Trước phẫu thuật

- Thu thập thông tin trước phẫu thuật trong thời gian dưới 30 ngày (T0) - Chuẩn bị bệnh nhân gồm các bước:

Bước 1: Khám bệnh nhân

- Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu thiết kế sẵn (phụ lục 1) - Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhân gồm:

Hành chính

- Họ và tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại.

- Bác sĩ điều trị và thời gian chỉnh hình răng mặt cho bệnh nhân trước phẫu thuật.

- Lý do phẫu thuật.

- Tiền sử đau khớp TDH, tiền sử y khoa.

Lâm sàng

Khám toàn thân: tổng trạng gầy, trung bình, khá.

Khám tại chỗ:

NGOÀI MIỆNG:

- Mô mềm mặt: sưng nề, dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính.

- Cơ nhai: đau, căng hay mỏi các cơ nhai, các cơ vùng cổ,...

- Khớp TDH: có tiếng kêu lục cục, hay lạo xạo. Sờ vùng trước tai, vùng cơ cắn, vùng cổ để phát hiện điểm đau.

- Mức độ há miệng: há hạn chế (dưới 40 mm [36]), đường vận động hàm dưới khi há ngậm, lệch sang bên, có tiếng kêu.

TRONG MIỆNG:

- Khớp cắn: đo cắn phủ, cắn chìa, cắn hở, lệch sang bên của đường giữa răng cửa hàm dưới so với đường giữa răng cửa hàm trên và đường giữa mặt.

- Mức độ nghiêng mặt phẳng nhai, lệch vùng cằm so với đường giữa mặt - Răng: mòn, đau, tụt nướu, túi quanh răng, răng lung lay.

Chụp ảnh: ngoài mặt, khớp cắn ở tư thế thẳng, nghiêng Cận lâm sàng

- Xquang hàm mặt: chụp ba phim: đo sọ nghiêng, đo sọ thẳng (Profile, Anterior-Posterior Cephalometry), và toàn cảnh (Panorama). Các chỉ số sọ mặt trên phim cephalometric được đo trên phim sọ nghiêng của máy tính có phần mềm Sidexis XG của máy chụp phim sọ nghiêng hiệu Sirona-Siemen của Đức. Phương pháp phân tích đo sọ sử dụng trong nghiên cứu này được so sánh dựa trên phân tích chỉ số sọ mặt của nhóm sinh viên Đại học Y Dược Tp.HCM [4], Karad [145] và lựa chọn chỉnh hình răng mặt hay chỉnh hình răng mặt - phẫu thuật của Rabie [66], Tseng [67], Benyahia [65].

- Xét nghiệm cơ bản trước khi gây mê, chụp tim phổi. Nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh toàn thân cần làm thêm các xét nghiệm, khám và hội chẩn với các chuyên khoa có liên quan.

Bước 2: Lập kế hoạch phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật: một hàm dưới hay hai hàm dựa vào khám lâm sàng, phân tích đo sọ, ý kiến của bác sĩ chỉnh hình răng mặt và dựa trên đồng thuận của bệnh nhân. Những trường hợp phẫu thuật hai hàm, XHT được phẫu thuật theo đường LeFort I (Hình 2.6) và di chuyển xương hàm ra trước phối hợp với XHD lùi sau, để đạt thẩm mỹ và chức năng tối ưu [38],[39].

Hình 2.6. Phẫu thuật hàm trên theo đường LeFort I [38]

Vẽ nét phim sọ nghiêng:

Trường hợp phẫu thuật hàm dưới: Cung răng hàm trên sẽ là tham chiếu cho vị trí XHD, sao cho độ cắn trùm, cắn chìa khoảng 2mm. Thông thường tiến hành vẽ phim trong những trường hợp có kế hoạch tạo hình vùng cằm.

Trường hợp phẫu thuật hai hàm (hình 2.7)

- Trên giấy acetate thứ nhất, vẽ nét phim sọ nghiêng gồm xương, răng và mô mềm bao phủ.

- Trên giấy acetate thứ hai, giả lập kế hoạch di chuyển xương hàm dựa vào các chỉ số đo đạc trên phim sọ nghiêng và những đặc điểm lâm sàng của bệnh

nhân, XHT vẽ bằng mực đỏ, XHD vẽ bằng mực xanh để dễ phân biệt. Phác họa thay đổi mô mềm.

- Kiểm tra lại các góc và điểm mốc để chắc chắn các dịch chuyển XHT, XHD sẽ cho ra một khuôn mặt hài hòa tối ưu.

a/ Giấy acetate thứ nhất b/ Giấy acetate thứ hai Hình 2.7. Vẽ phim cho trường hợp phẫu thuật hai hàm - Lấy dấu: Mổ hàm dưới: hai cặp mẫu hàm.

Mổ hai hàm: ba cặp mẫu hàm.

Bước 3: Làm máng phẫu thuật: bằng nhựa tự cứng Máng nhai xác định tương quan trung tâm

- Ghi dấu khóa cắn khớp ở tương quan trung tâm: bệnh nhân ngồi trên ghế nha thư giãn, tựa lưng thẳng đứng. Dùng hai lớp sáp hồng cắt theo hình dạng cung răng, hơ sáp hơi mềm và đặt vào giữa hai hàm, hướng dẫn hàm dưới vào tương quan trung tâm (chú ý không để các răng chạm nhau).

- Cặp mẫu hàm thứ nhất, lên giá khớp bản lề với khóa cắn khớp này (Hình 2.8).

Hình 2.8. Máng xác định tương quan trung tâm

Hình 2.9. Máng sau cùng (final splint)

Máng nhai sau cùng

- Thảo luận với bác sĩ chỉnh hình răng mặt của bệnh nhân để xác định khớp cắn sau cùng.

- Cặp mẫu hàm thứ hai lên giá khớp bản lề với tương quan khớp cắn này (Hình 2.9).

Máng chuyển tiếp (transitional splint): trường hợp phẫu thuật hai hàm - Cặp mẫu hàm thứ ba lên giá khớp thích ứng (Hình 2.10).

- Các giai đoạn lên giá khớp thích ứng như sau:

Ghi dấu hàm trên:

- Dán hai lớp sáp vào nĩa cắn, làm mềm sáp

- Đưa nĩa cắn vào miệng bệnh nhân, áp vào cung răng hàm trên, chờ sáp nguội, lấy nĩa cắn ra, làm lạnh sáp. Kiểm tra sáp ghi dấu không được thủng sáp, lộ kim loại.

- Đặt lại nĩa sáp vào miệng bệnh nhân, áp vào cung răng hàm trên.

Ghi nhận tương quan hàm trên - trục bản lề bằng cung mặt:

- Lồng nĩa cắn vào vòng cố định nĩa trên cung mặt.

- Đưa cung mặt vào vị trí với hai nắp tai của cung mặt ở trong ống tai ngoài, điều chỉnh hai bên cân đối, siết ốc.

- Điều chỉnh mặt phẳng cung mặt trùng khớp với mặt phẳng Frankfort.

- Nới lỏng ốc ống tai, lấy cung mặt đồng thời với nĩa sáp ra khỏi miệng bệnh nhân.

Chuyển thông tin từ cung mặt sang giá khớp và lên giá khớp

- Đặt hai trục bản lề của cung mặt vào các đầu trục bản lề của giá khớp.

Siết ốc cố định cung mặt vào giá khớp.

- Kiểm tra điểm tham chiếu phía trước: rìa cắn răng cửa trên ở ngang mức vạch chuẩn trên cây răng cửa.

- Lên giá khớp mẫu hàm trên: đặt mẫu hàm trên vào dấu sáp của nĩa cắn.

Cố định mẫu hàm trên với cành trên của giá khớp bằng thạch cao.

Lên giá khớp mẫu hàm dưới:

- Thực hiện khóa cắn khớp ở tương quan trung tâm như đã mô tả ở phần trên.

- Lên mẫu hàm dưới ở tương quan trung tâm: đặt mẫu hàm dưới tương quan với hàm trên nhờ vào khóa cắn khớp. Cố định mẫu hàm dưới vào giá khớp bằng thạch cao.

- Cưa mẫu thạch cao của hàm trên và di chuyển mẫu hàm trên như kế hoạch trên giấy acetate. Dán sáp cố định vị trí mới của hàm trên và làm máng chuyển tiếp.

a/ Vô giá khớp thích ứng b/ Cưa mẫu hàm trên Hình 2.10. Các giai đoạn làm máng chuyển tiếp định vị trí XHT

2.4.2. Trong lúc phẫu thuật