Chẩn đoán phân biệt

1.5.2.1. Chẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu do các nguyên nhân nội khoa [9, 13]

Giảm tiểu cầu thai nghén cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân nội khoa như: giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tủy xương (suy tủy, lơ-xê-mi, đa u tủy xương, K di căn tủy xương, hội chứng rối loạn sinh tủy…); bệnh hệ thống (Lupus,...). Hơn nữa, số lượng tiểu cầu giảm cũng có thể là biểu hiện chính của nhiễm vi-rút hoặc phản ứng có hại của nhiều loại thuốc và chất bổ sung, cần được phân biệt cẩn thận bằng cách hỏi tiền sử và kiểm tra kết quả xét nghiệm [14].

Việc chẩn đoán phân biệt dựa vào triệu chứng lâm sàng và cân lâm sàng:

 Các triệu chứng lâm sàng:

+ Tiền sử khỏe mạnh: không có tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu trước khi mang thai, không có tiền sử mắc các bệnh nội khoa hay nhiễm virút.

+ Không có tiền sử dùng thuốc hay hóa chất.

+ Không tìm thấy nguyên nhân nội khoa gây giảm tiểu cầu, ví dụ: Gan, lách, hạch không to....; không có ban hình cánh bướm,…

 Các triệu chứng cận lâm sàng:

+ Sinh thiết tủy: Không có hiện tượng xâm lấn tủy xương.

+ Xét nghiệm: bình thường.

+ Sinh hóa máu: bình thường.

+ Tổng phân tích nước tiểu: bình thường.

1.5.2.2. Giảm tiểu cầu do các nguyên nhân sản khoa

Giảm tiểu cầu trong thai kỳ được đặc trưng bởi: số lượng tiểu cầu giảm từ nhẹ → nặng tùy từng trường hợp. Nguyên nhân chính của giảm tiểu cầu trong thai kỳ có thể được chia như sau: do thay đổi sinh lý trong thai kỳ gọi là giảm tiểu cầu thai nghén (GT) (75%), thứ phát sau rối loạn tăng huyết áp (15-20%), và rối loạn miễn dịch của thai kỳ (ITP) (3-4%)[5, 15]. Các rối loạn như tiền sản giật, hội chứng HELLP, gan nhiễm mỡ cấp tính (AFLP), đông máu nội mạch lan tỏa, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng urê huyết tán có thể được chẩn đoán dựa trên những phát hiện bất thường về lâm sàng và xét nghiệm [14].

+ Tiền sản giật gây ra khoảng 20% các trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ. Số lượng tiểu cầu giảm đôi khi là triệu chứng cận lâm sàng ban đầu duy nhất của tình trạng này. Tiền sản giật điển hình bao gồm các triệu chứng:

tăng huyết áp, phù, protein niệu [63].

+ Hội chứng HELLP (tan máu: các mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi, LDH (lactate dehydrogenlase); men gan (GOT, GPT) tăng; số lượng tiểu cầu giảm). Hội chứng này xuất hiện trong 10-20% các trường hợp tiền sản giật nặng nhưng cũng có thể xuất hiện mà không có protein niệu (25%

trường hợp) hoặc tăng huyết áp (40% trường hợp) [3].

+ Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ (AFLP-Acute fatty liver of pregnancy): là một bệnh cảnh hiếm gặp (1:7000-1:20000 thai kỳ). Đây là tình trạng nghiêm trọng xuất hiện vào ba tháng cuối thai kỳ. Biểu hiện lâm sàng:

đau bụng, buồn nôn, nôn, chán ăn, kết hợp với một số thay đổi cận lâm sàng:

hạ đường huyết nặng, tăng acid uric máu, suy thận với creatinin cao; huyết áp ở mức bình thường. Đôi khi bệnh lý này đôi khi đi kèm với giảm số lượng tiểu cầu ở mức độ nghiêm trọng (số lượng tiểu cầu dưới 20G/l) [64, 65].

+ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu (TTP-Thrombotic thrombocytopenic purpura) bao gồm các triệu chứng: thiếu máu tán huyết vi mô, số lượng tiểu cầu giảm, sốt, biểu hiện thần kinh, suy thận. Mức creatinin trong TTP không tăng và số lượng tiểu cầu trung bình thường là 10-30G/l. Tuy nhiên, TTP có thể không đầy đủ các triệu chứng trên. Dấu hiệu thần kinh có thể bao gồm vô số các dấu hiệu như: đau đầu, thay đổi tính cách, giảm nhận thức, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, mức độ thay đổi ý thức khác nhau như hôn mê [66].

 Tuy nhiên, đối với ITP lần đầu xuất hiện trong thai kỳ và GT, chúng có thường vô tình bị nhầm lẫn trong thực hành lâm sàng[12].

1.5.2.3. Giảm tiểu cầu thai nghén (GT) và giảm tiểu cầu tự miễn (ITP) Đối với ITP lần đầu xuất hiện trong thai kỳ và GT thường vô tình bị nhầm lẫn trong thực hành lâm sàng. Bác sĩ huyết học và bác sĩ sản khoa phân biệt ITP và GT chủ yếu dựa vào thời gian khởi phát và số lượng tiểu cầu [16].

 GT là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm tiểu cầu trong thai kỳ [67].

Cơ chế được đưa ra là do sự thay đổi sinh lý tăng thể tích huyết tương trong thai kỳ dẫn đến pha loãng máu, ngoài ra người ta còn nghĩ tới nguyên nhân do tăng tích tụ tiểu cầu ở lách và rau thai [68, 69]. GT không gây ảnh hưởng đến mẹ và thai nhi. Việc chẩn đoán chủ yếu là dựa vào loại trừ [4].

 Lâm sàng:

+ Xuất hiện muộn (xảy ra trong ba tháng cuối của thai kỳ) + Có thể có tiền sử giảm tiểu cầu thai kỳ

+ Không gây ra biến chứng của mẹ (giảm tiểu cầu ở mức độ nhẹ nên không gây ra triệu chứng xuất huyết hay nguy cơ chảy máu trong và sau sinh).

 Cận lâm sàng:

+ Công thức máu của thai phụ:

Trước sinh số lượng tiểu cầu giảm nhẹ (theo các báo cáo số lượng tiểu cầu thường ở mức 80-150G/l) [24], [25].

Số lượng tiểu cầu trở về bình thường sau sinh [27] trong vòng 1-2 tháng [67].

+ Công thức máu sơ sinh: số lượng tiểu cầu >150G/l) [24].

+ Không có kháng thể kháng tiểu cầu.

 Ngược lại, ITP là một bệnh huyết học tự miễn đặc trưng bởi giảm số lượng tiểu cầu gây ra bởi quá trình phá hủy tiểu cầu nhanh và ức chế sản xuất tiểu cầu [12, 70]. ITP thường được nghĩ đến khi: :

 Lâm sàng:

+ Có thể xảy ra vào ba tháng đầu hoặc ba tháng giữa của thai kỳ

+ Có thể có biến chứng chảy máu ở cả bà mẹ và trẻ sơ sinh của họ [71, 72] như:

Triệu chứng xuất huyết của thai phụ ITP trước, trong khi sinh hoặc sau sinh (hội chứng xuất huyết, băng huyết trong và sau sinh).

Triệu chứng xuất huyết ở trẻ sơ sinh từ nhẹ → nặng [73].

 Cận lâm sàng:

+ Công thức máu của thai phụ:

Số lượng tiểu cầu giảm dần khi thai kỳ tiến triển được nghĩ đến ITP Số lượng tiểu cầu giảm nhẹ → nặng.

+ Có thể tìm được kháng thể kháng tiểu cầu.

+ Công thức máu của sơ sinh: có thể giảm số lượng tiểu cầu nhẹ → nặng do kết quả của việc kháng thể kháng tiểu cầu IgG của mẹ đi qua hàng rào nhau thai [73].

+ Có thể tìm được kháng thể kháng tiểu cầu từ mẹ truyền sang con qua hàng rào rau thai.

Tuy nhiên trong trường hợp thai phụ giảm tiểu cầu với số lượng tiểu cầu giảm nhẹ, xuất hiện muộn (trong ba tháng cuối của thai kỳ) và không ảnh hưởng đến sơ sinh cũng không loại trừ được ITP.

 Tóm lại: chẩn đoán ITP và GT là một chẩn đoán loại trừ [32]. Cho đến nay vẫn chưa có xét nghiệm nào được thiệt lập để phân biệt GT và ITP.

Việc tiến hành tìm kháng thể kháng tiểu cầu trên thai phụ giảm tiểu cầu thai kỳ hy vọng sẽ có thêm phương tiện trong phân biệt GT và ITP.