ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối ượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghi n cứu 1. Thiết kế
2.2.3. Quy trình cắt túi mật nội soi
2.2.3.1.Chuẩn b bệnh nhân
- BN được chuẩn bị đầy đủ như PT cắt TM mở kinh điển.
- BN được giải thích kỹ về cách thức PT và những nguy cơ có thể xảy ra trong mổ: chảy máu, tổn thương đường mật, chuyển MM,…
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản có hô hấp điều khiển.
- Đặt ống thông dạ dày trong suốt cuộc PT.
2.2.3.2. K thu t mổ
Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ
BN tư thế nằm ngửa, hai chân khép, cố định chắc chắn vào bàn mổ, đầu cao so với mặt phẳng ngang một góc 15 độ, nghiêng sang trái, để mạc nối lớn, dạ dày, đại
tràng ngang đổ sang trái và xuống dưới, làm lộ rõ vùng dưới gan, giúp phẫu trường rộng hơn.
PTV đứng bên trái bệnh nhân.
Người phụ cầm camera đứng dưới cùng bên với PTV.
Người đưa dụng cụ đứng bên phải BN, phía chân người bệnh.
Màn hình chính đặt phía bên phải người bệnh ngang vai, sau cho trục từ giữa hai mắt của PTV đi qua TM tới màn hình là một đường thẳng. Màn hình thứ hai nếu có đặt bên trái người bệnh.
Luôn luôn phải có sẵn một bộ dụng cụ MM trong phòng mổ để có thể triển khai chuyển mở bụng ngay khi cần
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân và kíp mổ Kỹ thuật
Bước 1: vào ổ bụng (đặt 3 hoặc 4 trocar)
+ Trocar đầu tiên: đường kính 10 mm, đặt ngay sát mép trên hoặc mép dưới của rốn, qua trocar này đưa nguồn sáng và camera vào ổ bụng.
+ Trocar thứ 2: trocar 10 mm đặc trên đường giữa trên rốn, ngay dưới mũi ức, cách mũi ức khoảng 1cm để đưa dụng cụ vào kẹp, kéo đáy TM. Đây là kênh làm việc chính.
+ Trocar thứ 3: trocar 5 mm, đặt trên đường giữa đòn phải, dưới bờ sườn khoảng 1,5cm. Trocar này dành cho kẹp PT để trợ giúp thao tác. Nếu PTV đã quen với PT và trong TH TM không có viêm dính nhiều hay bất thường về giải phẫu thì có thể chỉ dùng 3 trocar là đủ để tiến hành PT.
+ Trocar thứ 4 : trocar 5mm có thể sử dụng hoặc không tùy vào mức độ khó của cuộc mổ, trocar này đặt giữa đường nách trước và đường nách giữa, ngang mức rốn kéo sang bên phải. Trocar này dành để đưa kẹp PT để kẹp vào đáy TM nâng lên bọc lộ vùng mổ hoặc để vén gan.
Hình 2.4. Các vị rí đặt trocar [90]
Bước 2: cắt TM
+ Dùng pince kẹp đáy TM, kéo ra ngoài và hướng lên trên, tiến hành phẫu tích bóc tách bộc lộ ống cổ TM, động mạch TM rõ ràng.
+ Kẹp ống cổ TM và ĐMTM bằng clip.
+ Dùng kéo cắt rời ống cổ TM và ĐMTM giữa các clip.
+ Dùng pince kẹp ống cổ TM phía ngoại vi, kéo ra ngoài và lên trên, tiến hành giải phóng TM khỏi giường TM bằng móc từ cổ đến đáy.
Trong TH TM căng to, khó kẹp giữ, sẽ chủ động chọc hút dịch mật làm xẹp bớt TM (không làm xẹp hoàn toàn TM), dịch mật hút ra được gửi nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, có thể chụp khảo sát đường mật qua chổ chọc hút này nếu nghi ngờ có sỏi đường mật kết hợp.
+ Các TH phẫu tích giải phóng giường TM khó khăn có thể tiến hành cắt để lại thành TM ở mặt dưới gan (cắt gần toàn bộ TM qua nội soi – Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy – LSC), niêm mạc thành sau phần để lại được cầm máu và phá hủy bằng đốt điện cẩn thận.
Hình 2.8. Mở thanh mạc mặt trước tam giác Calot (ảnh chụp)
Hình 2.9. Phẫu tích vùng cổ TM (ảnh chụp)
Bước 3: kết thúc PT+ Lau hoặc rửa sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý ấm.
+ Kiểm tra cầm máu kỹ.
+ Cho TM vào túi nylon buộc kín miệng và lấy ra ngoài qua lỗ trocar 10 mm DSP hoặc qua lỗ rốn.
+ Đặt dẫn lưu dưới gan nếu cần thiết.
+ Rút các trocar, xả hết khí CO2 trong ổ bụng.
+ Khâu các lỗ trocar, dán băng vết mổ.
Một số kỹ thuật mổ.
- C T c dòng : đây là kỹ thuật được sử dụng trong hầu hết các TH CTMNS kinh điển từ trước đến nay. TM được giải phóng dần từ cổ đến đáy.
ĐMTM và ống cổ TM được bộc lộ và kẹp cắt trước khi giải phóng TM khỏi
“giường”.
- C t TM xuôi dòng : kỹ thuật này áp dụng cho các TH phẫu tích tìm và bộc lộ ống cổ TM gặp khó khăn (do ống cổ TM ngắn, tam giác Calot viêm dính nhiều), có thể gây nguy hiểm, TM được làm xẹp bớt nhưng thành quá dày, lúc này sẽ tiến hành
giải phóng TM từ đáy đến cổ ra khỏi “giường” trước khi phẫu tích ống TM. Khi TM đã rời khỏi giường TM sẽ thực hiện động tác kéo căng ống TM, giúp nhận biết rõ các thành phần còn lại của tam giác Calot.
- C t gần toàn b TM: kỹ thuật này được áp dụng trong TH TM viêm dính nhiều, nếu cố gắng cắt hết toàn bộ TM có nguy cơ gây ra các biến chứng tổn thương các tạng xung quanh.
Các kỹ thuật hỗ trợ
Khi gặp khó khăn trong PT, có thể thực hiện một số kỹ thuật.
- Chọc hút làm xẹp TM chủ động: được áp dụng trong TH TM căng to, kẹp giữ khó khăn hoặc nguy cơ thủng chảy dịch mủ và rơi sỏi vào ổ bụng, TM được chọc hút qua thành bụng dưới hướng dẫn của camera với mục đích là để dễ cầm nắm và thao tác PT.
- Buộc hay khâu cột ống TM: áp dụng trong TH ống TM ngắn hoặc to không thể clip hết ống TM hoặc khi ống TM viêm nhiễm nhiều, khi dùng clip kẹp có thể gây đứt ống TM.
- Đặt spongel hoặc surgicel giường TM: áp dụng trong TH khi đã đốt cầm máu kỹ mà vẩn còn chảy máu rỉ rả ở giường TM.