CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC VÀ XẾP
4.2.2. Đặc điểm xét nghiệm huyết học bệnh nhân giai đoạn lơ xê mi cấp
Bảng 3.3 cho thấy các BN nhập viện có số lượng hồng cầu thấp (TB:
2,72 ± 0,79 T/l) và lượng huyết sắc tố giảm (TB: 84,6 ± 22,0 g/l).
Bảng 4.6. Lượng huyết sắc tố khi chuyển cấp theo một số nghiên cứu
Tác giả Tuổi TB Số BN Hb (g/l)
Wadhwa J [72] 39,1 78 103
Cervantes F [73] - 80 102
Palandri F [71] 55 92 95
Griesshammer M [77] 48 90 100
Nguyễn Ngọc Dũng 43,1 215 84,6
Các bệnh nhân LXM cấp chuyển từ LXMKDH trong nghiên cứu của chúng tôi có lượng huyết sắc tố trung bình là 84,6 ± 22,0g/l thấp hơn so với các tác giả nước ngoài. Lượng huyết sắc tố trung bình theo nghiên cứu của Wadhwa J, Cervantes F, Palandri F, Griesshammer M lần lượt là 103; 102;
95; 100 g/l. Kantarjian theo dõi 242 BN có 106 BN có lượng huyết sắc tố dưới 100g/l chiếm tỷ lệ 44% [70]. Rosenthal S nhận thấy có 39/73 BN (53%) có lượng huyết sắc tố trung bình dưới 100g/l lúc nhập viện [76]. Kết quả của chúng tôi trên 215 BN cho thấy phần lớn BN có lượng huyết sắc tố giảm dưới 100 g/l chiếm 72,6%. Trong đó, số BN có lượng huyết sắc tố giảm nặng dưới 60 g/l là 27 BN (12,6%). Điều này có lẽ do các BN trong nghiên cứu của chúng tôi chưa được theo dõi sát sao các giai đoạn mạn tính và tăng tốc như ở các nước phát triển, nên không phát hiện sớm được giai đoạn bệnh chuyển dạng LXM cấp, hoặc có thể do các bệnh nhân dùng thuốc không đúng chỉ định như tự ý điều chỉnh liều thuốc, bỏ thuốc… và một số bệnh nhân chỉ đến bệnh viện khi bệnh đã nặng.
Tóm lại, ở giai đoạn lơ xê mi cấp, các BN đều có số lượng HC và lượng huyết sắc tố giảm hơn bình thường.
4.2.2.2. Đặc điểm số lượng bạch cầu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.3 cho thấy các BN nhập viện có số lượng bạch cầu cao (TB: 65,5 ± 81,9 G/l). Trong công thức bạch cầu, tỷ lệ tế bào blast gặp khá cao (TB 50,6 ± 26,4 %), cao nhất tới 98%, tuy nhiên cũng có BN không có tế bào blast ở máu ngoại vi. Tỷ lệ % bạch cầu ưa ba zơ tăng (TB: 3,2 ± 5,9%), trong đó 9,8% BN có BC ưa ba zơ tăng trên 10%.
Bảng 4.7. Số lượng bạch cầu khi chuyển LXM cấp theo một số nghiên cứu
Tác giả Số BN BC (G/l)
Wadhwa J [72]
78 33,7
BN LXMC dòng tủy 41
BN LXMC dòng lympho 31
Cervantes F [73] 80 68,0
Strati P [74] 42 BN LXMC dòng lympho 23
Nguyễn Ngọc Dũng 215 65,5 ± 81,9
SLBC trung bình theo nghiên cứu 78 BN chuyển cấp của Wadhwa J là 33,7 G/l, trong đó bệnh nhân LXM cấp dòng tủy là 41G/l và dòng lympho là 31G/l. Cervantes F có số liệu SLBC trung bình lúc chuyển cấp là 68,0 G/L.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự với số lượng BC lúc chuyển cấp tăng cao, trung bình là 65,5 ± 81,9G/L, trong đó có trường hợp BN có SLBC tăng rất cao tới 440G/l.
Bảng 4.8. Số lượng BC >50 G/l theo một số nghiên cứu
Tác giả Số BN Số BN BC >50 (G/l) Tỷ lệ %
Kantarjian HM [70] 242 103 43
Sacchi S [25] 162 LXMC không
phải dòng lympho 51 31
Rosenthal S [76] 73 36 49,3
Cortes J [61]
109 LXMC dòng tủy BC >20: 51BN 47 48 LXMC dòng
lympho BC >20: 17 BN 35
Nguyễn Ngọc Dũng 215 82 38,1
Trong 242 bệnh nhân LXM cấp chuyển từ LXMKDH, Kantarjian HM nhận thấy có 43% BN có số lượng BC tăng cao trên 50G/l/. Rosenthal S nghiên cứu 73 BN có 49,3% BN có BC tăng trên 50G/l. Sacchi S, Cortes J đều nhận xét rằng số lượng BC tăng chiếm tỷ lệ tương đối cao. Kết quả
nghiên cứu 215 BN của chúng tôi cũng nhận thấy 38,1% BN có BC trên 50G/l. So sánh với các giả khác thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Chuyển thành LXM cấp là giai đoạn cuối cùng trong tiến triển của bệnh LXM dòng hạt. Các BN trong giai đoạn mạn tính thường điều trị duy trì liên tục bằng các thuốc như imatinib hoặc hydroxy urea. Khi BN chuyển sang giai đoạn LXM cấp tức là đã xuất hiện tỷ lệ cao tế bào non ác tính ở máu và/hoặc trong tủy xương (tế bào blast ≥ 20%). Như vậy, các thuốc điều trị giai đoạn mạn tính đã không thể duy trì bệnh ở giai đoạn mạn hoặc có thể do xuất hiện các đột biến mới như thêm hoặc mất nhiễm sắc thể, đứt gãy hoặc chuyển đoạn nhiễm sắc thể ngoài NST Ph1...
Như vậy, các nghiên cứu đều cho thấy ở giai đoạn chuyển cấp các BN đều có số lượng bạch cầu tăng cao.
4.2.2.3. Bạch cầu ưa base
Kết quả của chúng tôi ở 215 BN, theo bảng 3.3 thì tỷ lệ % BC ưa base trung bình là 3,2 % cao hơn giá trị bình thường. Trong đó, 9,8% BN có BC ưa base ≥ 10%.
Bảng 4.9. Tỷ lệ % BC ưa base theo một số nghiên cứu
Tác giả Số BN Tỷ lệ BC ưa base
Wadhwa J [72] 78 1,0 %
Cervantes F [73] 80 7,6 %
Rosenthal S [76] 67 32/67 BN có BC ưa base ≥ 5%
Marks [68] 50 16 % BN có BC ưa base ≥ 10%
Nguyễn Ngọc Dũng 215 3,2 % (9,8% BNcó BC ưa base ≥ 10%) Cervantes F thấy tỷ lệ % BC ưa base là 7,6%. Rosenthal S nghiên cứu 67 BN có 32 BN có tăng tỷ lệ % BC ưa base trên 5%. Marks nghiên cứu 50 BN thì thấy có 16% BN có BC ưa base ≥ 10%. Sự tăng về tỷ lệ % BC ưa base trong máu ngoại vi của LXMKDH cũng là một trong những dấu hiệu quan trọng để xác định BN đang trong quá trình chuyển sang giai đoạn tăng tốc hoặc lơ xê mi cấp là giai đoạn cuối của bệnh.
Như vậy, ở giai đoạn LXM cấp các BN có số lượng bạch cầu ưa base tăng cao hơn bình thường.
4.2.2.4. Số lượng tiểu cầu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.3 cho thấy các BN nhập viện có số lượng tiểu cầu giảm (TB là 82,9 ± 132,1 G/l).
Bảng 4.10. Số lượng tiểu cầu trung bình theo một số nghiên cứu
Tác giả Số BN TC (G/l)
Wadhwa J [72] 78 118
Palandri F [71] 92 109
Griesshammer M [77] 90 68
Nguyễn Ngọc Dũng 215 82,9 ± 132,1
Theo bảng 4.10, các tác giả như Wadhwa J, Palandri F, Griesshammer M đều nhận thấy khi BN bước sang giai đoạn LXM cấp, số lượng tiểu cầu trung bình đều giảm hơn bình thường. Số lượng tiểu cầu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 82,9 ± 132,1 G/l, thấp hơn so với bình thường, tương tự như kết quả của các tác giả khác.
Bảng 4.11. Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100G/l
Tác giả Số BN TC <100G/l Tỷ lệ %
Marks [68] 50 33 66,0
Derdrian PM [49] 296 151 51
Kantarjian HM [70] 242 75
(TC<50G/l) 31
Cortes J [61] 109 LXM cấp dòng tủy 71 65
48 LXM cấp dòng lympho 38 79
Sacchi S [25] 162 LXM cấp không phải
dòng lympho 79
Nguyễn Ngọc Dũng 215 163 75,8
Kết quả phân lớp số lượng TC ở bảng 3.5 cho thấy: 163 BN (75,8%) có số lượng tiểu cầu dưới 100 G/l; 103 BN có số lượng TC giảm dưới 50G/l, trong đó, 44 BN (20,5%) có SLTC giảm nặng dưới 20G/L và 59 BN (27,4%) có SLTC từ 20 đến dưới 50G/L. Các nghiên cứu của Marks, Derdrian PM, Cortes J, Sacchi S đều cho thấy có đến hơn một nửa số bệnh nhân LXM cấp chuyển từ LXMKDH có số lượng TC thấp dưới 100G/l lúc chuyển cấp. Đặc biệt trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh nhân SLTC cao trên 450G/L (2,8%). Marks cũng thấy có tới 8/50 BN (16%) có số lượng TC trên 400G/l [68].
Khi chuyển cấp phần lớn các BN có số lượng TC trung bình đều giảm hơn so với giai đoạn mạn tính và giai đoạn tăng tốc. Số lượng TC giảm so với bình thường ở giai đoạn chuyển LXM cấp là do có sự gia tăng của tế bào non bất thường trong máu và tủy xương BN gây lấn át sự phát triền của dòng mẫu tiểu cầu hoặc có thêm các rối loạn đông cầm máu gây tiêu thụ tiểu cầu. Chúng tôi gặp tỷ lệ nhỏ bệnh nhân giai đoạn LXM cấp có số lượng TC tăng. Điều này có lẽ do một số BN ở giai đoạn tăng tốc có số lượng TC tăng cao và sau đó nhanh chóng chuyển sang giai đoạn LXM cấp.
Như vậy, số lượng tiểu cầu trung bình của các BN ở giai đoạn lơ xê mi cấp giảm hơn so với bình thường.
4.2.2.5. Số lượng tế bào tủy xương
Theo bảng 3.7, BN nghiên cứu của chúng tôi có số lượng tế bào tuỷ tăng, trung bình là 282,8 ± 243,5 G/l. Số lượng tế bào tủy dao động rất rộng từ 10 đến 660G/l, trên 70% BN có số lượng tế bào tủy trên 100G/l. Tỷ lệ tế bào non ác tính tăng cao, trung bình là 60,5% còn các tế bào dòng bạch cầu hạt và dòng hồng cầu đều giảm sinh.
Như vậy, ở giai đoạn bệnh lơ xê mi cấp, tủy thường rất giàu tế bào thể hiện sự tăng sinh mạnh của các tế bào non ác tính và lấn át sự phát triển của các dòng tế bào bình thường khác trong tủy.
4.2.2.6. Tế bào non ác tính
Nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.3 và bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ tế bào non ác tính rất cao, ở máu ngoại vi trung bình là 50,6 ± 26,4(%) và trong tủy xương là 60,5 ± 22,5%. BN có tỷ lệ tế bào non ác tính cao nhất là 98% ở máu ngoại vi và tủy xương. Khi BN chuyển giai đoạn LXM cấp, trong máu và tủy xương xuất hiện tỷ lệ cao các tế bào non ác tính, biểu hiện sự kém biệt hóa của tế bào.
Bảng 4.12: Tỷ lệ % tế bào non ác tính theo một số nghiên cứu
Tác giả Số
BN
Tỷ lệ % tế bào non ác tính máu ngoại vi
Tỷ lệ % tế bào non ác tính ở tủy xương
Wadhwa J [72] 78 38 47
Palandri F [71] 92 28,5 49
Strati P [74] 42 - 79
Cervantes F [73] 80 23 40
Griesshammer M [77] 90 30 70
Nguyễn Ngọc Dũng 215 50,6 60,5
Tỷ lệ % tế bào non ác tính ở máu ngoại vi theo nghiên cứu của Palandri F, Cervantes F, Griesshammer M lần lượt là 28,5%, 23%, 30%, thấp hơn so với kết quả của chúng tôi là 50,6% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05; Nghiên cứu của Wadhwa J trên 78 bệnh nhân LXM cấp chuyển từ LXMKDH thì tỷ lệ này là 38% sự khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ % tế bào non ác tính ở tủy xương trong kết quả của chúng tôi là 60,5%, cao hơn có ý nghĩa thống kê với p<0,05 khi so sánh với kết quả của Cervantes F là 40%, Wadhwa J là 47%
nhưng không có sự khác biệt với kết quả của Griesshammer M là 70% và Palandri F là 49%.
Các tác giả nước ngoài cũng nhận thấy rằng khi chuyển cấp, tế bào non ác tính gặp tỷ lệ cao trong tủy xương (47% theo Wadhwa J, 49% theo Palandri F. 70% theo Griesshammer M, và tới 79% theo Strati P). Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ tế bào non ác tính trong tủy tăng cao, chiếm 60,5%, cao hơn nghiên cứu của Wadhwa J và Palandri F. Sự khác biệt này có lẽ do sự hiểu biết và quan tâm đến bệnh còn thấp, điều kiện kinh tế còn khó khăn làm cho BN đến khám muộn hơn và cũng có thể còn do chúng ta chưa theo dõi được sát sao BN.
Tỷ lệ % tế bào non ác tính (bao gồm cả nguyên tủy bào và tiền tủy bào) trong tủy xương ở giai đoạn này cao hơn nhiều so với giai đoạn mạn tính. Đây là dấu hiệu công thức bạch cầu tủy chuyển trái báo hiệu bệnh tiến triển sang giai đoạn chuyển cấp, là tiêu chuẩn quan trọng để xác định bệnh đã chuyển sang giai đoạn lơ xê mi cấp. Đồng thời ở giai đoạn này, tỷ lệ % bạch cầu đoạn trung tính, tỷ lệ % nguyên hồng cầu và tỷ lệ % hồng cầu lưới trong tủy giảm rõ rệt. Nguyên nhân giảm tỷ lệ % bạch cầu đoạn trung tính, nguyên hồng cầu và hồng cầu lưới tủy là do quần thể tế bào non ác tính phát triển mạnh, dẫn đến sự lấn át các quần thể sinh máu bình thường trong tủy xương.
Tóm lại, khi BN chuyển sang giai đoạn lơ xê mi cấp là giai đoạn cuối của bệnh thì tủy xương tăng sinh rất mạnh đồng thời các tế bào tế bào non ác tính cũng phát triển mạnh dẫn đến xuất hiện nhiều tế bào tế bào non ác tính cả trong tủy xương và trong máu ngoại vi của BN.
4.2.3. Đặc điểm bất thường nhiễm sắc thể và gen