm này bị tai biến mạch máu não sau phẫu thuật và bệnh nhân tử vong do nguyên nhân nhiễm trùng phổi do vi khuẩn và nấm, 1 bệnh nhân bóc tách ngược động mach chủ sau can thiệp phải chuyển phẫu thuật hở và tử vong trong tình trạng sốc tim, suy đa tạng.1 trường hợp phình động mạch chủ vỡ vào khoang màng phổi can thiệp thành công nhưng có dò loại II do động mạch liên sườn, bệnh nhân sau đó tử vong do tình trạng vỡ phình tiếp tục diễn tiến. 1 trường hợp phình động mạch chủ ngực xuống vỡ và tử vong trước khi bung stent. Có 5 trường hợp phình động mạch chủ bụng tử vong, trong đó 1 trường hợp vỡ vào ổ bụng, 3 trường hợp còn lại vỡ vào khoang sau phúc mạc, 1 trường hợp còn lại là phình động mạch chủ bụng sát thận, có đặt 2 stent vào 2 động mạch thận dạng ống khói.
Tuy trường hợp này là phẫu thuật chương trình, nhưng do thời gian phẫu thuật kéo dài, các thao tác khó khăn do cấu trúc túi phình phức tạp nên bệnh nhân có suy đa cơ quan tiến triển sau mổ và tử vong sau 1 tuần điều trị. Như vậy, 13/14 trường hợp tử vong là can thiệp cấp cứu, chỉ có 1 trường hợp là can thiệp chương trình. Tử vong trong can thiệp cấp cứu 60% (13/22), tỉ lệ tử vong sau can thiệp chương trình 0,93% (1/107).
Biến chứng dò nội mạch: Có 15 trường hợp (11,6%) có biến chứng dò nội mạch (endoleak).
Trong đó có 7 trường hợp là can thiệp phình động mạch chủ bụng (7/56 12,5%), 5 trường hợp là can thiệp phình động mạch chủ ngực (5/27 18,5%), 3 trường hợp can thiệp bóc tách động mạch chủ (3/46 6,5%).
Bảng 3: Dò nội mạch sau can thiệp (N=15)
Loại dò nội mạch Số lượng
Dò loại IA 3 (20%)
Dò loại IB 1 (6,7%)
Dò loại II 10 (66.6%)
Dò loại III 0 (0%)
Dò loại IV 1 (6.7%)
Tổng cộng 15 (100%)
Cả 4 trường hợp dò nội mạch loại I đều được xử lý thành công ngay trong phẫu thuật.
Các trường hợp rò ống ghép loại 2 được tiếp tục theo dõi sau can thiệp. Rò loại III có 1 trường hợp và được can thiệp thành công ngay trong phẫu thuật.
Thành công về mặt kĩ thuật: tất cả các trường hợp can thiệp đều tiếp cận được hệ thống động mạch chủ qua các động mạch ngoại biên, bung thành công ống ghép nội mạch vào vị trí đã tính toán, các trường hợp rò ống ghép loại I (4 ca) và loại III (1 ca) đều được giải quyết trong can thiệp.
Các biến chứng khác sau can thiệp: bóc tách ngược dòng động mạch chủ 2 trường hợp 1,5%;
5 trường hợp tai biến mạch máu não sau can thiệp chiếm 3,9%, suy thận 12 ca 9,3%, viêm phổi 7 ca 5,4%, suy tim 13 ca 10%, các biến chứng khác thiếu máu tạng, nhiễm trùng ống ghép, tắc ống ghép, di lệch ống ghép chưa ghi nhận.
BÀN LUẬN
Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật, gây mê và thuốc điều trị đã được phát triển rất nhiều trong vài thập kỷ qua, bệnh nhân có bệnh lý động mạch chủ được phẫu thuật mở vẫn phải đối mặt với rủi ro liên quan đến các biến chứng trong hoặc sau phẫu thuật. Đế tránh những nhược điểm này của phẫu thuật mở, phương pháp điều trị nội mạch xâm lấn tối thiểu đã được phát triển
cho bệnh lý động mạch chủ và đã được áp dụng trên toàn thế giới kể từ lần đầu tiên can thiệp nội mạch (EVAR) cho phình động mạch chủ bụng thành công năm 1991. Điều trị nội mạch trong các bệnh động mạch chủ có kết quả ngắn hạn và trung hạn tốt.
Lovegrove RE(9) đã tiến hành một phân tích tổng hợp để so sánh kết quả sau phẫu thuật mở và can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng và chứng minh rằng tỷ lệ biến chứng sau thủ thuật, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và tỷ lệ tử vong dài hạn thấp hơn ở nhóm nội mạch.
Patel R(10) theo dõi và so sánh kết quả sau 15 năm giữa can thiệp động mạch chủ và phẫu thuật động mạch chủ (nghiên cứu EVAR) cho thấy ở giai đoạn ngắn hạn, can thiệp nội mạch có kết quả tốt hơn với tỉ lệ tử vong thấp hơn. Tuy vậy, ở giai đoạn theo dõi trung hạn và dài hạn, đặc biệt sau 8 năm theo dõi, tỉ lệ tử vong của nhóm phẫu thuật lại thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm can thiệp, cũng như tỉ lệ can thiệp lại trong nhóm stent graft cao hơn so với nhóm phẫu thuật.
Trong một nghiên cứu quốc tế, Makaroun MS(11) đã báo cáo tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật ở nhóm phình động mạch chủ bụng như sau: 8,7% với biến chứng tim, 4,7% với thận biến chứng, 4% bị biến chứng mạch máu (bao gồm cả não biến chứng mạch máu và biến chứng mạch máu nội tạng) và 4% với các biến chứng phổi. Nghiên cứu đó chỉ ra rằng điều trị nội mạch cho phình động mạch chủ bụng là an toàn nhất. Hơn nữa, do tỷ lệ gây mê toàn thân ở nhóm phình động mạch chủ bụng là thấp nhất, các biến chứng liên quan đến gây mê cũng giảm tương ứng.
Đối với động mạch chủ ngực, Cheng D thực hiện nghiên cứu gộp (meta analysis) và cho thấy can thiệp nội mạch có tỉ lệ tử vong ngắn hạn tốt hơn, ít các tai biến sau: Suy thận, liệt tủy, mổ lại do chảy máu, biến chứng tim mạch, viêm phổi, và thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhóm phẫu thuật(12). Điều này có thể lý giải được vì đa số các trường hợp phẫu
thuật động mạch chủ ngực, ngay cả với động mạch chủ ngực xuống đơn thuần, đều cần đến hoạt động của máy tim phổi nhân tạo. Việc sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như tai biến mạch máu não, suy thận, viêm phổi, thở máy kéo dài và nhiễm trùng bệnh viện, những biến chứng này sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân phẫu thuật động mạch chủ.
Kết quả tử vong sớm trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tập trung ở nhóm bệnh nhân được can thiệp trong tình trạng cấp cứu, tình trạng bệnh nặng, nguy cơ tử vong cao. Tỉ lệ tử vong sớm ở bệnh nhân được can thiệp chương trình là 0,93% tương đương với các nghiên cứu trên thế giới. Về mặt kĩ thuật tất cả các trường hợp bệnh nhân đều được can thiệp nội mạch thành công. Các biến chứng tai biến, suy thận, viêm phổi, suy tim, thiếu máu tạng ở nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thấp và tương đương các nghiên cứu trên thế giới.
Những kết quả này chỉ ra rằng kỹ thuật nội mạch có thể được coi là một điều trị thành công cho bệnh lý động mạch chủ.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp bóc tách động mạch chủ ngược dòng sau can thiệp nội mạch đặt stent graft động mạch chủ ngực xuống cần chuyển mổ hở. Việc chuyển phẫu thuật hở cũng là một vấn đề quan trọng đối với các trường hợp thực hiện can thiệp nội mạch, đặc biệt là trong những trường hợp bóc tách động mạch chủ. Theo Chen Y(13), tỉ lệ bóc tách động mạch chủ loại A ngược dòng sau can thiệp nội mạch điều trị bóc tách loại B là 2,5%, với tỉ lệ tử vong lên đến 37,1%, đặc biệt là với các dụng cụ có giá đỡ không phủ ở phần đầu (bare stent). Canaud L(14) cho thấy trong lô nghiên cứu của mình, có 7/186 bệnh nhân (3,7%) can thiệp động mạch chủ ngực cần chuyển mổ hở, trong đó có 3 trường hợp bóc tách loại A ngược dòng, 1 trường hợp xẹp ống ghép, 1 trường hợp kích thước túi phình tăng lên mà không có dò nội mạch, 1 trường hợp dò động mạch chủ - thực quản và 1 trường hợp nhiễm
trùng ống ghép.
Qua đó có thể thấy, chuyển phẫu thuật mở, tuy có tỉ lệ thấp, là một trong những vấn đề lớn của can thiệp nội mạch động mạch chủ. Biến chứng này thường xảy ra trên bàn can thiệp và đòi hỏi ê kíp thực hiện phải khẩn trương, là những phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật động mạch chủ, đồng thời có phương tiện hỗ trợ cần thiết, đặc biệt là hệ thống tim phổi nhân tạo và ECMO và đơn vị hồi sức mạnh, mới có thể có hy vọng cứu sống bệnh nhân. Không nên cho rằng can thiệp động mạch chủ là đơn giản, dễ thực hiện vì các thao tác đơn giản và đường cong huấn luyện ngắn hơn phẫu thuật động mạch chủ.
Dò nội mạch (Endoleak) sau can thiệp vẫn là biến chứng chính của điều trị nội mạch. Tỷ lệ endoleak sau can thiệp cao nhất ở bệnh nhân phình động mạch chủ ngực và tỷ lệ tương tự ở bệnh nhân bóc tách động mạch chủ có liên quan đến động mạch chủ đoạn lên và đoạn quai. Kết quả này có thể được giải thích như sau: cấu trúc giải phẫu của quai động mạch chủ giữa động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống, và trong vùng này tốc độ dòng máu nhanh và huyết áp cao. Do đó, quai động mạch chủ dịch chuyển biên độ lớn theo nhịp tim. Ngoài ra, quá trình phình động mạch làm biến dạng nhiều hơn bờ cong của quai động mạch chủ. Những các yếu tố có thể dẫn đến khó khăn trong việc neo giữ stent và có thể dẫn đến các biến chứng sau can thiệp thường xuyên hơn như endoleak, di chuyển stent và các vấn đề khác. Do đó, endoleak sau can thiệp có thể trở thành vấn đề quan trọng nhất đối với can thiệp nội mạch.
Kết quả được báo cáo bởi Leurs LJ(15) chỉ ra rằng tỷ lệ endoleak sau can thiệp trong phình động mạch chủ ngực là 9,2%. Van Marrewijk CV(16) báo cáo rằng tỷ lệ endoleak sau can thiệp trong một nghiên cứu lâm sàng về phình động mạch chủ bụng là 6,9%. Parmer SS cho thấy 29%
các trường hợp can thiệp động mạch chủ ngực có dò nội mạch, trong đó có 40% là dò nội mạch loại I, 35% dò nội mạch loại II, 20% dò nội mạch
loại III và 5% có nhiều loại dò nội mạch cùng lúc(17). Dò nội mạch loại II trong can thiệp động mạch chủ ngực là loại dò nội mạch khó xử lý triệt để ngay tại thời điểm can thiệp, đa số các trường hợp này phải theo dõi trong 1 thời gian dài để túi phình huyết khối hoàn toàn và dò nội mạch tự hết. Bischoff cho thấy tỉ lệ dò nội mạch loại II trong can thiệp phình động mạch chủ ngực khá cao trong lô nghiên cứu của mình (8,3%). Trong đó, nguyên nhân thường gặp nhất là do động mạch dưới đòn (43,3%) và do động mạch liên sườn (43,3%). Tuy ít được chú ý hơn dò nội mạch loại I, dò nội mạch loại II có thể là nguyên nhân gây ra tử vong ở các bệnh nhân phình động mạch chủ ngực vỡ do túi phình không hoàn toàn được cô lập khỏi dòng máu và vẫn được nuôi từ tuần hoàn bàng hệ của các mạch máu nhánh xung quanh, nhất là động mạch liên sườn. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp tử vong sau can thiệp động mạch chủ ngực vỡ do dò nội mạch loại II từ các động mạch liên sườn. Chính vì vậy, không nên chủ quan và cho rằng có thể theo dõi được loại dò nội mạch này, đặc biệt là trên các bệnh nhân có túi phình đã vỡ. Tỷ lệ endoleak trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao so với tỷ lệ từ dữ liệu nghiên cứu quốc tế. Kết quả này chỉ ra rằng endoleak vẫn là biến chứng lớn, cần sự chú ý nhiều hơn của bác sĩ phẫu thuật để giải quyết.
Như vậy, qua kinh nghiệm bước đầu của khoa Phẫu thuật Tim mạch BV ĐHYD TP. HCM, chúng tôi nhận thấy can thiệp nội mạch động mạch chủ là một lựa chọn điều trị tốt nên được xem xét để điều trị cho các bệnh nhân bệnh động mạch chủ, bên cạnh đó để tiếp cận và điều trị hiệu quả bệnh lý động mạch chủ, cần có một hệ thống hoàn chỉnh, có thể cung cấp được đầy đủ các giải pháp, bao gồm cả can thiệp và phẫu thuật toàn diện động mạch chủ trên bất kì vị trí nào nhằm giảm thiểu các biến chứng và tử vong cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị khả thi và an toàn với thành công kĩ thuật cao, tỷ
lệ biến chứng sau thủ thuật thấp và tỷ lệ tử vong sớm thấp. Endoleak sau can thiệp vẫn là vấn đề quan trọng nhất liên quan đến điều trị nội mạch và cần có sự quan tâm và các biện pháp can thiệp cần thiết.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al (2014). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases:
Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 35(41):2873- 926.
2. Cronenwett JL GP, Johnston KW, Krupski WC, Ouriel K, et al (2005). Rutherford: Vascular Surgery. In: Book Rutherford:
Vascular Surgery, 6th pp.641. WB Saunders, Philadelphia.
3. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD (1991). Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg, 5(6):491-9.
4. Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al (1994). Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med, 331(26):1729-34.
5. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. (1999). Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med, 340(20):1546-52.
6. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al (1999). Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med, 340(20):1539-45.
7. Sueda T, Watari M, Orihashi K, et al. (1999). Endovascular stent-grafting via the aortic arch for distal arch aneurysm: An alternative of endovascular stent-grafting in a complicated case. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 5(3):206-8.
8. Kato M, Kuratani T, Kaneko M, et al (2002). The results of total arch graft implantation with open stent-graft placement for
type A aortic dissection. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 124(3):531-540.
9. Lovegrove RE, Magee TR, Galland RB (2008). A meta-analysis of 21178 patients undergoing open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg, 95:677–684.
10. Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, et al (2016). Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years' follow-up of the UK endovascular aneurysm repair trial 1 (EVAR trial 1): a randomised controlled trial. Lancet, 388(10058):2366-2374.
11. Makaroun MS, Tuchek M, Massop D, et al (2011). One year outcomes of the United States regulatory trial of the Endurant Stent Graft System. Journal of Vascular Surgery, 54(3):601-608.e1.
12. Cheng D, Martin J, Shennib H, et al (2010). Endovascular aortic repair versus open surgical repair for descending thoracic aortic disease a systematic review and meta-analysis of comparative studies. J Am Coll Cardiol, 55(10):986-1001.
13. Chen Y, Zhang S, Liu L, et al (2017). Retrograde Type A Aortic Dissection After Thoracic Endovascular Aortic Repair: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc, 6:9.
14. Canaud L, Alric P, Gandet T, et al (2011). Surgical conversion after thoracic endovascular aortic repair. J Thorac Cardiovasc Surg, 142(5):1027-31.
15. Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y, et al (2004). Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries. J Vasc Surg, 40(4):670-9.
16. Marrewijk CV, Buth J, Harris PL, et al (2002). Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: The EUROSTAR experience. Journal of Vascular Surgery, 35(3):461-473.
17. Parmer SS, Carpenter JP, Stavropoulos SW, et al (2006).
Endoleaks after endovascular repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg, 44(3):447-52.
Ngày nhận bài báo: 10/12/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
