Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.3.1. Các đặc điểm chung của người bệnh trong nhóm nghiên cứu - Tuổi: (tính bằng năm).
- Giới: Nam, nữ
- Tiền sử: Các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng tới khả năng phẫu thuật.
2.3.3.2. Thu thập số liệu từ thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng
Khám, chẩn đoán xác định dựa trên dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng đặc trưng của từng loại u:
A. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng của u TTT
* Hội chứng Cushing: Dựa bảng tổng hợp triệu chứng hội chứng của Aron D.C (1987) và William (1988).
- Xét nghiệm sinh hoá: cortisol máu (8h-20h) tăng.
- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ ổ bụng khẳng định u tuyến thượng thận.
- Kết quả giải phẫu bệnh là u vỏ TTT lành tính.
Bảng 2.1: Tổng hợp triệu chứng hội chứng Cushing Biểu hiện lâm sàng Aron D.C 1987
(n=54)
William 1988 (n=56) + Toàn thân:
- Thay đổi hình thể - Béo tăng cân - Đau đầu
+ Da và tổ chức liên quan - Mặt tròn đỏ
- Dạn da - Rậm lông - Trứng cá - Thâm tím da + Cơ xương:
- Yếu cơ, mệt mỏi - Đau lưng
+ Sinh dục:
- Mất, rối loạn kinh - Âm vật to
+ Tâm thần:
Thay đổi nhân cách + Rối loạn chyển hoá - Đái tháo đường - Rối loạn dung nạp Glucose
- Phù
100%
85 10 80 35 75 35 35 50 80 75 75 85 20 70 15 20
97 94 10 100
67 60 68 68 68 87 77 19 66 23 80 80 25
* Hội chứng Conn:
- Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các dấu hiệu: Cao Huyết áp, nhược mỏi cơ, chuột rút hay liệt nhẹ chi dưới từng đợt.
- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ ổ bụng khẳng định u tuyến thượng thận.
- Xét nghiệm kali máu thấp, xét nghiệm sinh hóa máu aldosterol tăng.
- Kết quả giải phẫu bệnh là u vỏ TTT lành tính.
* Hội chứng Aipert-Gallais: triệu chứng nam tính hoá ở nữ.
- Xét nghiệm hormon đặc hiệu (LH, FSH, Estradiol, Testosterone).
- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ ổ bụng khẳng định u tuyến thượng thận.
* Pheochromocytome: Những biểu hiện lâm sàng được đánh giá theo bảng tổng hợp triệu chứng lâm sàng của Hume DM.
Bảng 2.2: Tổng hợp triệu chứng lâm sàng u tủy theo Hume DM Biểu hiện lâm sàng Hume DM (%)
Tăng HA thường xuyên Tăng HA cơn kịch phát Đau đầu
Ra mồ hôi tay Hồi hộp, lo lắng Mặt nhợt nhạt Run chân tay Nôn
Suy nhược mệt mỏi Sụt cân
Đau bụng ngực Khó thở
Thay đổi thị lực Táo bón
Hiện tượng Raynaud Co giật
65 30 80 70 60 40 40 40 30 25 15 15 15 5 5 3
- Xét nghiệm sinh hóa catecholamin máu hoặc nước tiểu tăng.
- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ ổ bụng khẳng định u tuyến thượng thận.
- Kết quả giải phẫu bệnh là u tủy TTT lành tính.
* U không bài tiết và nang TTT:
- Triệu chứng lâm sàng không rõ rệt, chủ yếu bằng dấu hiệu đau bụng (hoặc thắt lưng), thường được phát hiện tình cờ khối u TTT bằng chẩn đoán hình ảnh.
- Kết quả giải phẫu bệnh là u vỏ, u tủy hoặc nang TTT lành tính.
B. Thăm dò cận lâm sàng khác:
Siêu âm ổ bụng, chụp CLVT hoặc chụp cộng hưởng từ ổ bụng là các phương pháp cơ bản chẩn đoán hình thể u TTT. Siêu âm tim, siêu âm doppler động mạch thận, điện tâm đồ, chụp phổi, xét nghiệm điện giải đồ chúng tôi làm trên tất cả các bệnh nhân nghiên cứu.
* Nghiên cứu một số đặc điểm của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các u tuyến thƣợng thận lành tính.
Trong nhóm nghiên cứu gồm các bệnh nhân có chẩn đoán SA và CLVT hoặc chụp cộng hưởng từ ổ bụng đã được phẫu thuật cắt bỏ u TTT bằng PTNS 1 lỗ có kết quả giải phẫu bệnh là u TTT lành tính. Các thông tin sử dụng lấy trên phiếu ghi kết quả do bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả. Do đây là một nghiên cứu ứng dụng một kỹ thuật mới trong phẫu thuật u TTT. Nên chúng tôi loại trừ những khối u có kích thước > 60mm.
Những khối u có độ dính cũng như đè đẩy vào các tạng lân cận ít, vì vậy khi phẫu thuật chúng tôi kiểm soát kỹ thuật trong mổ tốt hơn các khối u lớn.
Siêu âm:
Chúng tôi khai thác thông tin: khả năng phát hiện, đặc điểm kích thước và các dấu hiệu của u tuyến thượng thận lành tính. Kết quả xác định u được đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh.
Tiêu chuẩn đánh giá kích thước khối u trên SA: do hình dạng u tròn hoặc hình bàu dục, vì thế kích thước u được đo ở nhiều lát cắt khác nhau, chúng tôi lấy kết quả ở kích thước đo được lớn nhất của khối u.
hụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ ổ bụng:
Chúng tôi khai thác các thông tin: khả năng phát hiện u tuyến thượng thận, đặc điểm kích thước u. Kết quả xác định u được đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh.
Tiêu chuẩn đánh giá kích thước: chúng tôi lấy kết quả số đo kích thước lớn nhất của khối u.
Sau phẫu thuật đánh giá kết quả trên hình ảnh siêu âm xem khối u có tái phát hay không ?.
2.3.3.3. Thu thập số liệu chuẩn bị trước m
Kết hợp với bác sĩ chuyên khoa tim mạch, nội tiết điều trị chuẩn bị trước mổ tốt về tim mạch và nội tiết cũng như các bệnh lý toàn thân khác. Phối hợp Bác sĩ Gây mê hồi sức thăm khám xếp loại nguy cơ phẫu thuật theo bảng phân loại của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) để loại bỏ những bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật:
1. ASA I: Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt.
2. ASA II: Bệnh nhân có bệnh nhưng chưa ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
3. ASA III: Bệnh nhân có bệnh, có ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
4. ASA IV: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa tính mạng.
5. ASA V: Bệnh nhân trong tình trạng hấp hối, không có khả năng sống qua 24h.
2.3.3.4. Thu thập số liệu trong m
- Thời gian phẫu thuật (được tính từ lúc rạch da đến lúc khâu xong mũi chỉ khâu da cuối cùng) (phút).
- Các kỹ thuật thực hiện trong mổ (đặt thêm trocart hay không, phương pháp cầm máu TMTTC "kẹp clip hoặc đốt điện b ng dao hàn mạch", phẫu thuật cắt toàn bộ TTT hay một phần TTT).
- Các tai biến diễn ra trong mổ (thay đổi huyết động, chảy máu, tổn thương các mạch, các tạng trong ổ bụng…)
- Tỷ lệ chuyển mổ mở
2.3.3.5. Thu thập số liệu thời kỳ hậu phẫu
- Các số liệu về quá trình điều trị sau phẫu thuật bao gồm:
+ Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày) + Thời gian có trung tiện (giờ)
+ Thời gian dùng thuốc kháng sinh (ngày)
- Các biến chứng sau mổ như: cao HA, hạ HA, tăng hoặc hạ đường máu, hạ kali máu, nhiễm khuẩn vết mổ… đều được ghi nhận cho tới khi bệnh nhân ra viện. Tất cả các biến chứng này đều được đánh giá theo bảng đánh giá biến chứng phẫu thuật của Clavien PA [87]
Bảng dánh giá biến chứng phẫu thuật của Clavien PA
- Cấp 1: Sau mổ, bệnh nhân có những biến chứng nhẹ và vừa, không cần mổ lại: 1 điểm âm
- Cấp 2: Sau mổ bệnh nhân bị biến chứng nặng, phải mổ lại nhưng phục hồi tốt: 2 điểm âm
- Cấp 3: Sau mổ bệnh nhân bị biến chứng nặng, phải điều trị dài ngày và bị thương tật vĩnh viễn: 3 điểm âm.
- Cấp 4: Bệnh nhân tử vong sau mổ do biến chứng: 4-5 điểm âm.
- Cấp 5: Bệnh nhân bị biến chứng hay tử vong không rõ lý do (mặc dù đã có xét nghiệm chính xác, hình ảnh hiện đại, giải phẫu bệnh, kể cả mổ xác và đã hội chẩn chuyên khoa): điểm âm tuỳ thuộc vào khâu thiếu sót, nếu có.
2.3.3.6. Thu thập số liệu thời kỳ khám lại sau phẫu thuật Các triệu chứng cận lâm sàng sau phẫu thuật
- Siêu âm: làm trên tất cả bệnh nhân gọi kiểm tra, sàng lọc chẩn đoán kết quả điều trị có tái phát hay không.
- Chụp cắt lớp vi tính hoặc CHT: thực hiện trên những bệnh nhân mà lâm sàng, sinh hoá đặc biệt siêu âm nghi ngờ có u.
- Làm các xét nghiệm nội tiết u TTT đánh giá nếu còn triệu chứng để đánh giá kết quả điều trị.
Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật - Cao huyết áp
- Hạ huyết áp - Đau đầu - Đau ngực
- Rối loạn nhịp tim - Mệt mỏi
- Đái tháo đường - Suy TTT
- Khác - Tử vong
Tình trạng hài lòng và sẹo lồi vết m sau phẫu thuật - Hài lòng (không có sẹo lồi vết m )
- Không hài lòng (có sẹo lồi vết m )
2.4. Quy trình phẫu thuật u TTT qua PTNS 1 lỗ