Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Quy trình phẫu thuật u TTT qua PTNS 1 lỗ
2.4.3. Mô tả kỹ thuật
- Tƣ thế BN và vị trí kíp mổ:
+ Bên trái: BN nằm nghiêng sang phải thân tạo với mặt bàn mổ góc 600, bên tổn thương trên cao. Phẫu thuật viên chính đứng bên phải người bệnh. Người phụ mổ 1 đứng ở bên phải phẫu thuật viên chính, phụ mổ 1 cầm camera. Nếu cần thêm phụ mổ 2 để giữ dụng cụ thì người phụ 2 đứng bên trái PTV. Dụng cụ viên đứng đối diện phẫu thuật viên về phía chân BN. Kíp gây mê đứng phía đầu BN. Dàn máy mổ, đặt đối diện phẫu thuật viên chính.
+ Bên phải: Tư thế BN, phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên ngược hoàn toàn sang trái người bệnh.
Bên phải Bên trái
Hình 2.4: Tư thế bệnh nhân (Websurg. com)
- Vị trí trocart:
Hình 2.5: Hình vị trí lỗ trocart (nhóm nghiên cứu)
+ Bên trái: Vị trí đặt trocart một lỗ qua phúc mạc tại vị trí đường trắng bên trái ngang mức rốn bằng một đường rạch da khoảng 2,5cm, đường rạch da ngang trên rốn. Bóc tách lớp mỡ, Vào bụng dọc theo đường trắng bên trái qua các lớp vào bụng. Đây là đường vào chúng tôi chọn vì các ưu điểm:
- Là đường vào bụng tiếp xúc với TTT tốt hơn so với qua rốn.
- Không cắt đứt cơ và ít thương tổn mạch máu, thần kinh.
- Mở rộng đường mổ dễ dàng.
- Đóng bụng dễ và chắc.
+ Bên phải: Kỹ thuật đặt trocart giống như bên trái nhưng đối diện qua rốn sang đường trắng bên phải.
Bơm hơi ổ bụng: Sử dụng kỹ thuật bơm hơi mở, áp lực ổ bụng 10 -12 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu là 2-3l/phút.
- Đặt trocart: Đặt 01 trocart 10mm và 02 trocart 5 vào các vị trí như hình 2.5.
- Sử dụng ống kính soi 10mm nghiêng 300 và 2 kênh thao tác với dụng cụ 5mm có thể uốn cong của hãng Covidien (hình 2.6).
Bên P Bên T Hình 2.6. Đường rạch da (Nhóm nghiên cứu)
- Mở phúc mạc thành sau: Chúng tôi dùng kẹp cong nhấc, kéo căng phúc mạc thành sau. Sau đó dùng dao điện đơn cực, dao siêu âm hoặc dao ligasure để cắt và cầm máu phúc mạc. Bóc tách qua các lớp giải phẫu vào vùng u TTT. Khối u dễ được nhận thấy với khối phồng màu vàng xẫm hoặc nâu nhạt.
+ Bên trái:
- Với U TTT trái, mở phúc mạc thành sau trái, hạ góc đại tràng trái xuống, lật lách và đuôi tụy vào trong, bộc lộ vùng TTT và trung tâm khối u.
Mở phúc mạc thành theo đường bắt đầu từ mặt trước cực trên của góc đại tràng trái. Mở tiếp vào trong, sau ra ngoài tới thành bụng bên. Dùng kéo hoặc dao điện cắt và hạ dây chằng.
- Trong quá trình bóc tách có thể u TTT bên T dính vào vùng đuôi tụy hoặc chảy máu việc thêm trocart để an toàn trong phẫu thuật là việc nên làm.
Khi cần thiết trocart đầu tiên chúng tôi thêm là ở vị trí đường nách trước ngang rốn. Nếu phẫu thuật không tiện lợi chúng tôi thêm một trocart thứ 2 vùng mũi ức. Tại các vị trí đặt thêm trocart chúng tôi dùng dụng cụ nội soi thẳng của PTNS thông thường.
Hình 2.7. Mở phúc mạc thành sau bên trái [88]
+ Bên phải:
- Với u TTT phải do gan phải trùm lên vùng TTT phải nên việc bộc lộ vùng phẫu thuật với một lỗ vào khá khó khăn, vì vậy việc thực hiện thêm 1 que gạt bằng cách thêm 1 trocart 5mm tại vùng mũi ức (kỹ thuật hybrid) có thể được thực hiện tạo thuận lợi hơn cho phẫu thuật. Ngay trong mổ nội soi kinh điển việc bộc lộ vào vùng TTT phải cũng cần giải phóng dây chằng tam giác và dây chằng vành phải đồng thời vén gan phải lên để tạo phẫu trường.
Hình 2.8. Mở phúc mạc thành sau bên phải [88]
- Phẫu tích, kẹp TMTTC: Phẫu tích và biệt lập toàn bộ TMTTC khỏi tổ chức xung quanh. Dùng kẹp clip mạch máu kẹp TMTTC. Tuy nhiên chúng tôi sử dụng dao hàn mạch ligasure của hãng Covidien đồng thời cắt và cầm máu để rút ngắn thời gian phẫu thuật trong nhiều trường hợp mà không kẹp clip.
Hình 2.9. Kẹp, cắt TMTTC bên phải [88]
Hình 2.10. Kẹp, cắt TMTTC bên trái [88]
. Kẹp cuống mạch thượng thận giữa và trên: Phẫu tích tiếp tục theo hướng từ dưới lên bờ trên tuyến, trong khi đẩy TTT từ dưới lên trên, từ trong ra ngoài, dễ dàng nhận ra sự xuất hiện của ĐM thượng thận giữa. Tiếp đến là động mạch thượng thận trên.
. Kẹp động mạch thượng thận dưới giải phóng mặt sau tuyến: Phẫu tích vào bờ dưới tuyến sẽ thấy ĐM thượng thận dưới chạy vào ngay bờ dưới của tuyến. Gỡ dính, bóc tách cắt bỏ các dây chằng lỏng lẻo để cắt bỏ TTT.
- Trong quá trình phẫu tích các mạch máu tuyến thượng thận và giải phóng mặt sau tuyến chúng tôi thường dùng dao hàn mạch để cắt và cầm máu.
Hình 2.11. Kẹp, cắt bó mạch trên giữa, dưới và giải phóng mặt sau tuyến TMTTC bên trái [88]
Hình 2.12. Kẹp, cắt bó mạch trên giữa, dưới và giải phóng mặt sau tuyến
TMTTC bên phải [88]
. Kiểm tra, cầm máu.
. Đặt dẫn lưu hố mổ nếu PTV thấy cần thiết.
. Lấy bệnh phẩm làm GPB: Chúng tôi lấy bệnh phẩm bằng cách dùng kẹp kẹp vào bệnh phẩm rút đồng thời khối u khi rút trocart 1 lỗ.
. Khâu các lỗ trocart.