Đáp ứng điều trị

tiềm năng phẫu thuật được đã bị loại ra khỏi nghiên cứu (chiếm khoảng 10 – 15% các bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn). Với nhóm bệnh nhân có tổn thương khu trú, phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ đạo và hóa trị tân bổ trợ chỉ nên dừng lại sau 3 chu kỳ khi bệnh nhân đạt đáp ứng tối đa để đảm bảo an toàn cho phẫu thuật đặc biệt với phẫu thuật di căn gan.

Còn nhiều yếu tố liên quan đến tiên lượng và kết quả điều trị ung thư đại tràng giai đoạn muộn. Vai trò của bảng tiên lượng Kohne trong ung thư đại trực tràng di căn đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, tuy nhiên tại thời điểm nghiên cứu của chúng tôi xét nghiệm ALP (Alkaline Phosphatase) chưa được tiến hành thường quy nên chúng tôi không đánh giá được chỉ số tiên lượng Kohne.

nhân trong đó bao gồm việc kiểm soát triệu chứng đau. Phác đồ FOLFOX4 kết hợp bevacizumab cũng đạt được các tiêu chí của phác đồ điều trị triệu chứng với khả năng dung nạp thuốc tốt, sử dụng thuốc an toàn, ít tác dụng không mong muốn, hiệu quả điều trị tốt và giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh ung thư đại tràng giai đoạn muộn.

4.1.3.2.Thay đổi nồng độ CEA trong điều trị

Sau điều trị nồng độ CEA giảm rõ rệt. Trung vị CEA trước điều trị là 22,5 ng/mL, sau điều trị 3 đợt là 8,5 ng/mL, sau 6 đợt CEA có xu hướng tăng lên 11,3 ng/mL. Nghiên cứu của Prager và cộng sự ghi nhận nồng độ CEA trung vị là 26,8 ng/mL. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt nồng độ CEA trước và sau điều trị 3 đợt là có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, sau điều trị 6 đợt, nồng độ CEA có xu hướng tăng trở lại [115]. Lý giải cho tình trạng này có thể do một số bệnh nhân tiến triển sau 3 đợt với nồng độ CEA tăng cao rất nhanh trong khi đó thường ở 3 đợt điều trị đầu nồng độ CEA giảm rất nhanh nếu bệnh nhân có đáp ứng với điều trị. Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ CEA và giai đoạn bệnh cũng như tiên lượng đáp ứng điều trị. CEA ảnh hưởng quá trình phát triển khối u làm tăng khả năng sống sót của tế bào và liên quan đến quá trình tân tạo mạch. Vai trò của CEA trong theo dõi đáp ứng điều trị đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu. Trong đánh giá đáp ứng điều trị ngoài việc dựa vào đánh giá đáp ứng các tổn thương đích trên lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, thay đổi nồng độ CEA cũng được đưa vào trong tiêu chuẩn đáp ứng của tổn thương không phải đích.

4.1.3.3. Đáp ứng điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kiểm soát bệnh sau điều trị 3 tháng là 91,7% và sau 6 tháng 77,1% với 4 bệnh nhân tiến triển sau điều trị 3 đợt. Có 2 bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn sau 3 đợt và sau 6 đợt có thêm 4 bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn.

Bệnh nhân đầu tiên đạt đáp ứng hoàn toàn sau điều trị 3 đợt là bệnh nhân bệnh nhân nam 52 tuổi, chẩn đoán ung thư đại tràng sigma giai đoạn T3N1M1 (di căn gan đa ổ), bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt u đại tràng nguyên phát do khối u gây biến chứng tắc ruột, sau điều trị bevacizumab và FOLFOX4 3 chu kỳ, tổn thương gan đáp ứng hoàn toàn trên phim chụp cắt lớp 64 dẫy ổ bụng và nồng độ CEA giảm từ 50 ng/mL trước điều trị xuống còn 12,5 ng/mL sau 3 chu kỳ và sau 6 chu kỳ bệnh nhân vẫn duy trì đáp ứng hoàn toàn. Bệnh nhân thứ 2 đạt đáp ứng hoàn toàn là bệnh nhân nữ 58 tuổi, chẩn đoán ung thư đại tràng góc lách di căn hạch thượng đòn và di căn gan 2 ổ (T3N1M1). Bệnh nhân được điều trị hóa chất bevacizumab kết hợp FOLFOX4 3 chu kỳ đạt đáp ứng hoàn toàn: trên chụp cắt lớp vi tính gan ­ ổ bụng không còn tổn thương, soi đại tràng không còn tổn thương, với bệnh nhân này nồng độ CEA ngay từ tước điều trị không cao nên ít có giá trị theo dõi trong điều trị.

Bảng 4.1. Đáp ứng điều trị bước 1 Bevacizumab kết hợp phác đồ có oxaliplatin trong ung thư đại tràng giai đoạn muộn qua các nghiên cứu

D.H.Ng &cs (2017)

Hochester & cs (2005)

[65]

N.V. Qu và cs (2016)

Emmanouilides

& cs (2007) [121]

n 48 71 34 53

Phác đồ NC Bevacizumab + FOLFOX4

Bevacizumab + mFOLFOX6

Bevacizumab +FOLFOX4

Bevacizumab +oxaliplatin

ĐƯHT 12,5 (6) 8,4 (6) 8,8 (3) 15,1 (8)

ĐƯMP 52,1 (25) 64,8 (46) 38,2 (13) 52,8 (28)

Bệnh ổn định 12,5 (6) 54,9 (39) 35,3 (12) 20,7 (11) Tiến triển 22,9 (11) 8,4 (6) 17,7 (6) 11,4 (6) TLĐU chung 64,6 (31/48) 73,2 (52/71) 47,1 (16/34) 67,9 (36/53) TL kiểm soát 77,1 (37/48) 91,6 (65/71) 72,3 (28/34) 88,6 (47/53)

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả trong các nghiên cứu khác, tuy nhiên tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Hochester và N.V.Q, có lẽ do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thể trạng còn tốt, không có bệnh nhân nào PS 2 nên dung nạp với hóa trị và tuân thủ điều trị tốt hơn dẫn đến đáp ứng điều trị tốt hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu do khối u nguyên phát lớn gây tắc ruột hoặc thủng ruột ngay cả trong nhóm bệnh nhân tiến triển sau khi điều trị. Tỷ lệ kiểm soát bệnh trong nghiên cứu chúng tôi là 77,1% thấp hơn so với nghiên cứu của Hochester (2005) là 91,6%, có thể do phác đồ hóa trị sử dụng là mFOLFOX6 với liều 5 Fluorouracil cao hơn nhiều so với phác đồ FOLFOX4 dẫn đến tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhưng độc tính cũng nhiều hơn đặc biệt độc tính trên hệ tiêu hóa. Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ của phác đồ FOLFOX4 kết hợp bevacizumab (64,6%) cao hơn phác đồ bevacizumab kết hợp IFL (44,8%) như trong nghiên cứu của Herbert Huwitz [67] và phác đồ FOLFIRI kết hợp bevacizumab (49%) như trong nghiên cứu của J. Ocvirk & cs 2011 [114]. Tuy nhiên khi đánh giá thời gian sống thêm của phác đồ bevacizumab kết hợp FOLFOX hoặc FOLFIRI không có sự khác biệt. Sự lựa chọn phác đồ bước 1 tối ưu tùy thuộc và mục tiêu điều trị và nguy cơ độc tính của phác đồ. Chính vì vậy, phác đồ bevacizumab kết hợp FOLFOX4 vẫn là phác đồ được khuyến cáo trong hầu hết các hướng dẫn thực hành lâm sàng trên thế giới như NCCN hoặc ESMO trong điều trị bước 1 cho ung thư đại tràng giai đoạn muộn đặc biệt là nhóm bệnh nhân có tình trạng đột biến gen RAS là nhóm đột biếnxác định tình trạng không đáp ứng với điều trị đích kháng EGFR như cetuximab hoặc panitumumab.