Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson

KSCLCG có 2 cách bao gồm kiểm soát từng thành phần trong cuống Glisson gồm ĐM gan, TM cửa, đường mật khi đó phải phá vỡ bao Glisson bao quanh 3 thành phần ở vùng rốn gan hay còn gọi là kiểm soát cuống Glisson trong bao và kiểm soát chung cả 3 thành phần đó trong bao Glisson và không phá vỡ vỏ bao Glisson hay còn gọi là kiểm soát cuống Glisson ngoài bao. Trong NC này chúng tôi chỉ sử dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài bao.

Để phẫu tích, kiểm soát cuống gan an toàn, thuận lợi và hiệu quả thì đánh giá tình trạng cuống gan, mối liên quan của khối u với cuống gan, cuống Glisson PT và HPT cũng như những biến đổi giải phẫu của ĐM gan, TM cửa và đường mật là rất quan trọng đặc biệt phải quan tâm các dạng biến đổi giải

phẫu TM cửa vì đây là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại của kiểm soát cuống Glisson trong cắt gan. Vì vậy cần kết hợp giữa thăm khám, phẫu tích trong mổ với hình ảnh chụp CT, MRI và đặc biệt là CT đa dãy có dựng hình.

Trong NC này với các khối u bên phải chúng tôi sẽ kiểm soát cuống Glisson phải sau đó sẽ kiểm soát cuống Glisson PT trước và PT sau, với các trường hợp cắt HPT chúng tôi cặp (nhưng không cắt) cuống PT chi phối HPT đó, sau đó cắt dựa vào danh giới phân chia gan theo Tôn Thất Tùng để cắt HPT đó, với trường hợp 2 HPT cạnh nhau (Ví dụ HPT V và VI, VII và VIII) được chi phối bởi 2 PT khác thì chúng tôi sẽ cặp cuống 2 PT sau đó cắt 2 HPT tương ứng theo mốc giải phẫu theo nguyên lý cắt gan Tôn Thất Tùng.

Với trường hợp cắt gan trung tâm (cắt HPT IV-V-VIII) hoặc cắt HPT IV và V, IV và VIII chúng tôi sẽ kiểm soát cuống Glisson nhánh PT trước và cuống Glisson trái. Với các trường hợp chỉ cắt gan bên trái chúng tôi chỉ kiểm soát cuống Glisson trái. Trong trường hợp cắt gan mở rộng thì phần cắt mở rộng về phía PT nào thì sẽ cặp cuống Glisson của PT đó trong quá trình cắt gan.

Tóm lại chúng tôi kiểm soát 3 cuống Glisson ngoài gan trong NC này là cuống PT trước, PT sau và cuống gan trái và chúng tôi chủ yếu sử dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo kiểu Launois và Takasaki bằng cách rạch mở bao Glisson ngay sát mảng rốn gan, tách nhu mô gan khỏi mảng rốn gan để phẫu tích cuống Glisson gan P hoặc T (lớp bóc tách theo bao Laenec) [43],[11],[46] một số trường hợp khó do cuống gan viêm dính chúng tôi sử dụng kỹ thuật của Machado bằng cách mở nhu mô sát rốn gan, đặc biệt cuống Glisson gan P thì đường mở nhu mô phía sau cuống P nằm giữa HPT 7 và củ đuôi [112]. Chúng tôi nhận thấy, thâm nhiễm viêm vùng quanh cuống gan do TACE và nút TM cửa trước mổ làm việc phẫu tích kiểu Takasaki khó khăn do lớp tách nhu mô gan khỏi cuống Glisson không rõ ràng, dễ chảy máu do tổn thương nhu mô gan, Batignani cho rằng mở nhu mô để phẫu tích cuống gan

sẽ khó khăn khi gan xơ do nhu mô gan cứng chắc [8]. Figueras và Giordano cho rằng u sát hoặc xâm lấn thực sự cuống Glisson gan P hoặc T (huyết khối TM cửa do UT) là không thực hiện được cách phẫu tích cuống Glisson kiểu Takasaki [45],[110].

Ngoài ra có nhiều tác giả khác cũng đưa các kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan nhưng chúng tôi không đưa vào NC này, như Figueras cũng phẫu tích cuống Glisson gan P hoặc T bằng cách mở nhu mô sát rốn gan nhưng cặp cuống gan toàn bộ khi phẫu tích để giảm chảy máu [45]. Moug không phẫu tích mà cặp clamp cuống Glisson gan P hoặc T ước đoán kiểu

“nửa cuống” [113].

Kết quả NC cho thấy tỷ lệ kiểm soát cuống Glisson thành công 100%

trong đó có 86,8% các BN được kiểm soát cuống Glisson kiểu Takasaki, 13,2% BN được kiểm soát cuống Glisson kiểu Machado (Biểu đồ 3.9). 80,9%

kiểm soát cuống ở mức PT, 19,1% kiểm soát ở mức cuống phải-trái (Biểu đồ 3.10). Tai biến trong quá trình phẫu tích cuống Glisson gặp 2 BN bị rách TM cửa phải mặt sau cuống gan, chúng tôi đã tiến hành khâu lại bằng chỉ Prolen 5/0, sau đó vẫn kiểm soát cuống Glisson thành công.

NC của Trần Công Duy Long (2013), về cắt gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống theo Takasaki điều trị UTBG cho thấy: tỉ lệ kiểm soát cuống thành công là 100%, tai biến trong quá trình phẫu tích cuống Glisson gặp: rách TM cửa phải (2,1%), tổn thương ống gan PT sau (2,1%) [62].

Takasaki (1998), NC 832 BN cắt gan điều trị UTBG: tỉ lệ kiểm soát cuống thành công 100% và không gặp tai biến nào. Tác giả khuyến cáo trong quá trình phẫu tích cuống Glisson nên kiểm soát cuống gan toàn bộ trước để giảm chảy máu từ các mạch máu nhỏ ở vùng rốn gan đặc biệt các trường hợp có xơ gan và tăng áp lực TM cửa [10].

Mouly NC về việc KSCLCG trong cắt gan phải nhận thấy thành công ở 75%, 25% thất bại xảy ra chủ yếu ở những trường hợp có biến đổi giải phẫu TM

cửa (TM cửa chia 3…) tác giả khuyến cáo PTV nên siêu âm trong mổ trước và sau khi kiểm soát cuống Glisson [109].

NC của Yamamoto (2001), qua 204 BN được cắt gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống theo Takasaki điều trị UTBG có kích thước u < 5cm, tỷ lệ kiểm soát cuống Glisson thành công: 100%, tác giả cho rằng: tại vị trí rốn gan giữa nhu mô gan và cuống Glisson có một lớp mô liên kết mỏng, có thể tách ra dễ dàng để phẫu tích KSCLCG. Trong cắt gan phải, gan trái hoặc PT trước, PT sau có thể thắt và cắt cuống Glisson ngay tại rốn gan [114].

Figueras (2003), NC về kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki điều trị UTBG, tác giả nhận thấy: 20% BN kẹp cuống Glisson phải bị quá sang cuống Glisson bên trái, Figueras cho rằng nguyên nhân do cuống Glisson phải ngắn và lớn hơn cuống trái [45], [115].

Kim (2007), NC kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki kết hợp treo gan theo Belgiti trong cắt gan điều trị UTBG qua 187 BN. Tác giả tiến hành kiểm soát cuống Glisson sau đó mới di động gan, tỉ lệ kiểm soát cuống Glisson thành công 100% [116].

NC của Hu (2009), cho rằng KSCLCG trong cắt gan HPT 8 khó khăn và phức tạp do HPT 8 được bao quanh bởi TM gan phải và TM gan giữa, phía sau là TM chủ, cuống Glisson nằm sâu trong nhu mô. Do vậy, khi có chảy máu rất khó kiểm soát. Không có các mốc giải phẫu để xác định ranh giới HPT 8 trên bề mặt gan, vì vậy khó xác định mức độ chính xác việc cắt bỏ nếu không KSCLCG HPT 8. Theo Hu, những trường hợp như vậy cần sử dụng siêu âm trong mổ để xác định cuống Glisson và không nên cắt cuống Glisson trước mà nên cắt cuống Glisson sau khi cắt nhu mô [117].

Trong giai đoạn đầu khi thực hiện kỹ thuật này, Takasaki thực hiện kiểm soát cuống gan toàn bộ để giảm thiểu chảy máu khi phẫu tích cuống.

Sau đó, với kinh nghiệm nhiều hơn cùng với việc sử dụng dao CUSA thì hầu

như không cần kiểm soát cuống gan toàn bộ. Tác giả cho rằng: có một mặt phẳng "an toàn" giữa các lớp vỏ bao quanh cấu trúc cuống và nhu mô gan, phẫu tích cẩn thận vào vùng này tránh làm tổn thương nhu mô gan và hạn chế chảy máu, dựa theo mặt phẳng "an toàn", cho phép tiếp tục kiểm soát các cuống Glisson thứ 2, nếu cần, các mạch máu nhỏ tại rốn gan đi vào túi mật, HPT 1 và 4 có thể thắt trong quá trình phẫu tích kiểm soát cuống Glisson nếu cần thiết [110].