ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG BỆNH THẬN IgA

từ lúc phát hiện đái máu tới khi được sinh thiết thận để chẩn đoán cũng đa dạng, dao động từ 0 tới 400 tháng, trung bình 8,84 ± 35,11 tháng. Thời gian từ lúc phát hiện tăng HA tới khi sinh thiết thận trung bình 1,94 ± 5,59 tháng, ngắn hơn so với thời gian đái máu và thời gian phát hiện protein niệu. Điều này có thể là do BN trong nghiên cứu này thường chú trọng đi khám hơn khi có triệu chứng tăng HA trong khi có thể bỏ qua triệu chứng đái máu hoặc protein niệu.

Thời gian từ lúc xuất hiện các triệu chứng này tới khi được chẩn đoán bệnh ở các nghiên cứu cũng rất khác nhau. Trong nghiên cứu của tác giả Berthoux và cộng sự, thời gian từ lúc phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi sinh thiết là 66 ± 98,4 tháng [7]. Theo một nghiên cứu hồi cứu trong 30 năm gần đây ở Nhật Bản, thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh trung bình là 94,8 ± 85,2 tháng [28]. Điều này càng cho thấy tính chất âm thầm của bệnh thận IgA.

 Đặc điểm về protein niệu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN bệnh thận IgA có protein niệu tập trung ở mức từ 0,3 - 0,99 g/24h (chiếm 32,80%) và mức 1 - 2,99 g/24h (chiếm 41,40%). Tỉ lệ BN có protein niệu ≥ 3 g/24h chỉ chiếm 25,80%.

Không có BN nào có protein niệu < 0,3 g/24h do tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu của chúng tôi là protein niệu ≥ 0,3 g/24h (bảng 3.10). Trong khi ở nhiều nghiên cứu khác, có một tỉ lệ khá lớn BN đái máu đơn độc với protein niệu < 0,3 g/24h. Nghiên cứu của tác giả Berthoux và cộng sự, tỉ lệ BN có đái máu đơn độc là cao nhất trong nhóm nghiên cứu, chiếm 42,7%. Nhóm BN có protein niệu từ 0,3 - 0,99 g/24h có tỉ lệ thấp hơn chiếm 28,4%, từ 1 - 2,99 g/24h chiếm 19,9% và thấp hơn nữa là nhóm protein niệu ≥ 3 g/24h chỉ chiếm 9,6% [144]. Nghiên cứu của tác giả Ki Heon Nam và cộng sự cho thấy tỉ lệ BN có protein niệu ở mức < 0,3 g/24h là 26%, ở mức 0,3 - 0,99 g/24h là 45,2%, ở mức 1 - 3 g/24h là 26% và protein niệu ≥ 3 g/24h là 2,8% [145].

Như vậy có thể thấy trong phần lớn các nghiên cứu, BN bệnh thận IgA đa số có protein niệu nằm trong khoảng < 3 g/24h, lượng BN có protein niệu ≥ 3 g/24h chiếm số ít. Và có thể có một lượng BN bệnh thận IgA chỉ biểu hiện bằng đái máu đơn độc đã bị bỏ sót chẩn đoán trong nhiều năm tại bệnh viện của chúng tôi cũng như ở nhiều nước trên thế giới, nơi mà chỉ định sinh thiết thận chỉ dành cho những BN có protein niệu.

 Đặc điểm về chức năng thận

Các BN bệnh thận IgA trong nhóm nghiên cứu có chức năng thận phần lớn ở mức bình thường với 78,50% không có suy thận (MLCT ≥ 60ml/ph).

Số BN có BTMT giai đoạn III chiếm 15,59%, giai đoạn IV chiếm 5,38% và giai đoạn V chiếm 0,53% . Mức lọc cầu thận trung bình của nhóm BN bệnh thận IgA nghiên cứu là 78,30 ± 26,13 ml/phút (bảng 3.11). Tại thời điểm sinh thiết thận, nhóm BN của chúng tôi có MLCT thấp hơn so với MLCT trong

nghiên cứu Oxford (83 ± 36 ml/ph) [37]. Trong nghiên cứu Oxford, các BN có MLCT < 30 ml/phút được loại ra khỏi nghiên cứu nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi có cả những BN đến ở giai đoạn IV-V của BTMT. Kết quả MLCT trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương trong nghiên cứu của tác giả Kawamura và cộng sự với MLCT 78 ± 25 (ml/ph) [146].

Ảnh hưởng của đái máu lên chức năng thận luôn là một vấn đề tranh cãi.

Một điều đến nay chưa lý giải được là những BN có tiền sử đái máu có chức năng thận tốt hơn so với những BN không có tiền sử đái máu [139]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy BN có tiền sử đái máu có ure và creatinine thấp hơn, MLCT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có tiền sử đái máu (bảng 3.14). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả của các tác giả Le và cộng sự trên BN bệnh thận IgA Trung Quốc cho thấy những BN có tiền sử đái máu đại thể có MLCT tốt hơn nhiều so với nhóm không có tiền sử đái máu [147].

Chúng tôi không thấy có ảnh hưởng của thời gian phát hiện đái máu lên chức năng thận (bảng 3.15). Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu cho rằng đái máu đại thể là một biểu hiện khá lành tính của bệnh thận IgA. Phần lớn những tổn thương thận cấp cũng hồi phục sau 1 - 2 tháng sau những đợt đái máu đại thể [138]. Đái máu vi thể tồn tại một thời gian dài vẫn có thể có tiên lượng tốt cho thận nếu như protein niệu ở mức tối thiểu và HA kiểm soát tốt [148]. Tuy nhiên có một số nghiên cứu lại cho rằng đái máu vi thể kéo dài là một yếu tố nguy cơ tồi với thận, ngay cả ở những BN có HA bình thường và protein niệu rất thấp. Trong nghiên cứu của tác giả Shen và cộng sự trên 177 BN bệnh thận IgA ở Trung Quốc có protein niệu < 0,4 g/24h và chức năng thận bình thường, có đến 24% số BN này tiến triển thành BTMT giai đoạn cuối sau 9 năm theo dõi [149].

Tăng HA từ lâu được biết đến là một yếu tố tiên lượng xấu đối với bệnh thận nói chung và bệnh thận IgA nói riêng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan nghịch giữa thời gian phát hiện tăng HA và MLCT, thời gian phát hiện tăng HA càng lâu thì MLCT càng thấp (biểu đồ 3.3). Có mối tương quan nghịch giữa MLCT và HA trung bình, HA trung bình càng cao thì MLCT càng thấp (biểu đồ 3.4). So sánh giữa 2 nhóm, chúng tôi thấy MLCT ở nhóm tăng HA thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm HA bình thường (bảng 3.16). Tác giả Xie và cộng sự trong nghiên cứu trên 619 BN bệnh thận IgA người Trung Quốc đã kết luận tăng HA là một yếu tố tiên lượng độc lập, mạnh mẽ làm giảm MLCT ở BN bệnh thận IgA [136]. Nghiên cứu của tác giả Berthoux và cộng sự thấy HA bình thường là yếu tố bảo vệ cho BN bệnh thận IgA khỏi lọc máu [144].

Protein niệu từ lâu được biết đến là yếu tố thúc đẩy tiến triển đến BTMT giai đoạn cuối của các bệnh cầu thận trong đó có bệnh thận IgA. Đặc biệt khi protein niệu ≥ 1 g/24h kéo dài đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là yếu tố độc lập và là nguy cơ tuyệt đối gây giảm MLCT cùng với các yếu tố tiên lượng khác như tuổi, tăng HA [144], [136]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm có protein niệu cao có MLCT thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có protein niệu thấp (bảng 3.17). Như vậy protein niệu cao là một yếu tố tiên lượng xấu cho chức năng thận.

 Đặc điểm miễn dịch

IgA máu đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và sự phát triển của bệnh thận IgA. Nhiều nghiên cứu cố gắng tìm hiểu giá trị của nồng độ IgA máu và tỉ lệ IgA/C3 máu với mong muốn dùng những marker này thay thế cho sinh thiết thận trong chẩn đoán bệnh thận IgA. Một số nghiên cứu đã ghi nhận tăng nồng độ IgA máu ở khoảng một nửa số BN bệnh thận IgA [96].

Tác giả Maeda và cộng sự đã so sánh giữa nhóm bệnh thận IgA và nhóm bệnh cầu thận không phải IgA và nhận thấy nồng độ IgA máu và tỉ lệ IgA/C3 ở nhóm bệnh thận IgA cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh cầu thận không phải IgA [97]. Các tác giả còn nhận thấy nếu phối hợp 4 tiêu chuẩn: đái máu vi thể, protein niệu > 0,3 g/24h, tăng nồng độ IgA máu hơn 315 mg/dl và tỉ lệ IgA/C3 máu tăng hơn 3,01 thì khả năng bệnh thận IgA sẽ cao hơn so với các bệnh cầu thận khác.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong số BN bệnh thận IgA, có đến 51,08% có tăng nồng độ IgA ≥ 315 mg/dl, và có 49,46% có tăng tỉ lệ IgA/C3

> 3,01 (bảng 3.13a). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở về nồng độ IgA máu và tỉ lệ IgA/C3 giữa nam và nữ (bảng 3.13b).

 Một số đặc điểm cận lâm sàng khác

Một số đặc điểm liên quan đến tiên lượng của bệnh thận IgA được nhắc đến trong nhiều nghiên cứu là tăng cholesterol, giảm protid máu, giảm albumin máu và tăng acid uric. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN có acid uric cao có MLCT thấp hơn so với nhóm có acid uric máu thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.16). Nhóm có protein máu thấp và albumin máu thấp cũng có MLCT thấp hơn so với nhóm có protein máu cao và albumin máu cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm có HC niệu cao có MLCT cao hơn so với nhóm có MLCT thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.17). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả của tác giả Lee và cộng sự nghiên cứu trên 1100 BN bệnh thận IgA người Trung Quốc. Các tác giả nhận thấy tăng acid uric máu, giảm protein máu và giảm albumin máu là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với giảm chức năng thận [150].

4.5. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI LÂM SÀNG VÀ CẬN