LỊCH SỬ PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI

Vào những năm 1903 - 1908 Lenhartz và Sauerbruch đã đề xuất phẫu thuật cắt bỏ khối u phổi, tuy nhiên chưa có giải pháp cụ thể để kiểm soát tràn khí màng phổi khi ngực hở.

Năm 1910 khái niệm cắt thùy phổi được đề cập. Đến 1915 Sauerbruck đã PT cắt thùy phổi thành công, nhưng kỹ thuật này cũng chưa được áp dụng rộng rãi vì tỷ lệ nhiễm trùng viêm mủ màng phổi, tử vong còn cao.

Năm 1922 Lilienthan báo cáo cắt phổi nhiễm trùng mủ có tỷ lệ chết cao, nhiễm trùng 1 thùy chết 42%, nhiễm trùng 2 thùy chết 70%.

Năm 1923 Graham đã mô tả việc cắt phổi dùng dây sắt hàn đỏ lấy đi tổ chức phổi bị bệnh. Năm 1929 Burnn cắt phổi dùng garo buộc quanh rốn phổi để kiểm soát chảy máu.

Năm 1932 Churchill lần đầu tiên phẫu tích cuống phổi trong phẫu thuật và như vậy sau nhiều năm kỹ thuật phẫu tích riêng rẽ từng thành phần của rốn phổi dựa trên cấu trúc giải phẫu đã được hình thành.

Năm 1933 Evarts Graham và Singer đã thực hiện cắt một lá phổi điều trị UTP lần đầu tiên, kết quả 11 BN cắt toàn bộ lá phổi đều bị chết, 6 BN cắt thùy sống thêm được từ 1 đến nhiều năm, trong đó có 1 BN là bác sĩ Gilmor sống và làm việc được 29 năm (chết ngày 03.03.1963). Sự kiện này là dấu mốc cho lịch sử phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật cắt phổi như là một cách thức lựa chọn cho điều trị UTP.

Năm 1939 Ochsner và Debakey đã tổng hợp 86 trường hợp cắt phổi trên toàn thế giới với tỷ lệ tử vong là 64%.

Năm 1943 Maurer, Sauvage và Mathey đã cắt phổi phải bằng kỹ thuật buộc và khâu riêng từng thành phần giải phẫu của cuống phổi.

Năm 1950 Churchill và CS đã báo cáo cắt thùy phổi hiệu quả và an toàn hơn cắt một lá phổi. Cũng trong cùng thời gian này lại có một hướng nghiên

cứu mới về cắt tiết kiệm nhu mô phổi, năm 1947 Price Thomas đã thực hiện ca đầu tiên cắt phân thùy phổi trên BN UTP [9],[11],[15],[16].

Kể từ thời điểm này có nhiều nghiên cứu trên những khuynh hướng mới đã làm diện mạo của phẫu thuật lồng ngực phong phú hơn Allison, Bjork (1952); Paulson và Shaw (1959); Price Thomas (1960); Portenmamn (1964);

Naruke và Kawakami (1977); Bennett và Smith (1978). Tuy nhiên tỷ lệ chết và biến chứng vẫn cao mà nguyên nhân chủ yếu là nhiễm trùng viêm mủ màng phổi, rò phế quản, suy hô hấp [31],[85].

Trong thời gian qua, với sự phát triển của gây mê hồi sức, trang thiết bị hiện đại, dược học…các kỹ thuật cũng dần được hoàn thiện và chuẩn hóa làm cho cuộc mổ trở lên hiệu quả và an toàn hơn, giảm một cách có ý nghĩa tỷ lệ chết do phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong giảm từ 10 - 20% xuống còn 3%, tỷ lệ mở ngực thăm dò giảm từ 25% xuống còn 5% [34],[86].

1.5.2. Một số nghiên cứu về phẫu thuật nạo vét hạch trên thế giới

Năm 1994 Izbicki J.R đã nghiên cứu trên những bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy phổi nạo vét hạch các chặng N₁ N2 không hệ thống, nghĩa là chỉ lấy những hạch quan sát thấy trong phẫu thuật, thấy tỷ lệ sống 5 năm tương ứng là 17% và 6,8% so với nhóm hạch N0 là 49,5% [87].

Burt M (1996) đã nghiên cứu mối liên quan giữa tuổi, giới, xâm lấn lá tạng, tác giả cho rằng đó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập của sống thêm. Thời gian sống thêm khác nhau có ý nghĩa giữa sự di căn vào các nhóm hạch N1 của phổi, hạch ở ngoại vi có tiên lượng tốt hơn hạch ở trung tâm. Nếu nhóm hạch nằm ở trong thùy phổi (+) thì tỷ lệ sống 5 năm có thể đạt 40%, nhưng nếu nhóm hạch nằm ở rốn phổi (+) thì tiên lượng xấu hơn, tỷ lệ sống 5 năm giảm xuống còn 29% mặc dù cả hai nhóm này đều thuộc N₁ [11].

Ginsberg (1997); Sabiston D.C (1997) với quan điểm về nạo vét hạch ở chặng N₂, nếu cắt thùy phổi và nạo vét hạch được thực hiện đến chặng hạch

N2 thì kích thước hạch ít ảnh hưởng đến thời gian sống thêm nhưng số lượng hạch thì ảnh hưởng rất rõ. Nếu di căn 1 hạch hoặc 1 nhóm hạch đơn thuần có tiên lượng tốt hơn di căn nhiều hạch hoặc nhiều nhóm hạch, cụ thể biểu hiện bằng tỷ lệ tái phát sớm cao 73% nếu di căn nhiều nhóm hạch, nhưng thời gian sống 5 năm ít có sự khác biệt, dao động từ 25 - 30%. Nếu bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xạ trị bổ trợ thì tỷ lệ tái phát khu vực giảm xuống còn 20%

nhưng tái phát xa vẫn cao 80% và vai trò của các biện pháp bổ trợ cho giai đoạn IIIA với các di căn hạch N₁, N2 trở lên rõ ràng hơn [9],[15].

Kaiser L.R., Shrager J.B. (2004) nghiên cứu 753 BN, phân tích mối liên quan giữa tỷ lệ sống 5 năm với các nhóm hạch N₁, N2 tác giả phân loại di căn vào 1 nhóm hạch, 2 nhóm hạch và  3 nhóm hạch bất kể là chặng hạch N1 hay N2 thì sống 5 năm tỷ lệ nghịch với số lượng nhóm hạch di căn, đặc biệt nếu di căn từ 3 nhóm hạch vùng trở lên tiên lượng rất xấu [88].

Warren (2005) nghiên cứu 230 BN, các chặng hạch N0, N1, N2 được nạo vét theo khả năng dưới định hướng của phim CT, tác giả cho biết với T3N0 tỷ lệ sống 5 năm đạt tới 33% còn với T3N1- 2 là 0% (p < 0,01). Tác giả nhận định di căn hạch là yếu tố tiên lượng xấu ảnh hưởng đến sống thêm [89].

Oda M (2008) đã tổng kết từ 889 BN được phẫu thuật cắt thùy phổi nạo vét hạch hệ thống, phân tích chi tiết hơn mối liên quan giữa tỷ lệ sống thêm với sự di căn vào từng nhóm hạch và giai đoạn ung thư theo TNM, tác giả kết luận tiên lượng bệnh có liên quan chặt chẽ với yếu tố di căn hạch và yếu tố di căn hạch phản ánh một giai đoạn bệnh [90].

Gần đây nghiên cứu của Khan B và Mushtap M (2010) cho rằng nếu BN chỉ có một nhóm hạch N₁ di căn thì có tiên lượng tốt hơn những BN có nhiều nhóm hạch N₁ di căn, thời gian sống 5 năm tương ứng là 48% so với 35%.

Tương tự những BN có một nhóm hạch N₂ di căn thì có tiên lượng tốt hơn những BN có nhiều nhóm hạch N₂ di căn, thời gian sống 5 năm tương ứng là 34% so với 20% [91].

1.5.3. Các nghiên cứu về phẫu thuật điều trị ung thư phổi ở Việt Nam Năm 1959 Hoàng Đình Cầu đã phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị UTP đầu tiên tại Bệnh viện Phổi trung ương đặt nền móng cho nghành phẫu thuật lồng ngực Việt Nam. Những năm tiếp theo UTP đã được điều trị phẫu thuật ở nhiều trung tâm trong cả nước như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện K, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện trung ương quân đội 108, Bệnh viện trung ương Huế...với những kỹ thuật mổ ngày càng phát triển và tiến bộ mang lại kết quả khả quan.

Cho đến nay các nghiên cứu về phẫu thuật UTP đã được thực hiện khá nhiều, các tác giả thường tập trung vào nghiên cứu kết hợp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị hoặc phẫu thuật với mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh… như Nguyễn Việt Cồ (1994); Hoàng Đình Chân (1996); Tô Kiều Dung (1996);

Trần Văn Ngọc (1998); Phùng Thị Phương Anh (1999); Cù Xuân Thanh (2002); Nguyễn Hoài Nam (2003); Đồng Lưu Ba (2004); Lê Sỹ Sâm (2009);

Dương Thanh Luận (2009); Bùi Chí Viết (2011); Nguyễn Thị Lê (2012); Lê Tuấn Anh (2012); Nguyễn Thị Kim Oanh (2013)… đã nghiên cứu phẫu thuật và di căn hạch vùng trong UTP, chủ yếu 2 nhóm hạch chung là hạch rốn phổi và hạch trung thất với phương thức phẫu thuật, mô bệnh, kích thước u, giai đoạn bệnh. Nhưng chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào đánh giá chi tiết về nạo vét hạch vùng hệ thống theo bản đồ, xác định mối liên quan và nhận định nạo vét của từng nhóm hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU