Chương 4: BÀN LUẬN
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RLLALT
4.3.3. Một số kết quả khác trong nghiên cứu
Thang đánh giá chung sự biểu hiện lâm sàng (CGI). Thang đánh giá chung biểu hiện lâm sàng do bác sĩ đánh giá nhằm đo lường mức độ bệnh, đáp ứng điều trị và hiệu quả của điều trị trong các nghiên cứu điều trị bệnh nhân rối loạn tâm thần. Thang được đánh giá ở 3 phần: mức độ bệnh tật, sự cải thiện chung, chỉ số hiệu quả.
Mức độ bệnh tật. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tại thời điểm điều trị có 52 bệnh nhân có tình trạng bệnh mức độ nặng, rất nặng (bảng 3.29). Cuối thời tuần điều trị thứ 2 và kết thúc điều trị số lượng bệnh nhân bệnh mức độ nặng, rất nặng đã giảm xuống chỉ còn 13 bệnh nhân và 9 bệnh nhân. So sánh sự thuyên giảm tại thời điểm bắt đầu điều trị với thời điểm cuối tuần điều trị thứ 2 và thời điểm kết thúc điều trị, chúng tôi thấy đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Có thể số lượng bệnh nhân bệnh mức độ nặng, rất nặng đã giảm xuống bệnh mức độ trung bình, rõ rệt hoặc mức độ nhẹ. Kết quả cho thấy, ở tuần điều trị thứ 2 số bệnh nhân có bệnh mức độ bệnh trung bình tăng lên 69 bệnh nhân và số bệnh nhân có bệnh mức độ nhẹ tăng lên 17 bệnh
nhân. So sánh sự thay đổi của bệnh mức độ trung bình, rõ rệt và bệnh mức độ nhẹ tại thời điểm bắt đầu điều trị và thời điểm T2, chúng tôi nhận thấy đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Tại thời điểm kết thúc điều trị bệnh mức độ trung bình, rõ rệt giảm mạnh từ 69 bệnh nhân giảm xuống 31 bệnh nhân và bệnh mức độ nhẹ tăng lên nhiều từ 17 bệnh nhân tăng lên 59 bệnh nhân. Sự thay đổi của bệnh mức độ trung bình, rõ rệt và bệnh mức độ nhẹ tại thời điểm T0 với thời điểm T4 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0006 và p < 0,0001. Nghiên cứu nhận thấy, không có bệnh nhân nào có mức độ bệnh ở trạng thái ranh giới, bình thường hoặc không đánh giá được tại thời điểm kết thúc điều trị. Điều này cho thấy, sau 1 tháng điều trị liệu pháp thư giãn – luyện tập chỉ có thể điều trị cho bệnh mức độ nặng, rất nặng giảm xuống mức độ trung bình, rõ rệt, mức độ nhẹ hoặc mức độ trung bình, rõ rệt giảm xuống mức độ nhẹ.
Sự cải thiện chung theo thang CGI tại các thời điểm điều trị. Sự cải thiện theo thang CGI được đánh giá tại 2 thời điểm kết thúc tuần điều trị thứ 2 (T2) và kết thúc điều trị (T4). Thang được đánh giả bởi bác sĩ điều trị hoặc nghiên cứu viên nhằm so sánh sự cải thiện của bệnh nhân tại thời điểm T2 và T4 so với lúc ban dưới tác dụng của điều trị. Bảng 3.30 cho thấy sau thời gian 2 tuần điều trị bằng liệu pháp thư giãn – luyện tập tại thời điểm T2 có 2 trường hợp bệnh nặng thêm, 21 trường hợp không thay đổi và 76 trường hợp cải thiện. Kết thúc điều trị số lượng bệnh nhân cải thiện đã tăng lên 89 bệnh nhân, còn 9 bệnh nhân không thay đổi và trường hợp bệnh nặng thêm đã giảm xuống còn 1 trường hợp. sự thay đổi số bệnh nhân cải thiện tại thời điểm T2 so với thời điểm T4 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001.
Nghiên cứu nhận thấy không có trường hợp nào có sự cải thiện rõ rệt hoặc cải thiện rất nhiều. Điều này cho thấy liệu pháp thư giãn – luyện tập tác dụng trên bệnh nhân RLLALT một cách từ từ, không thể nhanh được.
Chỉ số hiệu quả theo thang CGI. Chỉ số hiệu quả theo thang CGI được đánh giá tại 2 thời điểm kết thúc tuần điều trị thứ 2 (T2) và kết thúc điều trị (T4). Thang được đánh giả bởi bác sĩ điều trị hoặc nghiên cứu viên nhằm so sánh sự thuyên giảm của triệu chứng tại thời điểm T2 và T4 so với lúc ban dưới tác dụng của điều trị. Điểm số “rõ rệt” là sự thuyên giảm toàn bộ hoặc gần như toàn bộ các triệu chứng. Điểm số “trung bình” là sự thuyên giảm 1 phần các triệu chứng. “Ít hoặc không đổi” là không thuyên giảm hoặc chỉ thuyên giảm 1 triệu chứng. Kết quả bảng 3.31 cho thấy, tại thời điểm T2 dưới tác dụng điều trị bằng liệu pháp thư giãn luyện tập chỉ có 1 bệnh nhân có sự thuyên giảm rõ rệt, 40 bệnh nhân có sự thuyên giảm trung bình còn lại hầu hết các bệnh nhân có sự thuyên giảm ít hoặc không thay đổi. Tuy nhiên, kết thúc điều trị số bệnh nhân thuyên giảm ít hoặc không thay đổi đã giảm xuống một nửa, số bệnh nhân thuyên giảm trung bình đã giảm xuống còn 30 bệnh nhân và số bệnh nhân thuyên giảm rõ rệt đã tăng lên 40 bệnh nhân. Sự thuyên giảm ít hoặc không đổi tại thời điểm T2 với thời điểm T4 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Sự thuyên giảm trung bình tại thời điểm T2 với thời điểm T4 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0203. Và sự thuyên giảm rõ rệt tại thời điểm T2 với thời điểm T4 cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Kết quả cho thấy, tại thời điểm T2 liệu pháp thư giãn đã có hiệu quả trên bệnh nhân và hiệu quả rõ rệt nhất là thời điểm T4 tức là 1 tháng điều trị.
Sang chấn tâm lý và không có sang chấn tâm lý. Bảng 3.32 cho thấy, các bệnh nhân có sang chấn tâm lý đã có sự thuyên giảm các triệu chứng trong 22 triệu chứng RLLALT. Tại thời điểm bắt đầu điều trị, nhóm không có sang chấn tâm lý có trung bình 11,7 ± 3,6 triệu chứng. Kết thúc tuần điều trị thứ 2 số lượng triệu chứng trung bình 9,4 ± 4,0 triệu chứng. Và thời điểm kết thúc điều trị số lượng triệu chứng chỉ còn trung bình 5,6 ± 5,1 triệu chứng.
Kiểm tra sự thay đổi tại các thời điểm T2 và T4 với T0 có sự khác biệt hay không. Chúng tôi nhận thấy, sự thay đổi tại thời điểm T0 với thời điểm T2 và T4 đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Nhóm có sang chấn tâm lý cũng cho thấy có sự thuyên giảm dưới tác dụng điều trị bằng liệu pháp thư giãn – luyện tập. Tại thời điểm bắt đầu điều trị nhóm có sang chấn tâm lý có trung bình 11,9 ± 3,5 triệu chứng. Đến thời điểm T2 số triệu chứng đã giảm xuống còn trung bình 9,6 ± 3,5. Và thời điểm kết thúc điều trị số triệu chứng chỉ còn 4,6 ± 4,8. Sự thay đổi tại thời điểm T0 với T2 có sự khác biệt với p = 0,001. Sự thay đổi tại thời điểm T0 và T4 cũng có sự khác biệt với p < 0,0001. Kết quả này cho thấy liệu pháp thư giãn – luyện tập có thể làm thuyên giảm được triệu chứng ở những bệnh nhân RLLALT không có sang chấn tâm lý và những bệnh nhân có sang chấn tâm lý.
Tính cách hướng nội và tính cách hướng ngoại. Bảng 3.33 cho kết quả, số lượng triệu chứng ở những bệnh nhân có tính cách hướng nội có sự thuyên giảm tại các thời điểm T2 trung bình là 10,1 ± 3,8 và thời điểm T4 trung bình là 5,5 ± 5,3. Thời điểm bắt đầu điều trị số liệu chứng nhóm hướng nội là 12,1 ± 3,8. Sự thay đổi triệu chứng tại các thời điểm T2 và thời điểm T4 với T0 của nhóm hướng nội đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Kết quả còn cho thấy, nhóm bệnh nhân có tính cách hướng ngoại cũng có sự thuyên giảm triệu chứng qua các thời điểm điều trị. Tại thời điểm T0 nhóm hướng ngoại có trung bình 10,0 ± 3,5 triệu chứng. Sang thời điểm điều trị T2 nhóm hướng ngoại đã giảm xuống còn 6,3 ± 1,5. Sự thay đổi triệu chứng tại thời điểm T0 so với T2 của nhóm hướng ngoại có sự khác biệt với p = 0,0032. Thời điểm kết thúc điều trị số lượng triệu chứng của nhóm hướng ngoại chỉ còn 3,3 ± 2,5 triệu chứng, và sự thay đổi triệu chứng ở thời điểm bắt đầu điều trị với thời điểm kết thúc điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0005. Kết quả như vậy cho thấy, liệu pháp thư giãn luyện tập có thể
điều trị được cho cả những bệnh nhân có tính cách hướng nội và những bệnh nhân có tính cách hướng ngoại.
Loại hình thần kinh ổn định và loại hình thần kinh không ổn định (neuroticism). Kết quả bảng 3.34 cho thấy, số triệu chứng ở bệnh nhân có loại hình thần kinh ổn định giảm nhanh, kết thúc điều trị chỉ còn 0,5 ± 0,7 triệu chứng. Tuy nhiên, sự thay đổi triệu chứng tại thời điểm T0 với T4 của nhóm có loại hình thần kinh ổn định không có sự khác biệt với p = 0,25. Nhóm có loại hình thần kinh không ổn định cũng cho thấy có sự thuyên giảm tại các thời điểm điều trị. Tại thời điểm bắt đầu điều trị số lượng triệu chứng của nhóm này là 11,9 ± 3,5 triệu chứng. Sang thời điểm T2 số lượng triệu chứng của nhóm này đã giảm xuống và còn trung bình 9,6 ± 3,9. Kết thúc điều trị số lượng triệu chứng của nhóm này chỉ còn 5,3 ± 5,1. Sự thuyên giảm triệu chứng tại các thời điểm điều trị T2 và T4 so với T0 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả cho thấy, liệu pháp thư giãn – luyện tập có thể làm thuyên giảm triệu chứng ở nhóm có loại hình thần kinh không ổn định. Sự tác động của liệu pháp – thư giãn trên nhóm ổn định cũng làm thuyên giảm các triệu chứng. Tuy nhiên sự thuyên giảm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Giới. Liệu pháp thư giãn – luyện tập cũng cho thấy có hiệu quả với từng giới nam và nữ. Hai giới đều cho thấy dưới tác động của liệu pháp, các triệu chứng đã thuyên giảm tại các thời điểm điều trị T2 và T4. Sự thuyên giảm triệu chứng tại các thời điểm T2 và T4 so với T0 đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Điều này cho thấy, liệu pháp thư giãn – luyện tập tác động làm giảm triệu chứng trên 2 giới là tương đương nhau.
Tự đánh giá về thư giãn. Tại thời điểm kết thúc điều trị chúng tôi tìm hiểu sự tự đánh giá về thư giãn trên bệnh nhân để xác định xem có hay không mối tương quan giữa sự nhận thức của bệnh nhân về thư giãn với sự thuyên
giảm của các triệu chứng. Tại thời điểm kết thúc điều trị số bệnh nhân đánh giá liệu pháp – thư giãn luyện tập có hiệu quả là cao nhất với 54,55%. Ít nhất là số bệnh nhân đánh giá liệu pháp – thư giãn luyện tập không hiệu quả với tỉ lệ 12,12% (bảng 3.37). So sánh mối tương quan giữa tự đánh giá về hiệu quả của thư giãn với chỉ số hiệu quả theo thang CGI chúng tôi nhận thấy, có mối tương quan giữa những bệnh nhân đánh giá liệu pháp thư giãn – luyện tập có hiệu quả với sự thuyên giảm triệu chứng rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Có mối liên quan giữa bệnh nhân đánh giá liệu pháp thư giãn không hiệu quả, ít hiệu quả với sự thuyên giảm ít hoặc không đổi hoặc thuyên giảm trung bình có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
KẾT LUẬN
Bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và phương pháp can thiệp lâm sàng có theo dõi dọc so sánh trước sau điều trị trên 170 bênh nhân điều trị nội trú tại Viện sức khỏe Tâm thần bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra một số kết luận:
1. Đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa theo ICD – 10 (170 bệnh nhân) Bệnh nhân RLLALT phần lớn là nữ (61,8%), tuổi thường gặp là từ 26 đến 45 tuổi. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 44,2 ± 12,5 tuổi trong đó 45,3% có sang chấn tâm lý.
Đặc điểm triệu chứng lo âu
Chủ đề lo âu không cố định, không hệ thống, thay đổi trong thời gian tiến triển bệnh. Trong đó: phần lớn là chủ đề gia đình (79,4%) và tai nạn bệnh tật (72,46%). Thường gặp nhất là bệnh nhân có 3 chủ đề lo âu (40%)
Mức độ lo âu thường gặp là nặng theo HAM-A (45,5%).
Tần suất xuất hiện “các cơn” lo âu trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 5,2 ± 2,7 lần/tuần. Thời điểm triệu chứng lo âu nặng lên hầu hết là vào tối (66,7%).
Đặc điểm các triệu chứng khác
Trung bình mỗi bệnh nhân có khoảng 8,6 ± 3,2 triệu chứng trên tổng số 22 triệu chứng theo ICD 10.
Triệu chứng trong nhóm kích thích thần kinh thực vật thường gặp là hồi hộp/ tim đập mạnh/ nhanh (89,4%).
Các triệu chứng tâm thần thường gặp nhất là triệu chứng chứng bồn chồn (93,5%), triệu chứng căng thẳng tâm thần (71,7%) và khó ngủ vì lo lắng (97,0%).
Các triệu chứng cơ thể thường gặp nhất là: vã mồ hôi (62,9%), khó thở (61,1%), run (55,8%) và cơn nóng / lạnh (55,2%).
2. Hiệu quả điều trị rối loạn lo âu lan tỏa bằng liệu pháp thư giãn - luyện tập (99 bệnh nhân)
Hiệu quả điều trị triệu chứng lo âu
Mức độ nặng có sự thuyên giảm từ 45,5% xuống 11,1% ở thời điểm kết thúc điều trị (p < 0,0001).
Tần suất xuất hiện triệu chứng lo âu giảm từ 5,2 ± 2,7 lần/tuần xuống 1,3 ± 2,0 lần/tuần có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
Thời gian tồn tại triệu chứng dài nhất giảm từ 32,1 ± 14,81 phút xuống 12,1 ± 22,7 phút có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
Hiệu quả điều trị các triệu chứng khác
Số triệu chứng trung bình trong bệnh cảnh giảm từ 11,8 ± 3,5 triệu chứng xuống còn 5,1 ± 4,9 triệu chứng tại thời điểm kết thúc điều trị.
Hiệu quả sớm và rõ rệt với các nhóm triệu chứng
Nhóm triệu chứng thần kinh thực vật và nhóm căng thẳng cơ bắp, căng thẳng tâm thần: 4 triệu chứng hồi hộp/tim đập nhanh; vã mồ hôi; run và khô miệng trong nhóm triệu chứng kích thích thần kinh thực vật của bệnh nhân nghiên cứu đều giảm rõ rệt sau các tuần điều trị tại T2 và T4 (p < 0,0001).
Trung bình số lượng triệu chứng giảm từ 2,5 ± 0,9 triệu chứng xuống còn 0,9 ± 1,1 triệu chứng (p < 0,0001). Các triệu chứng căng cơ/đau đớn; căng thẳng tâm thần đều giảm mạnh khi kết thúc điều trị (p < 0,05).
Nhóm triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần đều được cải thiện rõ rệt từ thời điểm bắt đầu điều trị đến khi kết thúc điều trị (p < 0,001).
Nhóm triệu chứng liên quan đến ngực, bụng đều thuyên giảm ở các thời điểm điều trị T2 và T4 (p < 0,05).
Nhóm triệu chứng toàn thân: triệu chứng cơn nóng/lạnh và cảm giác tê cóng/kim châm thuộc giảm từ 56,5% và 46,4% xuống còn 20,2% và 16,1%
tại thời điểm kết thúc điều trị (p < 0,0001)
Nhóm triệu chứng không đặc hiệu: các triệu chứng dễ giật mình; khó tập trung; cáu kỉnh dai dẳng giảm mạnh từ thời điểm bắt đầu điều trị đến thời điểm T2 và thời điểm T4 (p < 0,0001)
Hiệu quả ít với một số triệu chứng
Triệu chứng khó ngủ không có sự thuyên giảm sau tuần thứ 2 điều trị.
Tuy nhiên kết thúc điều trị triệu chứng khó ngủ đã thuyên giảm nhưng không nhiều, từ 96,9% xuống 75,7% (p < 0,0001).
Triệu chứng bồn chồn không thay đổi tại giai đoạn T2 (96,9%) và giảm nhẹ xuống 52,5% tại T4 (p < 0,0001)
Triệu chứng tri giác sai thực tại không thuyên giảm sau tuần thứ 2 điều trị. Kết thúc điều trị cũng thuyên giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,1574)
Hiệu quả trên nhóm bệnh nhân có loại hình thần kinh ổn định – không ổn định và nhóm tính cách hướng nội – hướng ngoại
Nhóm tính cách hướng ngoại đã thuyên giảm tại các thời điểm điều trị T2 và T4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nhóm loại hình thần kinh không ổn định đã thuyên giảm tại các thời điểm T2 và T4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả của nghiên cứu, chúng tôi xin đưa ra một số kiến nghị:
Cần củng cố, bổ sung và cập nhật kiến thức về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán RLLALT cho các bác sĩ đa khoa nói chung và bác sĩ chuyên khoa Tâm thần nói riêng để nhằm giúp các bác sĩ Nội khoa và bác sĩ Tâm thần phát hiện sớm, chẩn đoán đúng qua đó điều trị có hiệu quả, giảm được bớt các gánh nặng cho xã hội, cho chính bệnh nhân và gia đình.
Cần sử dụng liệu pháp thư giãn – luyện tập điều trị cho các bệnh nhân RLLALT nhiều hơn nữa và nhân rộng liệu pháp – thư giãn luyện tập tại các bệnh viên, cơ sở Tâm thần trong cả nước.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Trần Nguyễn Ngọc, Nguyễn Kim Việt (2016). Đặc điểm lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa ở bệnh nhân điều trị tại Viện Sức khỏe Tâm – Bạch Mai. Tạp chí nghiên cứu Y học, 101 (3), 166-173.
2. Trần Nguyễn Ngọc, Nguyễn Kim Việt (2016). Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân mắc rối loạn lo âu lan tỏa bằng liệu pháp thư giãn luyện tập.
Y học lâm sàng, 95, 4-9.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đinh Đăng Hòe (2000), Bài giảng chuyên đề tâm thần học. Rối loạn lo âu, Bộ môn tâm thần - Đại học Y Hà Nội, 28.
2. Nguyễn Kim Việt (2009), Lâm sàng và điều trị các rối loạn lo âu, Bộ môn tâm thần - Đại học Y Hà Nội, 4.
3. Montgomery SA (2010), Handbook of Generalised Anxiety Disorder:
Presenting features of generalised anxiety disorder, Vol. Chappe 3, Springer Healthcare, London, 8-11.
4. Wittchen HU et al (2002), "Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and management", The Journal of Clinical Psychiatry. 63(8), 24-34.
5. Baldwin DS et al (2005), "Evidence-based guideliness for the phamacological treatment of anxiety disorders: recommendations", Journal of Psychopharmacology. 19, 567–596.
6. American Psychiatric Association (1980), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition, American Psychiatric Association, Washington, DC.
7. Blazer D G et al (1992), Psychiatric disorders in America : the epidemiologic catchment area study, New York : Free Press, New York, 180–203.
8. Horwath E, Gould F, Weissman M M. (2011), Textbook of Psychiatric Epidemiology. Chapter 18, Third Edition, John Wiley & Sons, New York, 311 - 328.
9. Stevens H (2008), Psychological Approaches to Generalized Anxiety Disorder. Chapter 1, Springer Science + Business Media, New York, 1-12.
10. American Psychiatric Association (1987), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition Revised, American Psychiatric Association, Washington, DC.
11. Kessler RC et al (1994), "Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States", Archives of General Psychiatry. 51, 8–19.
12. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, American Psychiatric Association, Washington, DC.
13. TheESEMeD ⁄MHEDEA 2000 Investigators (2004), "Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project.", Acta Psychiatrica Scandinavica. 109(420), 21–27.
14. World Health Organization (1992), International Classi cation of Diseases, 10th revision, WHO, Geneva.
15. McConnell P et al (2002), "Prevalence of psychiatric disorder and the need for psychiatric care in Northern Ireland. Population study in the District of Derry", The British Journal of Psychiatry. 181, 214– 219.
16. Carter RM et al (2001), "One-year prevalence of subthreshold and threshold DSM-IV generalized anxiety disorder in a nationally representative sample", Depress and Anxiety. 13, 78– 88.
17. Hunt C, Issakidis C, Andrews G. (2002), "DSM-IV generalized anxiety disorder in the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being", Psychological Medicine. 32, 649–659.
18. Wittchen HU et al (1994), "DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey", Archives of General Psychiatry. 51, 355-364.
19. Nguyễn Việt (1984), Tâm thần học, Nhà xuất bản Y học, Hà nội.
20. Blazer D C, Huges D, George L K (1987), "Stressfull life events and the onset of a generalized anxiety syndrome", American Journal of Psychiatry. 144(9), tr. 1178 - 1183.
21. Brantley P J et al (1999), "Minor stressors and generalized anxiety disorders among low income patients attending primary care clinics", The Journal of Nervous and Mental Disease. 187, 435-440.