Đặc điểm cận lâm sàng

Mặc dù chẩn đoán giai đoạn muộn, nhưng 22,9% (n=17) có nồng độ CEA trong máu ở giới hạn bình thường. CEA<30 ng/mL chiếm tỷ lệ 33,3%

(16/48 bệnh nhân) và CEA≥30 là 43,8%. Trong nghiên cứu của Prager GW nồng độ CEA trung bình là 26,8 ng/mL, trong đó CEA >26,8 ng/mL chiếm tỷ lệ cao 49,7% (84/169 trường hợp) [115]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có một số ít bệnh nhân được xét nghiệm CA19­9 do tại thời điểm 2011, xét nghiệm này chưa được sử dụng thường quy trong đánh giá và theo dõi sau điều trị ung thư đại trực tràng.

Tất cả các bệnh nhân được khẳng định kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến trong đó ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa chiếm 43,8%

(21/48 trường hợp), kém biệt hóa là 35,4% (17/48 trường hợp), thể nhầy chiếm 16,7% (8/48 trường hợp), trong đó thể nhầy được xếp vào nhóm có độ ác tính cao tương đương với nhóm ung thư biểu mô không/kém biệt hóa.

Tình trạng kras được đánh giá trên 32 bệnh nhân, trong đó kras thể tự nhiên chiếm 50% (16/32 trường hợp) và kras đột biến chiếm 50% (16/32 trường hợp). Tỷ lệ kras đột biến đã được ghi nhận trong các nghiên cứu dao động từ 30% đến 45% [116], [117]. Tại thời điểm thu nhận bệnh nhân nghiên cứu, theo tất cả các hướng dẫn thực hành lâm sàng ung thư của các nước trên thế giới trong đó có Việt Nam, việc chỉ định điều trị thuốc kháng EGFR trong ung thư đại tràng di căn chỉ phụ thuộc vào gen kras không đột biến. Tuy nhiên có tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân mặc dù không có đột biến gen kras nhưng vẫn tiến triển với thuốc kháng EGFR, các nhà nghiên cứu phát hiện ra các gen khác như nras và braf cũng liên quan đến dự đoán tình trạng kháng điều trị.

Theo Maurie Markman [118], khoảng 30­50% bệnh nhân ung thư đại trực tràng có đột biến gen KRAS và 5­10% có đột biến braf. Các đột biến kras được ghi nhận trên exon 12, 13 với 7 điểm đột biến thường gặp. Phần lớn các

nghiên cứu đều cho thấy tình trạng đột biến kras không chỉ có ý nghĩa dự đoán đáp ứng với điều trị kháng EGFR như cetuximab hoặc panitumumab mà còn có ý nghĩa tiên lượng, đặc biệt đột biến kras p. G12V trên exon 12 có thời gian sống thêm không tiến triển và thời gian sống thêm toàn bộ thấp hơn hẳn nhóm không có đột biến. Các kết quả nghiên cứu sau này cũng chứng minh vai trò tiên lượng và dự đoán đáp ứng của các gen khác như braf và nras trong ung thư đại tràng giai đoạn muộn và trở thành xét nghiệm bắt buộc trước khi tiến hành điều trị với thuốc kháng EGFR như cetuximab hoặc panitumumab.

Hơn nữa, nghiên cứu đa phân tích tổng hợp kết quả từ 2 nghiên cứu CALGB và FIRE 3 cũng chỉ ra rằng việc quyết định phác đồ điều trị không chỉ đơn thuần dựa vào tình trạng đột biến gen kras, nras và braf mà còn tùy thuộc vào vị trí u nguyên phát.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân đã được phẫu thuật u nguyên phát chiếm 79,2% (38/48 trường hợp). Trong số đó có 17 trường hợp đã được phẫu thuật triệt căn trước đó, 19 bệnh nhân phẫu thuật cắt u nguyên phát mặc dù bệnh nhân đã được chẩn đoán giai đoạn di căn. Vai trò của phẫu thuật u nguyên phát không kèm theo phẫu thuật u di căn hiện nay còn chưa rõ ràng, theo tác giả B.C. Gulack và cs [119], phẫu thuật u nguyên phát không kèm theo phẫu thuật tổn thương di căn giúp cải thiện thời gian sống thêm không tiến triển (9,2 tháng so với 7,3 tháng) và thời gian sống thêm toàn bộ (17,9 tháng so với 16,8 tháng). Tuy nhiên kết quả ngược lại theo nghiên cứu của S. Benoist [120] trên 59 bệnh nhân ung thư đại tràng di căn ngay từ đầu có được phẫu thuật hoặc không được phẫu thuật u nguyên phát ho thấy không có sự khác biệt nào giữa nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng di căn được phẫu thuật u nguyên phát và không phẫu thuật u nguyên phát đặc biệt ở nhóm có tổn thương di căn nhiều vị trí. Các tác giả đưa ra kết luận hóa trị toàn thân không kèm theo phẫu thuật u nguyên phát là một lựa chọn cho phần lớn

người bệnh, giúp giảm thời gian nằm viện, tránh phẫu thuật làm ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và giảm chi phí y tế mà không làm ảnh hưởng kết quả điều trị. Do vậy, hiện nay trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật u nguyên phát tùy thuộc từng ca bệnh, mong muốn của người bệnh, biến chứng do u nguyên phát gây ra, mức độ lan tràn bệnh, tiềm năng tiến tới phẫu thuật triệt căn R0 đặc biệt ở nhóm chỉ có tổn thương di căn gan.

Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu chưa hóa trị bổ trợ. Có 17 bệnh nhân (chiếm 35,4%) đã hóa trị bổ trợ phác đồ không có oxaliplatin trước đó, phần lớn bệnh nhân có thời gian từ khi hóa trị bổ trợ đến khi phát hiện di căn sau điều trị trên 2 năm, do phần lớn nhóm bệnh nhân này được chẩn đoán ban đầu ở giai đoạn sớm nên phác đồ hóa trị bổ trợ thường không có oxaliplatin. Trong nghiên cứu của B. Saltz [66] với nhiều nhóm hóa trị bước 1 khác nhau (XELOX, FOLFOX4 có/không kết hợp bevacizumab), tỷ lệ bệnh nhân chưa hóa trị bổ trợ trước chiếm 23,7% và các tác giả cũng đưa ra kết luận, tình trạng điều trị hóa chất bổ trợ không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị giai đoạn di căn sau này.

Tổn thương di căn nhiều tạng chiếm tỷ lệ 35,4% (17/48 bệnh nhân).

Trong đó vị trí di căn thường gặp nhất là gan (40%), hạch ngoại vi chủ yếu là hạch trên đòn (13,8%), phúc mạc (10,8%), phổi (9,2%) và các vị trí khác như buồng trứng (4 bệnh nhân), tuyến thượng thận (1 bệnh nhân) và u thành bụng (1 bệnh nhân). Trong nghiên cứu của Emmanouilides C. và cộng sự [121], tỷ lệ di căn gan là 64,2% (34/53 bệnh nhân), di căn hạch 32% (17/53 bệnh nhân), di căn phổi 34% (18/53 bệnh nhân). Số lượng tạng di căn trung bình trong nghiên cứu của Emmanouilides C là 2 (1­5 vị trí).Tỷ lệ di căn gan trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác do trong nghiên cứu này chỉ có các bệnh nhân di căn gan không còn khả năng phẫu thuật, có một số bệnh nhân di căn gan nhưng có khả năng phẫu thuật hoặc có

tiềm năng phẫu thuật được đã bị loại ra khỏi nghiên cứu (chiếm khoảng 10 – 15% các bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn). Với nhóm bệnh nhân có tổn thương khu trú, phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ đạo và hóa trị tân bổ trợ chỉ nên dừng lại sau 3 chu kỳ khi bệnh nhân đạt đáp ứng tối đa để đảm bảo an toàn cho phẫu thuật đặc biệt với phẫu thuật di căn gan.

Còn nhiều yếu tố liên quan đến tiên lượng và kết quả điều trị ung thư đại tràng giai đoạn muộn. Vai trò của bảng tiên lượng Kohne trong ung thư đại trực tràng di căn đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, tuy nhiên tại thời điểm nghiên cứu của chúng tôi xét nghiệm ALP (Alkaline Phosphatase) chưa được tiến hành thường quy nên chúng tôi không đánh giá được chỉ số tiên lượng Kohne.