Kết quả cắt túi mật nội soi và một số yếu tố liên quan 1.Trong mổ 1.Trong mổ

- Viêm dính vùng tam giác Calot và ống TM. (dính ít, dính nhiều) Dính ít: còn nhận diện được các thành phần của tam giác Calot.

Dính nhiều: khó nhận diện được các thành phần của tam giac Calot.

- Mức độ khó PT theo P.Schrenck : + Khó: 3-5 dấu hiệu

+ R t khó: 6-7 d u hiệu

2.3.3.4. K thu t c t TM

- Cắt TM ngược dòng - Cắt TM xuôi dòng - Cắt gần toàn bộ TM

2.3.3.5. K thu t hỗ tr

- Chọc hút làm xẹp TM chủ động - Buộc hay khâu ống cổ TM

- Đặt spongel hoặc surgicel giường TM

2.4. Kết quả cắt túi mật nội soi và một số yếu tố liên quan

+ Thủng TM, dịch mật và sỏi rơi vào trong ổ bụng.

Tai biến này cũng hay gặp khi phẫu tích TM đang trong tình trạng viêm cấp. Đây không phải là tai biến nặng nề, chỗ thủng có thể kẹp bằng clip hay khâu lại, dịch mật chảy ra và sỏi sẽ được lấy hết, rửa sạch, tránh tạo ổ áp xe trong phúc mạc hay tổn thương vào một tổ chức lân cận. Thủng có thể gặp khi cố gắng kéo TM ra khỏi ổ bụng (khi TM còn căng hoặc sỏi quá to).

+ Tổn thương tạng trong ổ bụng.

Các tạng: gan, tá tràng, ruột non, đại tràng nếu bị tổn thương sẽ xử lý ngay trong mổ (qua nội soi hoặc MM), tránh để xảy ra các biến chứng chảy máu, viêm phúc mạc sau mổ.

+ Tổn thương đường mật.

Các tổn thương đường mật bao gồm ống mật chủ, ống gan. Nguyên nhân do tổn thương viêm cấp phù nề dày dính làm cho xác định các thành phần giải phẫu khó khăn, chảy máu nhiều làm hạn chế việc quan sát các mốc giải phẫu, các bất thường giải phẫu của đường mật mà phổ biến nhất là nhận định nhầm OMC, ống gan là ống cổ TM. Đây là biến chứng nặng đáng sợ nhất của CTMNS, đặc biệt trong VTMC nguy cơ này luôn ở mức độ cao.

Stewart và cộng sự đề nghị một phân loại cho chấn thương đường mật trong CTMNS

Dạng 1: cắt đứt 1 phần của OMC hay ống gan chung.

Dạng 2: hẹp ống gan chung có hay không dò mật, nguyên nhân tổn thương do dao điện hay do kẹp clip vào ống gan.

Dạng 3: cắt bỏ 1 đoạn phần trung tâm của ống gan chung, bao gồm cả chỗ đổ của ống TM vào ống gan.

Dạng 4: tổn thương ống gan phải do tắc hay cắt phải.

2.4.2. Sau mổ

- Diễn biến chung

+ Nhiệt độ, huyết áp, mạch.

+ Tình trạng vết mổ: khô, ướt, chảy máu, nhiễm khuẩn,…

+ Tình trạng sau mổ.

Thời gian đau: tính từ khi BN tỉnh tới khi cần thêm thuốc giảm đau.

Thang điểm đau: được tính từ 1 – 10; 0 điểm là không đau, 10 điểm là đau không thể chịu đựng, theo “The book Mayo Clinic Chronic Pain”.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

no pain

little moderate quite

bad

severe unbearable pain

+ 0 – 1 không đau + 2 – 3 đau nhẹ + 4 – 5 đau trung bình + 6 – 7 đau dữ dội + 8 – 9 đau rất dữ dội + 10 đau không thể chịu đựng + Thời gian trung tiện.

+ Thời giau hậu phẫu.

- Biến chứng, cách xử trí.

- Giải phẫu bệnh + Đại thể

TM căng to, thành TM phù nề, đỏ sáng không đồng nhất, xen lẫn với những mảng đỏ đậm hoặc đen do xuất huyết dưới thanh mạc, đôi khi có vài điểm hoại tử xám đen. Niêm mạc TM màu đỏ đậm, có những ổ loét, lòng TM có chứa sỏi hoặc chất nhầy giống như mủ.

+ Vi thể

* TM viêm phù nề xung, xuất huyết: TM căng to, thành đỏ rực hoặc có lốm đốm xuất huyết màu đỏ hoặc tím sẫm, nhiều BC đa nhân xâm nhập, có thể có giả mạc bám xung quanh.

* TM viêm mủ: dịch mật đục, nhiều BC đa nhân trung tính thoái hóa, hoặc thành mủ thực sự, thành TM có những đốm vàng, đen rải rác hoặc tập trung thành đám, nhiều giả mạc, mạc nối bám xung quanh.

* Viêm TM hoại tử: thành TM có những đám hoại tử màu xám hoặc xanh đen, có thể có lỗ thủng nhỏ hoặc lớn hoặc hình thành những ổ áp xe nhỏ, nhiều giả mạc và mạc nối lớn viêm dính xung quanh TM.

- Nuôi cấy vi khuẩn: phân lập, xác định chủng vi khuẩn.

- Thời gian nằm viện: là thời gian nằm viện trung bình của cả 2 nhóm nghiên cứu.

2.4.3. Kết quả chung

Đánh giá kết quả PT theo tiêu chuẩn của Văn Tần [98].

- Tốt: BN trung tiện từ 24 – 48 giờ, ít đau; không có biến chứng, ra viện trong vòng 6 ngày.

- Trung bình: BN trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều, phải dùng giảm đau trong 3 ngày, có biến chứng nhưng điều trị bảo tồn khỏi; ra viện sau 6 - 10 ngày.

- Xấu: BN trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều và phải dùng giảm đau 3 – 5 ngày; có biến chứng phải mổ lại, ra viện sau 10 ngày.

2.4.4. Một số yếu tố liên quan

- Lâm sàng, thời gian mổ và tỷ lệ chuyển MM - Tổn thương TM và tai biến

- Tổn thương TM và kỹ thuật cắt TM - Tổn thương TM và kỹ thuật kết hợp - Nhiễm khuẩn dịch mật và tổn thương TM