Quy trình thu thập số liệu

46

 Máy đốt sóng cao tần

Máy The New Cool-tip RFA System E Series 2011 sản xuất tại Mỹ.

Hình 2. 5 – tip RFA System E series

47

2.5. nghiên cứu

Bước 1: Khám lâm sàng hỏi bệnh, chẩn đoán bệnh:

được theo dõi dựa trên các nội dung sau:

- Hỏi bệnh: Hỏi tiền sử, bệnh sử, đặc điểm tính chất đau bụng, các yếu tố khởi phát, yếu tố làm giảm và yếu tố làm tăng đau, các triệu chứng kèm theo, các yếu tố nguy cơ của bệnh.

- Khám lâm sàng, đo và theo dõi các chỉ số sinh tồn.

- Bệnh nhân được chỉ định:

+ Các xét nghiệm dấu ấn khối u: AFP, AFP-L3 và PIVAKA II.

+ Xét nghiệm cơ bản (bao gồm xét nghiệm máu thường quy, xét nghiệm nước tiểu thường quy, xét nghiệm phân thường quy, sinh hóa máu, xét nghiệm đông máu.

+ Phát hiện D-dimer.

+ Đánh giá virut huyết thanh.

+ Phát hiện dấu ấn khối u.

+ Định lượng HBV và HCV nếu có virut viêm gan B hoặc C.

+ CHT của gan, túi mật và lách, hoặc CLVT bụng. Đường kính khối u tối đa được xác định bằng CHT hoặc CLVT.

- Tất cả các bệnh nhân đều được TACE và chụp CLVT bụng ngay sau TACE quan sát lắng đọng lipiodol.

- Nguyên lý làm xét nghiệm: Phương pháp miễn dịch huỳnh quang tự động, cụ thể là phương pháp LBA (Liquid-phase Binding Assay). Phương pháp này phân tích nồng độ các dấu ấn sinh học bằng cách dùng, kháng thể gắn với chất đánh dấu sinh học trong môi trường điện di rồi đo qua vi chip.

- Quy trình thực hiện xét nghiệm PIVKA-II và AFP: Lấy 3-5ml máu tĩnh mạch vào ống không có chất chống đông. Các mẫu huyết thanh bảo quản ở nhiệt độ -80 ℃ tới khi được kiểm tra. Tất cả các quá trình thực hiện một cách

48

tự động và theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Để lắng tại nhiệt độ phòng khoảng 20 phút, sau đó ly tâm 3 phút với tốc độ 3000 vòng/phút, huyết thanh của bệnh nhân sau đó được chuyển sang cốc đựng mẫu để đưa vào máy. Điện di mao quản thực hiện tự động trong máy TasWako-i30: Dưới tác dụng của điện trường, các phân tử AFP, AFP –L3 và PIVKA-II di chuyển tốc độ khác nhau trong mao quản. Các phân tử này sẽ được nhận biết và định lượng bằng đầu dò huỳnh quang đặt ở cuối mao quản. Kết quả sẽ được ghi lại và thông báo trên màn hình của máy.

- Giá trị của AFP tham chiếu của nhà sản xuất.

- Xét nghiệm tỷ lệ AFP – L3(%) = [AFP – L3 / AFP toàn phần] * 100.

- Giá trị tham chiếu của AFP – L3 của nhà sản xuất là 10%.

- Giá trị tham chiếu của PIVKA – II của nhà sản xuất là 40 mAU/ml.

Bước 2: Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan

Để chẩn đoán xác định bệnh nhân UTBMTBG, chúng tôi tiến hành các nội dung:

-

– Hình ảnh điển hình của

UTBMTBG là ngấm thuốc cản quang mạnh thì động mạch, thải trừ thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn. Đánh giá huyết khối tĩnh mạch cửa: thể hiện trên chụp cắt lớp bằng dạng sóng động mạch sức cản thấp gợi ý huyết khối do u.

- Xác định khối u gan có tính chất điển hình trên cộng hưởng từ:

+ Tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W: UTBMTBG điển hình tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W.

+ Giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W: UTBMTBG thường giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W.

+ Ngấm thuốc thì động mạch.

49

+ Thải thuốc: Hình ảnh giảm tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn được gọi là thải thuốc, có độ đặc hiệu 95 – 96

% chẩn đoán UTBMTBG.

- Hình ảnh CHT của u máu gan:

+ Trên khối T1-WI, khối giảm tín hiệu so với nhu mô gan, ranh giới rõ, dạng thùy.

+ Trên khối T2-WI, khối tăng tín hiệu rõ, dạng thùy

+ Sau tiêm thuốc cản quang từ: Ngấm thuốc dạng nốt sớm ngoại vi, hướng tâm và đầy thuốc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ở thì muộn.

- Sinh thiết gan để chẩn đoán xác định trong trường hợp nghi ngờ.

Bước 3: Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng kết hợp 2 phương pháp nút mạch và đốt sóng cao tần

- Kỹ thuật nút mạch

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Ngừng ăn trước can thiệp 6h, bệnh nhân được giải thích về phương pháp điều trị, đặt đường truyền tĩnh mạch, mắc monitor theo dõi huyết áp, nhịp thở, nhịp tim và điện tâm đồ, chuẩn bị máy DSA Advant X của hãng Philip và các dụng cụ khác.

+ Các bước tiến hành nút mạch: Sát khuẩn vùng chọc động mạch đùi, phủ toan vô khuẩn, gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% (4ml), => Chọc động mạch đùi theo phương pháp Seidinger, luồn sheath 5F hoặc 6F vào động mạch đùi => Luồn microcatheter 3F đồng trục chụp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch dưới hoành để tìm nhánh cấp máu cho khối u => Luồn chọn lọc microcatheter 2.0 2.7F vào đến nhánh mạch phân thùy chứa khối u (chọc lọc) hoặc đến nhánh mạch cấp máu cho khối u (siêu chọn lọc) => Trộn hóa chất 1 lọ Famorubicin 50mg với 3ml thuốc cản quang (Xenetic) và 1 lượng lipiodol vừa đủ 10ml hỗn dịch => Bơm hỗn dịch vào khối u cho đến khi hối u ngấm đầy thuốc hoặc có luồng trào ngược vào tĩnh mạch cửa => Bơm tắc mạch bằng spongel hoặc không.

50 - Kỹ thuật đốt sóng cao tần

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được giải thích về phương pháp điều trị, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy monitor theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2, sát khuẩn vùng chọc kim. Dán 1 đến 2 pads tản nhiệt vào hai đùi của bệnh nhân theo khuyến cáo của nhà sản xuất với từng loại kim. Vô cảm tiền mê bằng Seduxen 10mg x 01 ống, tiêm tĩnh mạch kết hợp gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%

x 02 ống, theo cách tịnh tiến từng lớp vào đến bao gan.

+ Chuẩn bị máy RFA (Máy The New Cool-tip RFA System E Series 2011 sản xuất tại Mỹ) và các phương tiện khác.

+ Các bước tiến hành đốt sóng cao tần: Chọn kim đốt tùy theo kích thước phần cần đốt của u, các thông số thường dùng như sau: năng lượng 150-200 W; thời gian đốt ít nhất là 10 phút, thường đốt trong 12-16 phút;

nhiệt độ đích ít nhất phải quá 60 độ => Chọc kim dưới hướng dẫn của siêu âm đơn thuần hoặc siêu âm phối hợp CLVT hoặc DSA vào trung tâm khối u hoặc trung tâm vùng lắng đọng thuốc kém của khối u sau nút mạch sau đó hệ thống đốt được bật trong khoảng 10-12 phút => Cuối cùng, đốt đường ra được thực hiện nhằm tránh chảy máu và tránh tái phát u trên đường chọc, nhiệt độ đích để đốt đường ra là trên 85 độ => Kết thúc thủ thuật, có thể thực hiện RFA lần hai hoặc lần ba nếu cần.

+ Trình tự tiến hành TACE hay RFA: Đốt sóng cao tần qua da (percutaneous radiofrequency ablation- percutaneous RFA) được thực hiện sau TACE khoảng 1 tháng dưới hướng dẫn siêu âm đơn thuần, siêu âm phối hợp DSA hoặc CLVT. Chúng tôi chọn thời gian sau nút mạch hóa chất là trong vòng 1 tháng vì điều kiện của bệnh nhân nói chung khó chấp nhận cả 2 thủ thuật trong thời gian ngắn, mặt khác dựa theo các nghiên cứu trước các tác giả cũng tiến hành trong khoảng thời gian dưới 1 tháng và đạt được hiệu quả tốt.

- Theo dõi bệnh nhân

+ Siêu âm kiểm tra ổ bụng ngay sau khi đốt sóng cao tần để đánh giá các biến chứng ngay như chảy máu dưới bao gan, chảy máu ổ bụng và tràn dịch màng phổi.

51

+ Theo dõi các biến chứng nhẹ: Nếu bệnh nhân đau ít chỉ cần theo dõi, đau vừa và đau nhiều cần thuốc giảm đau. Nếu không đỡ cần tìm nguyên nhân gây đau và điều trị. Sử dụng thuốc hạ sốt khi sốt > 38.5 C, nếu sốt quá 3 ngày cần tìm nguyên nhân (nhiễm khuẩn, áp xe gan …).

+ Chụp XQ phổi đánh giá biến chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi nếu bệnh nhân có triệu chứng như khó thở và thở nhanh.

+ Siêu âm và chụp CLVT ổ bụng đánh giá các biến chứng sớm khi bệnh nhân có triệu chứng đau kéo dài hoặc sốt kéo dài như chảy máu ổ bụng, viêm phúc mạc, áp xe gan, tụ máu dưới bao gan, thủng túi mật, thủng ruột và thủng cơ hoành.

+ Sau TACE, hay RFA, việc theo dõi điện tâm đồ định kỳ được tiếp tục trong 24 giờ và thở oxy lưu lượng thấp. Truyền nước và điện giải, phòng ngừa chống nhiễm trùng, bảo vệ gan, giảm vàng da, thúc đẩy nhu động đường tiêu hóa, thuốc nhuận tràng, và hỗ trợ dinh dưỡng cũng được sử dụng sau khi điều trị.

Bước 4: Theo dõi dọc sau điều trị

+ Trong nghiên cứu chúng tôi, liệu pháp kháng virut được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân nhiễm virut viêm gan B.

+ Xét nghiệm chức năng gan và thận, điện giải máu, xét nghiệm máu thường quy và các dấu hiệu ung thư bao gồm AFP, AFPL3, PIVKA II, được định lượng 3, 6 tháng sau RFA.

+ Nếu khối u gan chưa phá hủy hết hoặc xuất hiện ổ tổn thương mới, một đợt TACE + RFA thứ hai, tùy thuộc vào tình trạng của ung thư còn lại.

+ Nếu khối u được phá hủy hoàn toàn, việc khám định kỳ được thực hiện 3 tháng một lần.

+ Thời gian theo dõi: Điều trị tại viện, sau 3 tháng, sau 6 tháng. Bệnh nhân được theo dõi bằng cách hẹn khám lại, tiến hành làm các xét nghiệm, phương pháp chẩn đoán hình ảnh để đánh giá hiệu quả điều trị, biến chứng, tiên lượng.

+ Số liệu của bệnh nhân được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung.

52