Quy trình phẫu thuật

2.2.5.1. Chỉ định và chống chỉ định cắt gan

* Chỉ định:

- U gan đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú ở nửa gan (nửa gan trái hoặc nửa gan phải) hoặc các PT (PT trước, PT sau, PT giữa, PT bên) hoặc nằm khu trú trong các HPT 4,5,8.

- Khối u chưa xâm lấn mạch máu lớn: TM chủ, hợp lưu của các TM gan và thân TM cửa.

- Chưa có di căn xa.

- Chức năng gan Child -A.

Ngoài ra đối với cắt gan lớn còn cần thêm:

- Thể tích gan còn lại đủ, tỉ lệ gan lành còn lại/ trọng lượng cơ thể ≥1%.

- Chỉ số PST ≤ 2.

Trong đó thang điểm PST (Performance status) được tính như sau:

0đ: Hoạt động bình thường, không hạn chế.

1đ: Hạn chế hoạt động thể lực. Chỉ có thể làm được việc nhẹ.

2đ: Không làm việc được nhưng vẫn có thể tự chăm sóc bản thân toàn phần.

3đ: Phải có sự trợ giúp của người khác khi tự chăm sóc bản thân. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế >50 % thời gian thức tỉnh.

4đ: Hạn chế hoàn toàn, không thể tự chăm sóc bản thân. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường, ghế trong toàn bộ thời gian thức.

* Chống chỉ định

- Có di căn ngoài gan.

- U ở hai thùy trở lên.

- Khối u xâm lấn thân TM cửa.

- Huyết khối thân TM cửa hoặc TM chủ bụng.

- U ở rốn gan.

2.2.5.2. Quy trình chung

* Gây mê:

Gây mê toàn thân, đặt đường truyền TM trung tâm, sonde tiểu.

* Tư thế BN và PTV:

BN nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay dạng vuông góc, PTV đứng bên phải, người phụ mổ 1 đứng bên trái, người phụ mổ 2 đứng cùng bên PTV.

* Các thì phẫu thuật:

Bước 1: Đường mở bụng

Mở bụng theo đường chữ J, đường Mercedes (cho các trường hợp u kích thước lớn) và đường trắng giữa trên rốn (cho các khối u gan trái).

Hình 2.2. Đường mở bụng Nguồn: Theo Castaing (1999)[65]

Bước 2: Kiểm tra ổ bụng

Kiểm tra đánh giá ổ bụng, hạch cuống gan, gan, tổn thương đại thể khối u (kích thước, vị trí, số lượng). Mở mạc nối nhỏ để kiểm tra thùy đuôi và quan sát nhóm hạch tạng. Đưa các ngón tay qua khe Winslow để khảo sát TM cửa và nhóm hạch cuống gan, các hạch nghi ngờ sẽ được lấy và gửi làm sinh thiết tức thì.

Hình 2.3. Tình trạng nhu mô gan xơ nặng Nguồn: BN Nguyễn Văn Q (Mã bệnh án 17359)

Bước 3: Di động gan

Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng gan ra khỏi mặt trước TM chủ dưới, thắt các nhánh TM gan phụ. Trong trường hợp khối u dính vào cơ hoành, có thể cắt một phần cơ hoành sau đó tái tạo lại cơ hoành.

Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson khi cắt gan

Có thể cắt túi mật hoặc không, tùy vào vị trí u, khi cắt túi mật có thể đặt dẫn lưu đường mật qua ống cổ túi mật hoặc không.

Phẫu tích vào rốn gan kiểm soát cuống Glisson: cuống Glisson phải, cuống Glisson trái, cuống Glisson PT trước, cuống Glisson PT sau, PT bên, PT giữa. Trong quá trình KSCLCG theo kỹ thuật của Takasaki thất bại thì sẽ chuyển qua kỹ thuật KSCLCG của Machado, nếu thất bại sẽ chuyển qua kỹ thuật cặp nửa cuống gan của Makuuchi (không phẫu tích vào mảng rốn gan) kèm cặp cuống gan toàn bộ cách quãng (thủ thuật Pringle).

Hình 2.4. Quy trình kiểm soát chọn lọc cuống Glisson KSCLCG theo Takasaki

Thành công

Cắt nhu mô gan (Nếu chảy máu nhiều->cặp cuống toàn bộ cách quãng) KSCLCG theo Machado

Thất bại

Thành công Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Thất bại

Hình 2.5. Kiểm soát cuống Glisson phải, PT trước, PT sau Nguồn: BN Vũ Văn T (Mã bệnh án 19404) Bước 5: Cắt nhu mô gan và xử lý cuống Glisson và TM gan

Cặp cuống Glisson: nhìn thấy đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu và gan bình thường, đường cắt gan sẽ theo đường thiếu máu.

Hình 2.6. Cặp cuống Glisson trái Nguồn: BN Vũ Văn Tr (Mã bệnh án 8957)

Hình 2.7. Diện thiếu máu nhu mô gan phân thùy sau Nguồn: BN Phạm Mạnh T (Mã bệnh án 7729)

Hình 2.8. Diện thiếu máu nhu mô phân thùy trước Nguồn: BN Nguyễn Duy Ch (Mã bệnh án 21165) Cắt cuống Glisson trước hoặc sau khi cắt nhu mô gan.

Tùy vào đặc điểm về vị trí và kích thước khối u trong quá trình mổ có thể áp dụng thêm 1 số kỹ thuật giúp cho quá trình cắt gan được thuận lợi như kỹ thuật treo gan của Belghiti áp dụng với các trường hợp khối u lớn bên phải, khó khăn trong quá trình giải phóng gan, kỹ thuật luồn lắc TM gan, cặp TM chủ dưới đoạn dưới gan để giảm áp lực TM trung tâm hạn chế chảy máu...

Cắt nhu mô gan: bằng Kelly, dao siêu âm, Ligasure hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan khi chảy máu nhiều có thể cặp cuống gan toàn bộ ngắt quãng, thời gian cặp mỗi lần không quá 15 phút, giữa các lần cặp nghỉ 5 phút.

Sau khi nhu mô gan được cắt và cuống Glisson được bộc lộ rõ, cặp và cắt cuống Glisson khâu buộc lại bằng chỉ prolen 3.0 hoặc 4.0. TM gan, các nhánh bên lớn của TM gan được khâu bằng chỉ prolen 4.0.

Cầm máu diện cắt gan: khâu cầm máu bằng chỉ Prolen hoặc đốt điện bằng dao đơn cực, dao lưỡng cực (dao Bipolar).

Hình 2.9. Diện cắt gan phải Nguồn: BN Lâm Hải Đ (Mã bệnh án 36063)

Hình 2.10. Diện cắt gan trái Nguồn: BN Ngô Văn L (Mã bệnh án 24220)

Hình 2.11. Diện cắt gan phân thùy trước Nguồn: BN Phạm Thị S (Mã bệnh án 43078)

Kiểm soát rò mật: bơm chất chỉ thị màu qua ống cổ túi mật hoặc đặt gạc trắng lên diện cắt, nếu phát hiện rò mật khâu bằng chỉ Prolen.

Che phủ diện cắt bằng Surgicel (nếu cần thiết).

Bước 6: Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải phẫu.

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu