Nguyên lý chung điều trị u não

Nguyên lý điều trị u não cũng tương tự như nguyên lý điều trị ung thư nói chung, gồm đa phương tiện, toàn diện, thích hợp. Các phương pháp điều trị cơ bản là phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, phục hồi chức năng, điều trị giảm nhẹ, chăm sóc tâm lý...[53],[56],[57].

Phương pháp điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tiên đối với u não. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u luôn mong đợi, và đem đến kết quả điều trị tốt nhất. Phẫu thuật u não ở trẻ em gặp nhiều khó khăn hơn người lớn, do xương sọ trẻ mềm nên rất khó cố định và việc gây mê ở trẻ cũng khó khăn hơn. Tuy vậy, kết quả phẫu thuật đạt được phụ thuộc vị trí u hơn là tuổi của trẻ, do gần đây đã có những tiến bộ vượt bậc trong gây mê hồi sức.

Phẫu thuật lấy càng nhiều u càng tốt, góp phần làm giảm áp lực nội sọ, tuy vậy cũng cần phải bảo tồn các chức năng về thần kinh.

Tốt nhất là phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u, nhưng thực tế hầu hết khối u có giới hạn không rõ nên việc cắt bỏ hoàn toàn khối u nhiều khi rất khó khăn. Trong các trường hợp này, chỉ có thể cắt được một phần u và đôi khi chỉ sinh thiết u bằng kim nếu u nằm ở những vị trí khó tiếp cận như ở thân não, các nhân đáy não. Các trường hợp cắt được toàn bộ khối u sẽ có tiên lượng tốt hơn. Cắt một phần u cũng giúp cải thiện được các triệu chứng thần kinh và làm giảm thể tích khối u giúp cho các điều trị hỗ trợ sau này như: hóa chất, xạ trị đạt kết quả tốt hơn. Phẫu thuật còn giúp làm giảm bớt hội chứng tăng áp lực nội sọ, cải thiện chức năng thần kinh.

Nếu mổ trong phòng mổ có máy lạnh thì phải rất chú ý tới thân nhiệt của trẻ, do tỷ lệ diện tích da so với cân nặng của trẻ cao hơn người lớn nên hạ nhiệt độ rất dễ xảy ra, đây thường là nguyên nhân hạ huyết áp và chậm nhịp tim [58].

Việc cố định đầu trẻ khi phẫu thuật cũng là một khó khăn, ở trẻ dưới 4 tuổi đa số không sử dụng cố định bằng đinh ốc như trẻ lớn, mà phải cố định trên giá đỡ hình móng ngựa để giảm nguy cơ vỡ sọ, chảy máu và tụ máu ngoài màng cứng.

Tỷ lệ tử vong đối với phẫu thuật mở sọ cắt u não ở trẻ em là 1%. Tỷ lệ biến chứng tính chung khoảng 5-10% và thay đổi tùy thuộc vào vị trí, tình trạng bệnh nhi trước mổ, mức độ lấy u. Các biến chứng thường gặp nhất là:

làm nặng thêm các triệu chứng thần kinh khu trú, chảy máu, động kinh, viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ…[57].

Phương pháp xạ trị

Mục đích đạt được của xạ trị là diệt được tế bào u, hạn chế thấp nhất ảnh hưởng đến tế bào não xung quanh. Đối với bệnh nhi xạ trị cần lưu ý đặc biệt tới cả lợi ích và các chỉ định điều trị cũng như những độc tính lâu dài có thể xảy ra đối với sự phát triển của trẻ. Ngày nay, có thể sử dụng xạ định vị đối với những khối u có thể tích giới hạn và khó khăn trong việc phẫu thuật lấy u.

Xạ trị đơn thuần hoặc phối hợp với các phương pháp điều trị khác, cần có sự hiểu biết tác dụng của tia xạ về vật lý, sinh học ở mức phân tử, tế bào, mô và cơ quan. Xạ trị u não trẻ em khác với u não ở người lớn vì não trẻ em đang phát triển nên rất dễ bị tổn thương do xạ trị, đặc biệt là ở trẻ dưới 3 tuổi.

Những tổn thương não do xạ trị sẽ giảm đi khi sự myelin hóa đã đầy đủ (sau 7 tuổi). Xạ trị u não chủ yếu là xạ ngoài dùng máy gia tốc tuyến tính (Linear Accelator). Tại các nước phát triển đa số sử dụng máy gia tốc thẳng. Thể tích xạ thay đổi tùy theo vị trí, kích thước và loại giải phẫu bệnh của u. Xạ trị quy ước với mục đích điều trị triệt để thường dùng liều 50-55 Gy, mỗi phân liều 1,8-2 Gy, 1 phân liều/ngày. Đối với trường hợp cần xạ trị vào toàn bộ hệ thần kinh trung ương hay xạ toàn bộ não, liều xạ thường khoảng 36-40 Gy sau đó bổ xung vào tại nền u đến tổng liều 50-55 Gy [59].

Biến chứng cấp: phù não có thể gây tăng áp lực nội sọ và nặng thêm các triệu chứng thần kinh khi xạ. Biến chứng muộn nghiêm trọng nhất là bệnh não chất trắng (leukoencephalopathy), tổn thương mạch máu và hoại tử não do tia

xạ biểu hiện rõ từ 8 đến 24 tháng sau khi xạ. Các biến chứng có thể xảy ra khi xạ: rụng tóc, tổn thương vùng não lành…. [59].

Phương pháp hóa trị liệu

Trước đây người ta cho rằng hoá chất có rất ít vai trò trong điều trị u não, vì thuốc không qua được hàng rào mạch máu - não. Hiện nay người ta biết có nhiều loại thuốc qua được hàng rào này. Vai trò của hoá trị càng tăng trong điều trị các khối u nói chung và các khối u não nói riêng. Đối với u não trẻ em, hoá trị càng có vai trò quan trọng trong việc phối hợp điều trị đa phương pháp, nhằm làm giảm các biến chứng do các điều trị khác, đặc biệt là xạ trị.

Hoá trị ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi giúp trì hoãn được thời gian bắt đầu xạ trị, tránh những biến chứng nghiêm trọng do xạ trị ở trẻ còn quá nhỏ.

Sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u, việc điều trị bổ sung tia xạ hay hóa chất (hoặc kết hợp cả hai) đã góp phần cho tiên lượng tốt nhiều loại u não ở trẻ em [58],[60],[61].

Tuỳ theo vị trí khối u, loại giải phẫu bệnh học, tuổi bệnh nhi để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, để có thể đạt được hiệu quả cao và ít biến chứng nhất. Phải phối hợp giữa các thày thuốc Nhi khoa trên các lĩnh vực: ngoại thần kinh, nội thần kinh, xạ trị ung thư, nội khoa ung thư, chẩn đoán hình ảnh, nội tiết, phục hồi chức năng và tâm lý học [60].

Các thuốc hoá chất chủ yếu: Lomustine (CCNU), Carmustine (BCNU), Vincristine, Cisplatin, Etoposide, Cyclophosphamide, Carboplatin, Methotrexate, Temozolomide, Thiotepa, Vincristine...

Những hoá chất này có thể dùng đơn độc hoặc các phối hợp khác nhau, phụ thuộc loại u não. Hoá chất được điều trị theo đợt. Mỗi đợt thường kéo dài từ 3 đến 4 tuần, và tiếp theo có thời kỳ ngừng thuốc để cơ thể hồi phục [60],[61].

Biến chứng của hoá chất tuỳ thuộc vào phác đồ, liều lượng, và sự dung nạp của từng bệnh nhi [38].

1.7.2. Điều trị một số loại u