Mức xâm lấn ung thư trong thành trực tràng

4.3.5.1 Liên quan giữa mức xâm lấn ung thư trong thành trực tràng với di căn hạch

Trong quá trình phát triển, u sẽ dần xâm lấn vào các lớp của thành trực tràng theo hướng từ trong ra ngoài. Sự xâm lấn của u được chia thành 4 giai đoạn từ T1 đến T4 tùy thuộc u còn khu trú trong thành trực tràng hay đã xâm lấn các cơ quan lân cận xung quanh.

Kết quả bảng 3.18 cho thấy: Cả 5 trường hợp ung thư giai đoạn T1 đều chưa di căn hạch. Tỷ lệ di căn hạch tăng theo mức xâm lấn ung thư trực tràng (T1: 0%; T2: 12,9%; T3: 58,9%; T4: 85,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005. Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nước.

Theo Zijp tỷ lệ di căn hạch tăng theo mức xâm lấn: T1: 5,6%, T2: 10%, T3: 36,7%., T4: 77,7% [136]. Sitzler thấy tỷ lệ di căn hạch theo các giai đoạn là T1: 5,7%; T2: 19,6%; T3: 65,7%; T4: 78,8% [31]. Nguyễn Thanh Tâm cũng nhận thấy tỷ lệ di căn hạch theo mức xâm lấn từ T1 đến T4 lần lượt là 0%., 16,7., 27,8 và 63,8% [26].

Ở giai đoạn T1 không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi có di căn hạch. Theo chúng tôi thì tỷ lệ này không phản ánh thực trạng di căn hạch vì số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn ít (5 bệnh nhân). Kết quả này của chúng tôi tương đương với báo cáo của Phạm Hùng Cường [30] và Minsky [128]. Tuy nhiên, Sitzler lại nhận thấy có 5,7% bệnh nhân có u ở giai đoạn T1 [31] đã có di căn hạch còn Ricciardi thấy tới 8% ung thư giai đoạn T1 đã có di căn hạch [137].

Tỷ lệ di căn hạch khi u ở giai đoạn T2 của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Hùng Cường (18,2%) [30] và Sitzler (19,6%) [31].

Theo Sitzler di căn hạch không những tăng theo mức xâm lấn ung thư mà hay gặp ở người trẻ hơn người già. Nghiên cứu trên 805 bệnh nhân UTTT tác giả nhận thấy tỷ lệ di căn hạch ở giai đoạn T2 ở các bệnh nhân dưới 45 tuổi là 30%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân trên 45 tuổi chỉ là 8,4% [31].

Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ di căn hạch tăng lên rõ rệt khi ung thư đã xâm lấn đến thanh mạc (58,9%) hay xâm lấn ra tổ chức xung quanh (85,7%).

Nguyễn Hồng Tuấn cũng nhận thấy có 76,9% di căn hạch khi ung thư đã xâm lấn đến thanh mạc [15].

Bazlouova cho rằng 43,4% hạch bị di căn khi ung thư xâm lấn hết thành trực tràng [15]. Minsky nhận thấy 50% hạch bị xâm lấn khi ung thư tới thanh mạc [128].

Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ di căn hạch khi ung thư đã xâm lấn mô xung quanh là khá cao: 85,7%. Theo Lê đình Roanh, thì tỷ lệ di căn hạch tăng lên khi u đã xâm lấn hết vách ruột và lan vào mô xung quanh: 80,9% [29]. Tỷ lệ di căn hạch trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tỷ lệ của Phạm Hùng Cường (50%) [30] và Ricciardi (50%) [137], tương đương với kết quả của Bilchik (83,3%)[138].

Nhiều tác giả khác cũng cho thấy tỷ lệ di căn hạch tăng dần theo mức xâm lấn của u với sự khác biệt có ý nghĩa.

4.3.5.2 Liên quan giữa mức xâm lấn ung thư trong thành trực tràng với số hạch di căn và chặng hạch di căn

Kết quả bảng 3.19 cho thấy tỷ lệ di căn trên 4 hạch tăng lên rõ rệt theo mức xâm lấn ung thư. Đối với khối u giai đoạn T1,T2 không có trường hợp nào có di căn trên 4 hạch. Tỷ lệ di căn trên 4 hạch với u ở giai đoạn T3 là 34,8% và T4 là 88,9%. Nhiều tác giả cũng cho thấy số hạch di căn tăng dần theo mức xâm lấn của khối u với sự khác biệt có ý nghĩa. Theo Nguyễn Thanh Tâm, số hạch di căn trung bình tăng dần từ T2 đến T4 lần lượt là: 1., 2,2., 5,7 hạch [26]. Tác giả Wolmark cũng nhận thấy số hạch di căn là 2,5 giai đoạn C1 và 4 ở giai đoạn C2. Số bệnh nhân di căn 1 hạch giai đoạn C1 chiếm ưu thế là 47% trong khi đó tỷ lệ di căn 5 hạch ở giai đoạn C2 lại chiếm phần lớn với 30% [133]. Như vậy kết quả của chúng tôi cũng như các tác giả trên đã chỉ ra mối liên quan rõ rệt giữa mức độ xâm lấn ung thư và số hạch di căn,mức độ xâm lấn càng sâu thì số hạch di căn càng cao.

Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có mối liên quan giữa mức độ di căn hạch với độ xâm lấn thành trực tràng của khối u. Khi u ở mức T1,T2 không có trường hợp nào di căn tới hạch nhóm 3 trong khi đó khi u ở mức T3 thì 30,4% bệnh nhân đã di căn hạch nhóm 3, tỷ lệ này là 33,3%

khi u ở giai đoạn T4 (bảng 3.20). Kết quả của chúng tôi tương đương với công bố của Hida. Tác giả nhận thấy với u ở giai đoạn T1,T2 không có trường hợp nào di căn dến chặng 3, trong khi tỷ lệ này là 15,3% với u T3 và 22,2%

với u T4. Tác giả cũng chỉ ra rằng khoảng cách từ hạch di căn đến u càng tăng khi u càng xâm lấn sâu trong thành trực tràng, cụ thể khi u ở mức T1 khoảng cách này chỉ là 2,5cm trong khi đó T2 là 5cm và T3 là 7cm [139]. Theo Chin thì tỷ lệ di căn hạch chặng 3 cũng tăng dần theo độ xâm lấn thành của khối u

từ T1 đến T4 [140]. Do đó có thể thấy u càng xâm lấn sâu thì phạm vi di căn hạch càng xa.

Mức độ di căn hạch theo mức độ xâm lấn ung thư có ý nghĩa ứng dụng trong điều trị. Cụ thể theo Kawamura khi nghiên cứu riêng các ung thư giai đoạn T1 nhận thấy 10% có di căn hạch, trong đó 92% cạnh khối u, không có bệnh nhân nào có di căn nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên hay mạc treo tràng dưới. Vì vậy, tác giả đề xuất với chỉ nạo vét hạch đến gốc động mạch trực tràng trên chứ không phải nạo vét tới gốc động mạch mạc treo tràng dưới với u ở giai đoạn T1 [141].

Kết quả của chúng tôi cũng như nhiều nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng độ xâm lấn khối u càng sâu thì tỷ lệ di căn hạch, số lượng hạch di căn càng cao cũng như phạm vi di căn càng xa. Vì vậy, trong thực tế lâm sàng chúng ta phải nạo vét hạch một cách cẩn thận và có hệ thống, kể cả đối với các ung thư giai đoạn sớm. Đối với các ung thư giai đoạn muộn, phải kết hợp các biện pháp điều trị hóa-xạ trị trước để tăng hiệu quả điều trị, giảm tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm một cách có ý nghĩa cho người bệnh.