CÁC NGHIỆM PHÁP LÂM SÀNG

rocuronium với liều nhắc lại xuất hiện trong phase thải trừ. Do đó, khoảng thời gian tác dụng lâm sàng của rocuronium khi pha loãng máu sẽ bị kéo dài hơn do thời gian bán thải kéo dài hơn. Khi tiến hành nghiên cứu, chúng tôi quan sát thấy lượng máu mất trung bình trong mổ là từ 200ml đến 300ml, thấp nhất là 70 ml và cao nhất là 650 ml. Chúng tôi đã tiến hành bù khối lượng tuần hoàn bằng các dung dịch thay thế (dịch cao phân tử) kết hợp với giảm liều thuốc mê để duy trì huyết động ổn định. Lượng dịch truyền trong mổ và lượng máu mất là không yếu tố ảnh hưởng đến thời gian hồi phục trung bình về mốc TOF 0,9 (bảng phụ lục 9).

Lý tưởng nhất là các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá khách quan mà không yêu cầu bệnh nhân tỉnh và phải phối hợp. Thực tế thì không thể thực hiện được, các nghiệm pháp thường áp dụng với các hoạt động cơ ở tay, chân, đầu đều không đại diện cho nhóm cơ hô hấp nên không có sự tương ứng với các hoạt động chức năng hệ hô hấp mà cơ quan hô hấp thường bị ảnh hưởng nhiều nhất và gây nên các biến chứng của giãn cơ tồn dư ở giai đoạn hồi tỉnh.

Trong nghiên cứu này, xét tại thời điểm rút nội khí quản và phân loại thành hai nhóm: TOF<0,9 và TOF≥0,9 với các nghiệm pháp lâm sàng kinh điển được nhiều nghiên cứu đề cập đến như nắm tay 5 giây, nắm tay 10 giây, nhấc chân, nhấc đầu 5 giây, nhấc đầu 10 giây, giữ được thanh đè lưỡi, cắn răng. Tại thời điểm TOF đạt ≥ 0,9 với nhóm truyền liên tục là sau 93,3 phút;

95,2 phút (khoảng 1,5 giờ) tương ứng với nhóm giải giãn cơ sớm và giải giãn cơ muộn tính từ lúc ngưng thuốc giãn cơ. Như vậy, tại thời điểm sau 90 phút, tính từ khi ngưng thuốc giãn cơ, số bệnh nhân hết giãn cơ và làm được các nghiệm pháp lâm sàng mà có giá trị TOF ≥0,9 rất thấp, độ nhạy của các nghiệm pháp đều < 26%. Nghiên cứu của các tác giả Sagir, thì khoảng thời gian này cũng giao động từ 60 đến 90 phút [113]. Vì thế, dùng nghiệm pháp lâm sàng, không loại trừ được giãn cơ tồn dư.

Trong nghiên cứu này, tuổi là một yếu tố nguy cơ giãn cơ tồn dư, và tỉ lệ giãn cơ tồn dư tại thời điểm rút nội khí quản rất cao. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định của các tác giả đã nghiên cứu về các nghiệm pháp lâm sàng tại thời điểm TOF ≥0,9 như Debane nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi cho thấy trong 24 bệnh nhân, có 16 bệnh nhân không làm được nghiệm pháp giữ thanh đè lưỡi [121]. Nghiên cứu của Claudius và cộng sự với việc dùng thuốc citracurium trên người lớn tuổi, việc sử dụng nghiệm pháp lâm sàng để đánh giá hết giãn cơ tồn dư phù hợp hơn do sự chuyển hoá của người già ít ảnh hưởng lên chuyển hoá thuốc này và thời gian đào thải

thuốc không bị ảnh hưởng bởi tuổi, nên có sự tương ứng, giữa giá trị TOF và nghiệm pháp lâm sàng [122].

Theo các nghiên cứu của các tác giả đưa ra nhận định rằng việc duy trì được các nhóm cơ cắn như nghiệm pháp cắn chặt răng, lè lưỡi, cắn giữ một vật cứng có thể là một nghiệm pháp có độ nhạy cao hơn nghiệm pháp nhấc đầu. Gần đây sử dụng nghiệm pháp giữ được thanh đè lưỡi là một nghiệm pháp có độ nhạy cao, nhưng vẫn không có khả năng loại trừ. Bệnh nhân sẽ không làm được nghiệm pháp này cho đến khi TOF > 0,86, nhưng dùng nghiệm pháp này để dự báo tình trạng yếu cơ tồn dư khi TOF < 0,9 có giá trị dự đoán dương tính 52%, giá trị dự đoán âm tính là 65%. Các nghiên cứu, sử dụng các nghiệm pháp lâm sàng và đưa ra nhận định: các test lâm sàng không có giá trị chẩn đoán để loại trừ giãn cơ tồn dư trừ thời điểm mà TOF < 0,5 [33].

Trong nghiên cứu này, các nghiệm pháp có độ nhạy rất thấp, riêng có hai nghiệm pháp: nhấc đầu 10s và nắm tay 10s là 2 nghiệm pháp lâm sàng có độ đặc hiệu tương ứng 73,7% và 72,2%. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác, do nhóm cơ đo TOF là cơ khép ngón cái, cơ chi phối bởi thần kinh trụ. Đây là nhóm cơ nhạy với thuốc giãn cơ hơn so với cơ hoành và nhóm cơ đường hô hấp trên. Nên ngay cả khi TOF của cơ khép ngón cái đạt TOF≥0,9 thì cũng không đại diện cho các nhóm cơ khác liên quan trực tiếp đến hô hấp.

Cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Brull và cộng sự, hầu hết các nghiệm pháp lâm sàng có độ nhạy rất thấp từ 19-25%. Độ đặc hiệu cao hơn nghiên cứu của chúng tôi như 80-89%. Giá trị chẩn đoán dương tính trong khoảng 50%, giá trị chẩn đoán âm tính khoảng 60%. Vì vậy, việc dùng các dấu hiệu lâm sàng như mở mắt, giữ thanh đè lưỡi, khả năng ho, nuốt để đánh giá hết giãn cơ tồn dư không đủ tin cậy để khẳng định hết giãn cơ với

nhóm thuốc có thời gian tác dụng trung bình mà cần phối hợp với theo dõi TOF, thang điểm hồi tỉnh Aldrete [13].