thực trạng quan điểm điều trị rối loạn lipid máu

(1)

VI NSC KH EC NG NG

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

THỰC TRẠNG QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Hà Thị Thu Thủy¹, Bùi Đặng Lan Hương², Đỗ Văn Mãi¹, Bùi Tùng Hiệp³ TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát thực trạng quan điểm điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện đa khoa An Sinh – tp Hồ Chí Minh năm 2019. Đối tượng và phương pháp: Thu thập thông tin qua bảng câu hỏi khảo sát trên đối tượng là các bác sĩ của khoa Nội – Nhiễm và khoa khám bệnh tại bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP Hồ Chí Minh. Kết quả: Hầu hết các bác sĩ đều cho rằng mức LDL-C tối ưu nằm trong giới hạn nhỏ hơn 2,6 mmol/L (100 mg/dL). Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao với điểm Score > 10%, đa số các bác sĩ đặt ra mục tiêu mức LDL-C nhỏ hơn 1,8 mmol/L (70 mg/dL). Tất cả các bác sĩ đều đồng thuận về mức Triglyceride (TG) cần sử dụng thuốc là 200 mg/dL đối với các trường hợp phòng ngừa viêm tụy cấp do tăng TG hoặc đối với bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc statin cường độ trung bình được sử dụng chủ yếu. Nhóm fibrat được ưu tiên chọn lựa khi bệnh nhân có nồng độ TG >

500 mg/dL. Kết luận: Mức LDL-C tối ưu chung cho bệnh nhân là < 100 mg/dL. Quan điểm dùng thuốc statin cường độ trung bình chiếm đa số trong các trường hợp tương ứng với các nhóm nguy cơ. Fibrat được ưu tiên chọn lựa khi bệnh nhân có nồng độ TG > 500 mg/dL.

Từ khóa: Rối loạn lipid máu, thực trạng điều trị.

SUMMARY: THE VIEWPOINTS SITUATION OF TREATMENT LIPID DISORDER

Objectives: To survey the current status of the point of view of treatment of dyslipidemia at An Sinh General Hospital in 2019. Subjects and methods: Collecting information through questionnaires on subjects were doctors of the department Internal - Infection and medical examination department at An Sinh General Hospital - Ho Chi Minh City. Results: Most doctors believed that the optimal LDL-C level was within a limit of less than 2.6 mmol/L (100 mg/dL). For patients at very high cardiovascular risk with a Score> 10%, most physicians set an LDL-C level of less than 1.8 mmol/L (70 mg/dL).

All physicians agreed on a Triglyceride (TG) level of 200 mg/dL for the prevention of acute pancreatitis due to increased TG or for high-risk patients. Moderate-strength statin drugs were used primarily. The fibrat group was preferred when the patient had TG concentration > 500 mg/dL. Conclusion: The overall optimal LDL-C level for the patient was <100 mg/dL. The opinion of moderate- intensity statin therapy predominated in the cases corresponding to the at risk groups. Fibrat was preferred when a patient had TG concentration > 500 mg/dL.

Keywords: Dyslipidemia, treatment status.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có khoảng 17 triệu người bị tử vong do bệnh tim mạch. Hầu hết các bệnh lý tim mạch hiện nay là do xơ vữa động mạch [1]. Do vậy, các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch được bàn đến ngày càng nhiều thường liên quan đến quá trình hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch, trong đó hội chứng rối loạn lipid máu là một trong các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch [2], [3], [4]. Theo một nghiên cứu được tiến hành ở Mỹ năm 2009, có trên 100 triệu người trưởng thành > 20 tuổi có tổng mức cholesterol > 200 mg/dL; gần 31 triệu người có mức > 240 mg/dL [5]. Rối loạn lipid máu ít có triệu chứng bên ngoài nên người bệnh mất cảnh giác, không điều trị và dự phòng dẫn tới các biến chứng nguy hiểm. Nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng giải quyết được rối loạn lipid máu sẽ hạn chế được các biến cố [6]. Việc điều trị có hiệu quả hội chứng rối loạn lipid máu sớm sẽ hạn chế được sự phát triển của bệnh vữa xơ động mạch và ngăn chặn được biến chứng của nó. Bệnh viện đa khoa An Sinh, hàng năm khám và điều trị hàng ngàn bệnh nhân rối loạn Lipid máu, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào điều tra về thực trạng điều trị cũng như hiệu quả của việc áp dụng các hướng dẫn điều trị rối loạn Lipid máu, do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

1. Trường Đại học Tây Đô 2. Bệnh viện Từ Dũ

3. Trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch

(2)

JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE

2020

“Khảo sát thực trạng quan điểm điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện đa khoa An Sinh năm 2019”.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU1. Đối tượng nghiên cứu

Bác sĩ của khoa Nội – Nhiễm và khoa Khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh – TP Hồ Chí Minh.

Tiêu chuẩn lựa chọn

Bác sĩ điều trị đang công tác tại Khoa Nội – Nhiễm và khoa Khám bệnh của Bệnh viện An Sinh trên 1 năm kinh nghiệm.

Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bác sĩ không công tác tại Khoa Nội – Nhiễm và khoa Khám bệnh của Bệnh viện An Sinh.

- Các bác sĩ có thời gian công tác < 1 năm.

- Bác sĩ không đồng ý tham gia khảo sát.

2. Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp: Thu thập thông tin qua bảng câu hỏi

khảo sát.

- Nội dung: Bảng câu hỏi được xây dựng dựa trên nội dung của các hướng dẫn ATP III (2003), khuyến cáo cùa Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ [ACC/AHA 2013 (ATP IV)], khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2015, khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu và Hội Xơ vữa động mạch châu Âu (ESC/EAS 2016), khuyến cáo của Hội Nội tiết Hoa Kỳ 2017 (AACE/ACE 2017).

- Đánh giá câu trả lời của bác sĩ:

+ Phù hợp với hướng dẫn điều trị: Chỉ cần đúng với bất cứ hướng dẫn điều trị nào đã công bố.

+ Chưa phù hợp với hướng dẫn điều trị: Không theo bất cứ hướng dẫn điều trị nào có trong nội dung thông tin nghiên cứu, tham khảo trực tiếp bác sĩ để biết bác sĩ điều trị theo hướng dẫn nào.

3. Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập được nhập và xử lý trên phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Xác định mục tiêu điều trị đối với LDL-C

Nội dung Khoa NTH Khoa KB Tổng

SL % SL % SL %

Đặt mục tiêu LDL-C cho bệnh nhân 7 100 10 100 17 100

Mức LDL-C tối ưu

< 130 mg/dL 1 14,29 2 20 3 17,65

< 100 mg/dL 6 85,71 8 80 14 82,35

< 70 mg/dL 0 0 0 0 0 0

Mức LDL- C cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao (Bệnh tim mạch, đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn nặng hoặc điểm Score> 10%)

< 2,6mmol/L (100 mg/dL) 0 0 0 0 0 0

< 1,8 mmol/L (70 mg/dL) 7 100 10 100 17 100

Bênh nhân có nguy cơ rất cao như bệnh nhân sau hội chứng vành cấp

(3)

VI NSC KH EC NG NG

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Bảng 2. Quan điểm về chỉ định điều trị đối với Triglycerid

SL % SL % SL %

Dùng thuốc giảm làm TG phối hợp với các biện pháp thay đổi lối sống với mục đích phòng ngừa viêm tụy cấp.

> 500 mg/dL 1 16,67 1 10 2 11,76

> 200 mg/dL 6 83,33 9 90 15 88,24

Mức TG nên được xem xét điều trị thuốc ở các bệnh nhân nguy cơ cao

> 500 mg/dL 0 0 0 0 0 0

> 200 mg/dL 7 100 10 100 17 100

Điều chỉnh lối sống qua chế độ luyện tập và qua chế độ ăn kiêng, giảm cân nặng, bỏ hút thuốc lá...

> 200 mg/dL 1 16,67 1 10 2 11,76

150 - 200 mg/dL 6 83,33 9 90 15 88,24

Tất cả các bác sĩ đều đặt ra mức LDL-C mục tiêu cho bệnh nhân để đánh giá quá trình điều trị. Trong đó hầu hết các bác sĩ đều cho rằng mức LDL-C tối ưu nằm trong giới hạn nhỏ hơn 2,6 mmol/L (100 mg/dL). Tuy nhiên đối với

bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao với điểm Score >

10%, đa số các bác sĩ đặt ra mục tiêu mức LDL-C nhỏ hơn 1,8 mmol/L (70 mg/dL).

Tất cả các bác sĩ đều đồng thuận về mức TG cần sử dụng thuốc là 200 mg/dL đối với các trường hợp phòng ngừa viêm tụy cấp do tăng TG hoặc đối với

bệnh nhân có nguy cơ cao. Với mức TG thấp hơn thì biện pháp điều chỉnh lối sống và chế độ luyện tập được nhiều bác sĩ sử dụng.

Ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình (điểm SCORE >1% đến <5%)

< 2,6 mmol/L (100 mg/dL) 4 57,14 6 60 10 58,82

< 3,0 mmol/L (115 mg/dL) 2 28,57 2 20 4 23,53

< 3,3 mmol/L (130 mg/dL) 1 14,29 2 20 3 17,65

(4)

2020

Bảng 3. Quan điểm về thuốc và sử dụng theo mức LDL-C

SL % SL % SL %

Thuốc cho bệnh nhân có LDL-C trong khoảng 70 - 189 mg/dL, < 75 tuổi và có các dạng lâm sàng của BTMXV

Statin mạnh 3 42,86 3 30 11 35,29

Statin trung bình 4 57,14 7 70 6 64,71

Statin yếu 0 0 0 0 0 0

Thuốc cho bệnh nhân > 21 tuổi và có mức LDL-C > 190 mg/dL

Statin mạnh 2 28,57 1 10 3 17,65

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol (ezetimib) 1 14,29 1 10 2 11,76

Thuốc cho bệnh nhân có mức LDL-C trong khoảng 70 - 189 mg/đL, từ 40 – 75 tuổi và ĐTĐ

Statin mạnh 2 28,57 2 20 4 30,77

Thuốc cho bệnh nhân có mức LDL-C trong khoảng 70 - 189 mg/dL, từ 40 – 75 tuổi và ĐTĐ nguy cơ BTMXV trong 10 năm > 7,5%

Statin mạnh 5 71,43 8 80 13 69,23

Thuốc cho bệnh nhân > 21 tuổi, LDL-C trong khoảng 70 - 189 mg/dL và có nguy cơ BTMXV trong 10 năm > 7,5%

Statin trung bình hoặc mạnh 6 85,71 8 80 14 82,35

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol(ezetimib) 1 14,29 2 20 3 17,65

Nhận xét: Ở các nhóm bệnh nhân thuộc 1 trong 4

nhóm đối tượng được hưởng lợi từ statin, các BS đều sử dụng statin với liều tối thiểu là trung bình. Statin liều yếu không được sử dụng trên bất kì nhóm bệnh nhân nào.

Bảng 4. Quan điểm về phối hợp thuốc điều trị giảm LDL-C

(5)

VI NSC KH EC NG NG

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Phần lớn các bác sĩ đồng ý rằng khi phối hợp ezetimib với statin trong quá trình điều trị sẽ giúp giảm thêm được 10-15% nồng độ LDL-C.

Đối với các trường hợp bệnh nhân có chỉ số TG>500, các bác sĩ ưu tiên việc sử dụng Fibrat (88,24%), chỉ một số nhỏ các bác sĩ sử dụng statin từ liều trung bình đến mạnh (11,76%).

IV. BÀN LUẬN

Về xác định mục tiêu điều trị

Hầu hết các BS đều chọn mức LDL-C < 100 mg/dL là mức tối ưu chung cho bệnh nhân, có BS cho rằng < 130 mg/dL. Mức LDL-C < 100 mg/dL phù hợp với các hướng dẫn hiện nay (HTMVN 2015, ESC/EAS 2016, AACE/

ACE 2017) trong điều trị RLLM. Mục tiêu LDL-C sẽ được cụ thể trên từng bệnh nhân và mức LDL-C <70 mg/

dL được khuyến cáo là tối ưu cho các bệnh nhân có nguy cơ BTMXV trong 10 năm rất cao theo AACE/ACE 2017.

Các BS cũng đồng ý mức khuyến cáo này, tuy nhiên theo các BS, tuy nhiên đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao với điểm Score > 10%, đa số các bác sĩ đặt ra mục tiêu mức LDL-C nhỏ hơn (bệnh đi kèm, hút thuốc lá, lối sống,...) thì việc đạt LDL-C <70 mg/dL thường rất khó.

Về quan điểm về thuốc và sử dụng theo khuyến cáo Ở nhóm bệnh nhân thuộc 1 trong 4 nhóm đối tượng được hưởng lợi từ statin các BS đều chọn điều trị với statin cường độ trung bình đến cao. Chỉ định của BS phù hợp với hướng dẫn của AACE/ACE 2017, HTMVN 2015 và cường độ statin được chỉ định tùy từng đối tượng bệnh nhân.

Đa số các bác sĩ cho rằng bệnh nhân đáp ứng kém với statin khi giảm mức LDL-C < 20%, đáp ứng tốt với statin cường độ trung bình khi giảm từ 30% - 50% và cường độ cao khi giảm > 50%, phù hợp với ATP 4 và AACE/ACE 2017. Một số bác sĩ cho rằng bệnh nhân đáp ứng với statin cường độ cao khi giảm mức LDL-C > 70% hay > 80%), hiện không thấy trong các hướng dẫn hiện hành.

Khi bệnh nhân không đáp ứng với statin cường độ cao, các BS đều đồng ý rằng nên lưu ý tuân thủ lối sống cho bệnh nhân và dùng statin, cân nhắc thêm nhóm non- statin, phù hợp với ATP 4.

Trường hợp triglycerid > 500 mg/dL, hầu hết các bác sĩ ưu tiên chọn điều trị với fibrat, phù hợp với các hướng dẫn hiện nay (ATP 4, HTMVN 2015, ESC/EAS 2016, AACE/ACE 2017).

Các BS cho rằng khi phối hợp ezetimib và statin có thể giảm thêm mức LDL-C từ 10 - 15%. Một số ít bác sĩ chọn 15 - 20%, phù hợp với ESC/EAS 2016. Tuy nhiên, mức chênh lệch cũng không quá lớn.

KẾT LUẬN

- Mức LDL-C tối ưu chung cho bệnh nhân là < 100 mg/dL.

- Quan điểm dùng thuốc thì statin cường độ trung bình vẫn chiếm đa số trong các trường hợp tương ứng với các nhóm nguy cơ. Fibrat được ưu tiên chọn lựa khi bệnh nhân có nồng độ TG > 500 mg/dL.

Bảng 5. Quan điểm về điều trị và dùng thuốc theo mức TG

Nội dung Khoa NTH Khoa KB Tổng

SL % SL % SL %

Thuốc cho bệnh nhân có mức TG > 500 mg/dL

Statin từ trung bình đến mạnh 1 14,29 1 10 2 11,76

Fibrat 6 85,71 9 90 15 88,24

(6)

2020

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Anuurad E, Shiwaku K, Nogi A, et al. (2003). The new BMI criteria for asians by the regional office for the westem pacific region of WHO are suitable for screening of overweight to prevent metabolic syndrome in elder Japanese workers. J Occup Health, 45(6): 335-343.

2. Lozzi A (2014). Overview on phármacological and nutraceutical strategies for treatment of borderline dyslipidemia. Minerva Cardioangiol, 62(3): 277-282.

3. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al (2019). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:

lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2019, 00: 1-78.

4. Ray K K, Seshasai S R, Erqou S, et al. (2010). Statins and allcause mortaliíy in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med, 170(12): 1024-1031.

5. Christie M. Ballantyne, James H. O’Keefe Jr, Antonio M. Gotto Jr (2009). Dyslipidemia & Atherosclerosis Essentials, Jones & Bartlett Publishers.

6. He L, Wickremasingha P, Lee J, et al. (2014). Lack of effect of colesevelam HCl on the single-dose pharmacokinetics of aspirin, atenolol, enalapril, phenytoin, rosiglitazone, and sitagliptin. Diabetes Res Clin Pract, 104(3): 401-409.