CÁCH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

- Khám bệnh nhân trước khi phẫu thuật 2 ngày.

- Bệnh nhân được đo huyết áp, mạch, chiều cao, cân nặng.

- Bệnh nhân được điều chỉnh rối loạn nước, điện giải trước mổ.

- Các xét nghiệm thường quy trước mổ: Công thức máu, TP, INR, APTT, fibrinogen, điện giải đồ, đường máu, protein máu, chức năng thận: ure,

creatinin, chức năng gan: AST, ALT, albumin, bilirubin máu, điện tâm đồ, chụp Xquang phổi.

- Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng trước mổ và đánh giá các xét nghiệm về huyết học, sinh hoá, nước tiểu, chức năng tim, chức năng hô hấp trước mổ.

- Trước mổ 1 ngày: Bệnh nhân được làm sạch vùng cần phẫu thuật, thụt tháo, dặn dò nhịn ăn uống, uống hhydroxyzine 10mg lúc 20 giờ và sáng hôm phẫu thuật.

2.4.2. Chuẩn bị thuốc, máy móc, phương tiện theo dõi Thuốc và phương tiện gây mê hồi sức:

+ Thuốc và dịch truyền trong gây mê: sevoflurance 250ml, fentanyl ống 2ml; 50mcg/1mg, midazolam ống 1ml, 5mg, rocuronium 50mg, ống 5ml, odansetron ống 8mg/2ml.

+ Dịch truyền: natricloride 0,9%, 500ml; ringer lactat 500ml, ttetrapan 6%, 500ml.

+ Thuốc hồi sức, hô hấp, tuần hoàn: ephedrin, atropin, adrenalin, salbutamol.

+ Vào phòng mổ: Chuẩn bị sẵn các phương tiện theo dõi thường quy cho bệnh nhân: Điện tim, theo dõi bão hòa oxy theo mạch đập SpO2, huyết áp đo bao tay. Máy TOF- Watch được định chuẩn, đặt sonde tiểu và sonde dạ dày thường quy sau khi bệnh nhân ngủ. Máy mê, bơm tiêm điện, sonde nhiệt độ đặt ở thực quản, máy ủ ấm, máy làm ấm dịch truyền, máy sốc điện ngoài lồng ngực.

Điều dưỡng 1:

Pha thuốc giãn cơ: Thuốc giãn cơ khởi mê, để nguyên không pha loãng.

Thuốc chuẩn bị cho tiêm ngắt quãng hoặc duy trì pha với nồng độ: 1mg/1ml.

Sau khi có đủ tiêu chuẩn như trên, với thuốc giải giãn cơ: neostigmin, atropin được pha chung vào natriclorid 0,9% với tổng thể tích là 20 ml, cụ thể:

Nhóm 1A, 2A: 20 ml = thể tích neostigmin 30μg/kg + thể tích atropin 15 μg/kg + thể tích natriclorid 0,9%.

Nhóm 1B, 2B: 20 ml = thể tích neostigmin 50μg/kg + thể tích atropin 25 μg/kg + thể tích natriclorid 0,9%.

Điều dưỡng 2: ghi TOF, đánh giá các chỉ tiêu lâm sàng. Hai điều dưỡng làm việc độc lập.

2.4.3. Tiền mê tại phòng mổ

- Bệnh nhân được tiền mê và giải thích về những thủ thuật sẽ làm: thở oxy, lắp theo dõi về huyết động, thông khí, lập đường truyền, đặt catheter ngoài màng cứng và theo dõi bằng máy TOF-Watch ở tay tại phòng hồi tỉnh.

- Tiêm tĩnh mạch: midazolam: 0,03mg/kg, fentanyl: 1 mcg/kg.

- Chuẩn bị gây mê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ. Sau dùng liều lidocain 2% adrenalin, 2ml để xác định catheter đã đúng vị trí, thì tiến hành khởi mê.

Chuẩn bị sẵn chăn ủ ấm, máy làm ấm dịch, dùng khi cần thiết.

Với cả 2 nhóm ban đầu: Lắp máy TOF- Watch vào tay đối diện tay đo huyết áp, điện cực kích thích bề mặt gắn trên đường đi của dây thần kinh trụ ở cổ tay, bộ phận truyền năng gia tốc gắn ở đầu ngón cái cùng bàn tay đó, cố định bàn tay sao cho các ngón tay có thể tự do cử động.

Máy TOF- Watch được cài đặt phù hợp với vị trí cổ tay, cơ khép ngón cái. Với cường độ dòng điện kích thích là 55- 60 mA.

Chuẩn bị máy TOF- Watch:

Bật máy

Định chuẩn Cal 2

Hình 2.1. Máy đo gia tốc cơ: TOF-WATCH

Lắp đặt máy TOF-WATCH: về nguyên tắc bất kỳ dây thần kinh nào ở vị trí nông đều có thể được sử dụng để kích thích. Thông thường hay chọn 3 dây thần kinh là thần kinh trụ, thần kinh chày sau và thần kinh mặt. Nghiên cứu chọn thần kinh trụ để đo kích thích, do cơ khép ngón tay cái thuộc nhóm cơ nhạy, đã được chứng minh là hồi phục chức năng thần kinh cơ chậm hơn cơ vòng mắt nên thích hợp để theo dõi giãn cơ tồn dư sau mổ; mặt khác nó ở vị trí dễ bộc lộ thuận tiện cho việc lắp đặt và theo dõi trong phẫu thuật.

- Xác định đường đi của thần kinh trụ: kẻ một đường thẳng nối từ bờ ngoài xương đậu tới hõm khuỷu.

- Làm sạch da vùng đặt điện cực: cạo sạch lông (nếu có), sau đó tẩy sạch da bằng cồn và lau khô.

- Lắp hai điện cực (loại điện cực trẻ em để có vùng dẫn truyền điện nhỏ): điện cực ngoại vi được đặt ở gần vị trí giao nhau giữa thần kinh trụ với

cơ gấp cổ tay trụ, ngay phía trên nếp gấp cổ tay (hình2.2). Điện cực còn lại nằm phía bên kia đường đi thần kinh trụ và cách điện cực ngoại vi 2,5 – 4 cm.

Cực âm (màu đen) gắn với điện cực ngoại vi. Đầu cảm ứng được cố định ở chính giữa phần bụng đốt xa ngón tay cái (hình 2.3). Cố định cẳng tay và bàn tay, để ngón tay cái hoạt động tự do.

- Thần kinh trụ được đánh giá bằng kích thích chuỗi 4 với biên độ 1,5 giây, tần số 2Hz, cường độ dòng điện 55mA.

Ulnar nerve

2.5- 4 cm

Hình 2.2. Cách dán điện cực về hai phía thần kinh trụ 2.4.4. Chuẩn bị thuốc và dịch truyền

- Thuốc gây mê: hypnovel, propofol, fentanyl, servofluran.

- Thuốc giải giãn cơ: neostigmin 0,5 mg/ml: khi dùng cần pha loãng thuốc với dung dịch natri clorid 0,9% thành 20 ml, tiêm tĩnh mạch chậm khi đủ điều kiện và kết hợp với atropin (khi nhịp tim < 100 lần/phút).

TK trụ

- Thuốc hồi sức: atropin, ephedrin, adrenalin, dobutamin, solumedron, ventolin...

Hình 2.3. Cách gắn đầu cảm ứng và cố định chi

- Dịch truyền: Natriclorit 0,9%; ringerlactat; heas steril 6%; các dạng chế phẩm máu như hồng cầu lắng, huyết tương đông lạnh…

+ Phương tiện, dụng cụ:

- Máy gây mê Omeda

- Máy theo dõi mạch, huyết áp, điện tâm đồ, PetCO2, SpO2 - Máy theo dõi độ mê BIS

- Máy hút dịch, nguồn oxy và khí nén.

- Ống nội khí quản, đèn soi thanh môn, bóng ambu và các phương tiện hỗ trợ (băng dính, maldrin...).

- Nhiệt độ thực quản để theo dõi nhiệt độ trung tâm liên tục

2.5. GÂY MÊ