Các phương pháp theo cách tạo đường hầm xương

Sự tiến bộ theo thời gian của phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã có những thay đổi trong kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi và xương chày. Có ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm theo trình tự thời gian được mô tả:

- Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài (outside- in) vào hay còn gọi kỹ thuật hai đường rạch da (two- incision technique).

- Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out) - Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong (all inside)

Cả hai phương pháp trên khi tạo đường hầm xương chày đều phải khoan từ ngoài. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside) là kỹ thuật mới được mô tả gần đây, tạo hai đường hầm xương đùi và xương chày đều từ trong ra.

1.3.1.1. Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ ngoài vào (Two- incision technique) Trong lịch sử phẫu thuật tái tạo DCCT thì đây đã từng là kỹ thuật chuẩn.

Cùng với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, kỹ thuật tạo đường hầm từ trong khớp ra đã chiếm ưu thế, nên ngày nay kỹ thuật này áp dụng rất ít.

Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng 2 đường rạch da: đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm chày và đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm xương đùi.

Kỹ thuật này sử dụng 2 dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầm riêng biệt cho đường hầm xương chày và đường hầm xương đùi.

Hình 1.17. Hình dụng cụ dẫn đường khoan tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào [42]

Ưu điểm của phương pháp này là có thể kiểm soát phần sau của lồi cầu dễ dàng, tránh được nguy cơ khoan đường hầm ra sau quá dễ gây vỡ phần xương phía sau lồi cầu khi bắt vít cố định dây chằng, tránh được lỗi bắt vít cố định mảnh ghép đi lệch hướng, kỹ thuật dễ hơn trong phẫu thuật đứt lại DCCT và có thể kiểm soát hướng đi của mũi khoan trong trường hợp tạo hình dây chằng ở những bệnh nhân trẻ, đang độ tuổi phát triển, cần tránh khoan vào sụn tiếp hợp [43], [44]. Nhược điểm của kỹ thuật này là phải sử dụng 2 đường rạch da do đó thời gian phẫu thuật dài hơn, hậu phẫu sẽ đau hơn so với 1 đường rạch da.

1.3.1.2. Kỹ thuật tạo đường hầm “trong ra” (inside out) hay còn gọi là phương pháp “một đường rạch da” (single incision technique)

Kỹ thuật này là kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay với việc sử dụng 1 đường rạch da cho việc tạo đường hầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm xương đùi từ trong ra dưới sự hướng dẫn của nội soi. Trong kỹ thuật này, cũng có thể chia ra thành 2 kỹ thuật nhỏ hơn là: kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi thông qua đường hầm mâm chày (transtibial technique) và kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi qua đường vào nội soi khớp gối trước trong (transportal technique).

A B

Hình 1.18. A.Minh họa kỹ thuật tạo hình đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chầy (transtibial technique) [45]; B. kỹ thuật tạo

đường hầm xương đùi qua đường vào trước trong của nội soi (transportal technique) [46]

1.3.1.3. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside)

Kỹ thuật này là kỹ thuật mới phát triển gần đây, khoan tạo đường hầm xương đùi và xương chày đều từ trong ra. Cả hai đường hầm này đều chỉ đi hết một phần xương, tức là dạng đường hầm “cụt”. Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa 1 kim Kirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chày nên phương pháp này còn được gọi là phương pháp “không rạch da”. Do vậy đây được coi là kỹ thuật ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau hơn và có thể sử dụng các mảnh ghép ngắn.

Thực hiện kỹ thuật này cần có một dụng cụ đặc biệt để khoan tạo đường hầm mâm chày từ trong khớp ra ngoài. Dụng cụ này có một số loại như : Mũi khoan từ trong ra của Sung-Gon Kim [47], Dual Retrocutter của hãng Arthrex, và mới đây là Flipcutter cũng của hãng Arthrex.

Hình 1.19. Hình minh họa mũi khoan Dual Retrocutter (Arthrex), Lưỡi cắt được bắt vào thanh chặn (mũi tên đen) Khi kim dẫn đường xoay theo chiều

kim đồng hồ sẽ chuyển lưỡi cắt sang mũi kim dẫn đường bằng các ren xoắn trên kim (mũi tên ngắt quãng) và cho phép khoan tạo đường hầm

mâm chày từ trong ra [48].

Hình 1.20. Hình minh họa Mũi khoan Flipcutter (Arthrex), Sau khi khoan mũi khoan vào trong khớp, ấn núm trên phần chuôi xanh và đẩy xuống sẽ

mở lưỡi cắt và khoan ngược ra ngoài để tạo đường hầm.

(ảnh cung cấp từ trang www.arthrex.com)

Khi áp dụng kỹ thuật này không thể dùng vít chèn để cố định mảnh ghép trong đường hầm mâm chày như kỹ thuật từ ngoài vào mà phải dùng vít bắt ngược từ trong ra (Retro screw), hoặc các phương tiện cố định treo ra ngoài vỏ xương như: Tight- rope Button (Arthrex), DSP (double spike plate),….

Hình 1.21. Minh họa tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” [48]

Ưu điểm của kỹ thuật tất cả bên trong đó là các đường hầm đều được khoan từ trong khớp ra bên ngoài nên các phẫu thuật viên có thể chủ động được chiều dài đường hầm mong muốn, có thể sử dụng những mảnh ghép ngắn nên tiết kiệm được chiều dài gân, tăng đường kính mảnh ghép, là phương pháp ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau. Nhược điểm của kỹ thuật là giá thành còn cao, kỹ thuật khoan đường hầm chày khó hơn các phương pháp khác.

1.3.2. Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước