Các bước tiến hành nghiên cứu

mạc...), xét nghiệm FP duy trì tăng cao trên giá trị cut-off. Theo Shimada [124] chia tái phát sau mổ thành 3 nhóm: nhóm có nhân tái phát trong gan, nhóm có nhiều nhân tái phát trong gan và nhóm tái phát ngoài gan.

- Tỉ lệ tử vong sau mổ: tử vong sau mổ được định nghĩa là những trường hợp tử vong sảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ [125].

- Thời gian sống thêm và xác suất sống thêm: thời gian sống thêm sau mổ được tính từ thời điểm sau mổ đến thời điểm BN còn sống, xác suất sống thêm tại một thời điểm được tính bằng tỉ lệ BN còn sống tại thời điểm đó

- Mối liên quan giữa các yếu tố với thời gian sống thêm: viêm gan, loại cắt gan, nống độ αFP sau mổ, tỉ lệ hoại tử u, nhân vệ tinh quanh khối u chính

lại thể tích gan sau 4 tuần, sau đó xét tiếp tục nút ĐMG hay phẫu thuật.

Bước 5: Tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân nếu có đủ điều kiện phẫu thuật. Có nhiều loại cắt gan khác nhau tùy thuộc vào thương tổn của khối u, chức năng gan và thể trạng BN. Tỉ lệ cắt gan lớn trong hầu hết các nghiên cứu trên chiếm 60-70%, do đó chúng tôi trình bày 2 quy trình cắt lớn thường gặp nhất trong UTTBG đó là cắt gan phải và cắt gan trái.

* Quy trình cắt gan lớn điều trị UTTBG

a. Chỉ định: khối u còn có khả năng cắt bỏ, số lượng 1 u hoặc nhiều u (< 3u) và khu trú, chức năng gan bình thường (Child A), V gan còn lại đủ sau nút TMC (tỷ lệ V gan còn lại/P ≥ 1%), chưa xâm lấn mạch máu lớn, chưa di căn xa (phổi, cơ hoành, phúc mạc), không mắc các bệnh nội khoa nặng.

b. Các bước tiến hành:

b1. Gây mê: toàn thân, đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương.

b2. Tư thế bệnh nhân, phẫu thuật viên: bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay dạng vuông góc, PTV đứng bên phải, người phụ mổ 1 đứng bên trái, người phụ mổ 2 đứng cùng bên PTV.

b3. Các thì phẫu thuật:

- Đường mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức.

- Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan.

- Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

- Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng

- Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan: ĐMG, TMC, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan.

- Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng: cầm máu trong nhu mô gan,

đảm bảo diện cắt gan cách u > 1cm, đường cắt gan tùy thuộc vào loại cắt gan.

+ Cắt gan phải: mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa lệch sang bên phải của tĩnh mạch gan giữa. Xuất phát từ bờ dưới gan tại điểm chính giữa giường túi mật (phải giải phóng túi mật trước khi cắt gan phải), đường rạch đi chếch lên trên và vào trong tận cùng ở bờ bên phải của tĩnh mạch chủ dưới 1cm. Ở mặt dưới gan đường cắt xuất phát cũng ở giữa giường túi mật, đi qua rãnh cuống và củ đuôi rồi tiến đến sát phía trước bên của tĩnh mạch chủ dưới.

Ở mặt sau gan: đường cắt đi song song với bờ trước bên phải của tĩnh mạch chủ dưới và luôn cách tĩnh mạch chủ dưới (đoạn sau gan) 1cm.

+ Cắt gan trái: ở mặt trên gan đường cắt xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đi chéo lên trên sang trái và tận cùng ở bờ trên gan cách tĩnh mạch chủ dưới 1cm. Ở mặt dưới gan: đường cắt đi từ điểm giữa giường túi mật đến đầu bờ trên phải rốn gan thì vòng sang trái đến khi gặp dây chằng tròn thì đi tiếp lên trên dọc bờ phải của thùy Spiegel và tận cùng ở bờ trên gan cách tĩnh mạch chủ dưới 1cm.

- Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

- Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn ống thông số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút thông hoặc lưu thông trong 7-10 ngày.

- Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt.

- Đóng bụng.

c. Theo dõi sau cắt gan

Khi bệnh nhân rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1,

3, 5, 7 sau mổ.

d. Đánh giá kết quả gần

- Tử vong sau mổ được tính trong vòng 30 ngày sau mổ.

- Các biến chứng sau mổ theo phân loại của Dindo 2004 [50]: Suy gan sau mổ, chảy máu trong ổ bụng, rò mật, nhiễm trùng, suy thận, áp xe tồn dư và biến chứng khác (nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...)

Bước 6: theo dõi đánh giá kết quả xa.

- Các bệnh nhân sau khi phẫu thuật được theo dõi định kỳ 2 tháng/ lần bằng siêu âm, chụp phổi và xét nghiệm FP trong 2 năm đầu. Sau 2 năm đầu chúng tôi hẹn khám lại BN 6 tháng /lần. Tất cả các BN đều được chúng tôi khám lại trực tiếp hoặc được chúng tôi theo dõi và ghi nhận lại nếu BN khám tại các cơ sở y tế khác có đủ điều kiện về chẩn đoán và theo dõi bệnh lí UTTBG.

- Theo dõi phát hiện các trường hợp tái phát và thời điểm tái phát - Thời điểm tử vong được ghi nhận lại với nguyên nhân tử vong do tái phát hay các bệnh lí khác.