Các kỹ thuật tái tạo DCCS

1.5.3.1. Kỹ thuật xuyên chày (Transtibial Tunnel):

Kỹ thuật xuyên chày kinh điển:

Tạo đường hầm chày: v đường hầm chày đư c đặt ở ph a ưới ngoài điểm bám chày của DCCS, ưới mặt khớp 10 mm và góc tạo bởi hướng của đường hầm chày và mặt khớp từ 50 – 55 độ [65].

Hình 1.25. Định vị đường hầm chày của DCCS [66]

Tạo đường hầm xương đùi: v tr đường hầm đùi đư c đ nh v ở 1 - 2h đối với gối ph i và 10 - 11h đối với gối trái, cách sụn khớp 7 – 8 mm v phía sau [67].

Kỹ thuật xuyên chày hoàn toàn nội soi.

V căn n kỹ thuật này giống với kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuy n chày kinh điển Điểm khác biệt duy nhất của kỹ thuật này là thay vì sử dụng đường mở nhỏ an toàn ngoài khớp ở mặt sau trong của khớp gối, phẫu thuật viên sử dụng ngõ vào sau trong đơn thuần hoặc ngõ vào sau trong kết h p với ngõ vào sau ngoài để có thể quan sát tr c tiếp diện bám chày của DCCS và khoan đường hầm chày DCCS đúng gi i phẫu.

1.5.3.2. Phương pháp gắn chày (Tibial Inlay):

Hình 1.26. Phương pháp gắn chày [68]

Bệnh nhân nằm sấp và mở đường sau khoeo để vào ao khớp sau Nhờ đó thấy rõ điểm m chày của DCCS Sau đó một đầu xương của m nh ghép sẽ đ nh chặt vào điểm m chày của DCCS ằng vis Đầu kia sẽ luồn vào đường hầm đùi và chốt lại ằng một vis

1.5.3.3. Kỹ thuật gắn chày hoàn toàn qua nội soi.

Cũng tương t kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện m chày kinh điển, trong kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày hoàn toàn qua nội soi các tác gi ưa ùng m nh ghép gân Achilles hoặc gân nh chè đồng loại vì ưu điểm chủ động đư c k ch thước của nút xương trong việc tạo s gắn kết của m nh ghép với mâm chày của người bệnh.

1.5.3.4.Các kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày dựa theo cách thức tạo đường hầm

Kỹ thuật từ ngoài vào (outside in):

Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng hai đường rạch da: một đường rạch da ở ph a trước trong của mâm chày để tạo đường hầm mâm chày và một đường rạch a ph a trước trong của xương đùi để tạo đường hầm xương đùi C hai đường hầm này đ u đư c khoan từ ngoài vào.

Kỹ thuật từ trong ra (Inside out):

Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng một đường rạch a ph a trước trong của mâm chày để tạo đường hầm xương đùi ằng cách khoan từ ngoài vào còn đường hầm xương đùi đư c th c hiện bằng cách khoan từ trong ra qua lỗ vào trước ngoài ưới s hỗ tr của nội soi.

Kỹ thuật tất cả bên trong (all inside):

Kỹ thuật này đòi hỏi có mũi khoan ngư c chuyên dụng Đường hầm mâm chày và đường hầm xương đùi đ u đư c th c hiện bằng c c mũi khoan từ trong khớp ra ngoài.

1.5.3.5 Các kỹ thuật dựa theo cấu trúc giải phẫu của DCCS.

Kỹ thuật tạo hình DCCS theo cấu trúc gi i phẫu d a trên hiểu biết v cấu tạo gi i phẫu và hoạt động chức năng của từng bó cấu thành nên DCCS.

Có thể chia thành các kỹ thuật sau:

- Kỹ thuật tạo hình DCCS một bó

- Kỹ thuật tạo hình DCCS hai bó ba đường hầm - Kỹ thuật tạo hình DCCS hai bó bốn đường hầm

Hình 1.27. Tạo hình hai bó ba đường hầm

*Nguồn: theo Nuelle (2016) [69]

1.5.3.6. Phân loại kỹ thuật tái tạo DCCS theo cách cố định dây chằng trong đường hầm.

Đã có nhi u phương pháp cố đ nh khác nhau m nh. Trước đây khi chưa có kỹ thuật sử dụng vít cố đ nh m nh ghép bằng titan và vít sinh học thì các phẫu thuật viên đã sử dụng rất nhi u vật liệu khác nhau để cố đ nh m nh ghép như: chỉ thép, chỉ khâu tổng h p.

Ngày nay trong với s phát triển v công nghệ các c s có nhi u s l a chọn phương tiện cố đ nh m nh ghép trong phẫu thuật tái tạo DCCS.

Cố định bằng vít chốt dọc hay còn gọi là vít chèn( interference screw)

V t chốt ọc là phương ph p cố đ nh ây chằng có l ch sử lâu đời nhất và cũng là phương ph p đư c sử ụng phổ iến nhất Phương ph p này sử ụng 1 con v t đư c ắt song song theo chi u ọc của ây chằng trong đường hầm và o đó chèn chặt ây chằng vào đường hầm n n gọi là v t chốt ọc hay

vít chèn. Một trong nh ng ưu điểm của v t chốt ọc là có thể sử ụng cho mọi loại ây chằng đư c sử ụng, từ m nh ghép gân nh chè, m nh ghép gân n gân và gân cơ thon, m nh ghép gân Achille đồng loại,…

Hình 1.28. Hình ảnh các loại vít chèn cố định mảnh ghép

*Nguồn: theo Brian (2015) [70]

V t chốt ọc t ti u đư c làm từ chất liệu mà cơ thể có thể hấp thu và xử lý đư c Nh ng nghi n cứu v m học cho thấy, sau kho ng 2 năm thì kh ng còn ấu vết của v t ở v tr đưa vào

Hình 1.29. Hình ảnh mô tả vít cố định mảnh ghép trong đường hầm đùi

*Nguồn: theo Stahelin A.C(2001) [71]

Trong số các kỹ thuật cố đ nh dây chằng, cố đ nh dây chằng bằng vít chèn là kỹ thuật phổ biến nhất. Kỹ thuật này đư c th c hiện bằng cách bắt một vít chèn song song với dây chằng để cố đ nh dây chằng trong đường hầm. Khi tiến hành bắt vít chèn ph i kéo căng ây chằng để dây chằng không b thương tổn do vít chèn gây nên, làm yếu hoặc đứt dây chằng. Vít chèn ùng để cố đ nh m nh ghép trong đường hầm xương có thể là vít không tiêu hoặc vít sinh học t tiêu, cấu tạo của vít chèn cũng kh c nhau tùy thuộc vào loại vít chèn bắt tiến (antegrade) hay bắt lùi (retrograde).

Trên thế giới đ có nhi u công trình nghiên cứu v việc sử dụng vít chèn cố đ nh m nh ghép DCCS như Andreas (2001) [72], Aman Gupta (2009) [73], Alejandro (2017) [74] nhưng nhìn chung c c đ tài này đ u có số lư ng bệnh nhân và thời gian theo dõi không nhi u.

Cố định dây chằng bằng nút treo.

Kỹ thuật này khắc phục đư c như c điểm của kỹ thuật cố đ nh dây chằng bằng vít chèn là đỏi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm để bắt vít chèn nếu không sẽ làm tổn thương ây chằng khi cố đ nh. Kỹ thuật này thường đư c sử dụng với m nh ghép gân cơ Hamstring, gân cơ chày trước, gân cơ mác bên dài... Có nhi u thế hệ nút treo kh c nhau đư c phát triển và ứng dụng trên lâm sàng.

Cố định dây chằng bằng các dụng cụ khác:

Các dụng cụ kh c đư c sử dụng để cố đ nh dây chằng bao gồm Stapler, Graftlink, Cross pin, Intrafix, Transfix, Tape Locking Screw...Tùy vào thói quen của phẫu thuật viên kinh nghiệm phẫu thuật mà một số tác gi hay sử dụng một số loại phương tiện cố đ nh nhất đ nh. Một số tác gi đ xuất việc sử dụng hai phương tiện cố đ nh m nh ghép ở mỗi đầu của m nh ghép [75].

Hình 1.30. Dụng cụ cố định dây chằng (A: vít chèn, B: staple)

*Nguồn: theo Banaszkiewicz (2017) [75]

A B A

1.5.3.7. Phân loại theo chất liệu mảnh ghép được sử dụng để tái tạo dây chằng.

Phân loại theo m nh ghép sử dụng để tái tạo DC bao gồm: m nh ghép gân t thân, m nh ghép gân đồng loại, m nh ghép d loài và m nh ghép tổng h p [10], …

Mảnh ghép gân tự thân: đư c sử dụng phổ biến nhất hiện nay với nhi u ưu điểm như: nguồn gân sẵn có, gi m chi phí phẫu thuật, tr nh đư c c c nguy cơ lây c c ệnh truy n nhiễm và dễ đư c chấp thuận. Nhưng cũng có nhi u như c điểm như: gi m cơ năng tại v trí lấy gân, không chủ động đư c k ch thước, thời gian mổ kéo ài, th m đường mổ [10], [20] , …

M nh ghép gân t thân bao gồm: gân nh chè, gân cơ tứ đầu đùi, gân cơ thon, gân cơ n gân, gân m c ài…

M nh ghép gân đồng loại bao gồm: gân Achilles, gân chày trước, gân chày sau, gân nh chè, gân m c ài, gân cơ tứ đầu đùi, gân cơ thon, gân cơ n gân… [10].

M nh ghép d loài và m nh ghép tổng h p hiện nay mới chỉ dừng lại ở việc nghi n mà chưa p ụng rộng dãi [76].