Mức xâm lấn ung thư quanh chu vi lòng trực tràng

từ T1 đến T4 [140]. Do đó có thể thấy u càng xâm lấn sâu thì phạm vi di căn hạch càng xa.

Mức độ di căn hạch theo mức độ xâm lấn ung thư có ý nghĩa ứng dụng trong điều trị. Cụ thể theo Kawamura khi nghiên cứu riêng các ung thư giai đoạn T1 nhận thấy 10% có di căn hạch, trong đó 92% cạnh khối u, không có bệnh nhân nào có di căn nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên hay mạc treo tràng dưới. Vì vậy, tác giả đề xuất với chỉ nạo vét hạch đến gốc động mạch trực tràng trên chứ không phải nạo vét tới gốc động mạch mạc treo tràng dưới với u ở giai đoạn T1 [141].

Kết quả của chúng tôi cũng như nhiều nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng độ xâm lấn khối u càng sâu thì tỷ lệ di căn hạch, số lượng hạch di căn càng cao cũng như phạm vi di căn càng xa. Vì vậy, trong thực tế lâm sàng chúng ta phải nạo vét hạch một cách cẩn thận và có hệ thống, kể cả đối với các ung thư giai đoạn sớm. Đối với các ung thư giai đoạn muộn, phải kết hợp các biện pháp điều trị hóa-xạ trị trước để tăng hiệu quả điều trị, giảm tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm một cách có ý nghĩa cho người bệnh.

Adachi nghiên cứu trên 174 bệnh nhân ung thư trực tràng thấy tỷ lệ di căn hạch là 42% ở những u có kích thước lớn hơn 1/2 chu vi và 22% ở những u có kích thước dưới 1/2 chu vi [71].

Theo Bacon 28,8% bệnh nhân có di căn hạch khỉ u có kích thước < 1/4 chu vi, trong khi đó 64% bệnh nhân có di căn hạch khi u chiếm toàn bộ chu vi [15].

Đối chiếu kích thước u theo chu vi với số hạch di căn, chúng tôi nhận thấy các u kích thước dưới ½ chu vi không có trường hợp nào có trên 4 hạch di căn, trong khi đó tỷ lệ di căn trên 4 hạch trong nhóm u có kích thước ¾ chu vi là 46,2% và u chiếm toàn bộ chu vi là 66,7% (Bảng 3.22). Như vậy có mối liên quan giữa độ xâm lấn u theo chu vi lòng trực tràng với số lượng hạch di căn, u càng xâm lấn rộng quanh chu vi thì số hạch di căn càng cao. Theo Đỗ Trường Khanh có sự khác biệt rõ rệt giữa mức độ xâm lấn chu vi của khối u với mức độ di căn hạch và mức độ xâm lấn mạc treo xuống dưới u. Trong nghiên cứu của tác giả có 3 trường hợp u chiếm toàn bộ chu vi xâm lấn mạc treo xuống dưới u tới 5 cm vẫn còn tế bào ung thư. Do đó, ngoài việc cắt bỏ triệt căn khối u xuống dưới đảm bảo diện cắt an toàn, chúng ta còn phải cắt triệt để mạc treo trực tràng mới đảm bảo nạo vét hạch đầy đủ [123]. Heald đã chỉ ra kết quả rất tốt của cắt toàn bộ mạc treo trên 400 bệnh nhân ung thư trực tràng được nghiên cứu: 68% sống trên 5 năm, tái phát tại chỗ chỉ 6%. Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng ngày nay đã được tiêu chuẩn hóa trong phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giúp làm giảm tái phát tại chỗ, kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh [18].

Bảng 3.23 cho thấy các u có kích thước dưới ½ chu vi không có trường hợp nào di căn đến chặng 3, trái lại u có kích thước ¾ chu vi có 15,4% di căn hạch chặng 3 và tỷ lệ này là 40,7% khi u chiếm toàn bộ chu vi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,1. Như vậy u càng xâm lấn rộng quanh chu vi phạm vi di căn càng xa. Trong thực tế lâm sàng, khi khối u chiếm toàn chu vi, chít

hẹp chúng ta lưu ý nạo vét hạch rộng rãi, lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng để đảm bảo tính triệt căn của phẫu thuật. Ngược lại, khi u nhỏ, dưới ¼ chu vi, khả năng di căn hạch thấp, nếu kết hợp thêm các yếu tố thuận lợi khác như thể giải phẫu bệnh là thể biệt hóa cao, u di động tốt.. có thể cân nhắc lấy rộng u qua đường hậu môn kể cả u ở vi trí thấp mà không cần cắt bỏ trực tràng.

4.4. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

4.4.1. Chẩn đoán mức xâm lấn qua chụp cộng hưởng từ

Mức xâm lấn của ung thư trực tràng là một yếu tố quan trọng giúp đề ra phác đồ điều trị phù hợp cũng như đánh giá tiên lượng bệnh. Do đó, vấn đề chẩn đoán chính xác mức xâm lấn trước điều trị là rất quan trọng. Chụp cộng hưởng từ giúp đánh giá tốt mức xâm lấn ung thư trong thành trực tràng cũng như xâm lấn mô xung quanh.

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 96 bệnh nhân để đánh giá mức xâm lấn trước phẫu thuật, sau đó tiến hành đối chiếu với mức xâm lấn trên mô bệnh học sau phẫu thuật. Kết quả bảng 3.28 cho thấy 23 bệnh nhân u đã xâm lấn tổ chức xung quanh trên cộng hưởng từ. Đối chiếu với mức xâm lấn sau mổ chúng tôi nhận thấy đối với u giai đoạn T1-T2, trong đó có 1 trường hợp chẩn đoán tăng giai đoạn, u giai đoạn T3 có 5 trường hợp giảm và 2 trường hợp tăng giai đoạn, u giai đoạn T4 có 4 trường hợp giảm giai đoạn (Bảng 3.29). Kết quả bảng 3.30 cho thấy độ chính xác của chụp cộng hưởng từ theo mức xâm lấn ung thư trong thành trực tràng, cụ thể T1 -T2: 96,9%, T3:82,9%, T4: 82,6%. Tác giả Kim NK nghiên cứu trên 217 bệnh nhân ung thư trực tràng cũng nhận thấy độ chính xác của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán mức xâm lấn ở giai đoạn T3: 87% và T4: 86% [43]. Bipat cũng cho thấy độ đặc hiệu của chẩn đoán cộng hưởng từ khi u xâm lấn ra mô xung quanh là

76%, còn khi u xâm lấn cơ quan lân cận độ đặc hiệu chẩn đoán tới 96% [46].

Chụp cộng hưởng từ giúp phân tách rõ các lớp của thành trực tràng, đặc biệt phân biệt rõ khi u đã xâm lấn tới thanh mạc (T3) hay đã xâm lấn ra mạc treo.

Tuy nhiên, việc phân biệt u đã xâm lấn tới thanh mạc hay mới ở lớp cơ trong một số trường hợp còn chưa chính xác.

Chẩn đoán mức xâm lấn trên cộng hưởng từ theo 2 giai đoạn u còn khu trú trong thành và xâm lấn tổ chức xung quanh, đối chiếu với mô bệnh học sau mổ chúng tôi tính được độ nhạy, độ đặc hiệu,độ chính xác của chẩn đoán cộng hưởng từ lần lượt là 94,7%, 90,5% và 93,8%. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với nhiều nghiên cứu khác. Theo Kim CK chụp cộng hưởng từ có thể chẩn đoán mức xâm lấn ung thư trực tràng đạt độ nhạy 80%., độ đặc hiệu 98%., độ chính xác 95% [142]. Nghiên cứu của Russel cho thấy chụp cộng hưởng từ có thể chẩn đoán mức xâm lấn đạt độ nhạy 90%., độ đặc hiệu 95%., độ chính xác 92% [143]. Theo Wallengren chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán mức xâm lấn đạt độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 100, 70 và 90% [144], kết quả này theo Robinson là 87%, 92% và 91%

[145]. Chụp cộng hưởng từ giúp phân biệt rõ ung thư còn khu trú trong thành trực tràng hay đã xâm lấn tổ chức xung quanh với độ chính xác cao do đó rất có ý nghĩa cho các nhà phẫu thuật trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp [142], [146].

Bảng 4.2: Giá trị của chẩn đoán cộng hưởng từ trong chẩn đoán mức xâm lấn theo các nghiên cứu.

Một số nghiên cứu Độ chính xác Độ nhạy Độ đặc hiệu

Robinson P (2002) [145] 91 87 92

Russel NL (2003) [143] 90 95 92

Matsuoka H (2003) [148] 100

Akin O (2004) [147] 85 90,9 55,5

Kim CK (2006) [142] 80 98 95

Zhang XM (2008) [146] 92,1 88 100

Nghiên cứu này 93,8 94,7 90,5

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm cao so với các nghiên cưu khác có lẽ là do bệnh nhân nghiên cứu trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đa phần ở giai đoạn muộn. Tỷ lệ ung thư giai đoạn xâm lấn chiếm một tỷ lệ lớn cho thấy sự cần thiết phải quan tâm hơn nữa đến vấn đề sàng lọc ung thư trong cộng đồng và tầm quan trọng của việc trao đổi kinh nghiệm, kiến thức giữa các trung tâm ung bướu để tăng hiệu quả điều trị.