Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.6. Các tiêu chuẩn nghiên cứu
vào các thời điểm: 30 ngày, 60 ngày, 90 ngày, 120 ngày và sau mỗi 6 tháng hoặc khi có diễn biến đặc biệt.
- Chimerism: được tiến hành sau ghép vào các thời điểm: 30 ngày, 60 ngày, 90 ngày, 120 ngày và sau mỗi 6 tháng.
- Định nhóm máu hệ ABO, Rh (D, C, c, E, e), Kidd (Jka, Jkb) của bệnh nhân và người hiến trước và sau khi ghép. Xác định nhóm máu hệ ABO, các kháng nguyên không phù hợp với người hiến hệ Rh, Kidd của bệnh nhân sau ghép hàng tuần để đánh giá sự chuyển đổi nhóm máu.
c. Chỉ định truyền khối hồng cầu và khối tiểu cầu máy đã được lọc bạch cầu và tia xạ dựa trên các xét nghiệm máu.
d. Chỉ định sử dụng các kháng sinh mạnh, phổ rộng ngay khi có dấu hiệu nhiễm trùng và sau đó tốt nhất là dựa trên kết quả kháng sinh đồ để điều chỉnh thuốc cho phù hợp.
e. Xử trí các biến chứng sau ghép - CMV tái hoạt động.
- Bệnh ghép chống chủ cấp.
- Bệnh ghép chống chủ mạn.
- Thải ghép.
- Bất đồng nhóm máu.
- Hội chứng mọc mảnh ghép.
c) Mọc mảnh ghép kém (đánh giá tại thời điểm ngày 30 sau ghép):
- Huyết sắc tố < 100 g/L;
- Bạch cầu trung tính < 1,0 G/L;
- Số lượng tiểu cầu < 30 G/L.
d) Tiêu chuẩn thất bại (thải ghép sớm):
- Bạch cầu trung tính dưới 0,5 G/L vào ngày thứ 30 sau ghép.
đ) Tiêu chuẩn thải ghép muộn:
- Giảm các tế bào máu sau khi đã có mọc mảnh ghép.
e) Tiêu chuẩn mọc mảnh ghép qua xét nghiệm thể khảm (chimerism)
- Chimerism hoàn toàn người hiến (CC: complete chimerism): khi CC ≥ 95%;
- Chimerism hỗn hợp (MC: mixed chimerism): khi 5% < MC < 95% [64].
2.2.6.2. Tiêu chuẩn khác
a) Chỉ số tế bào máu bình thường
- Huyết sắc tố: 135-175g/L (nam), 120-155g/L (nữ);
- Bạch cầu: 3,5-10,5G/L;
- Tiểu cầu: 150-450G/L [65].
b) Phân loại thiếu máu
- Thiếu máu nhẹ: 90 g/L ≤ Hb < 125 g/L;
- Thiếu máu vừa: Hb = 60-90 g/L;
- Thiếu máu nặng: 30 g/L ≤ Hb < 60g/L;
- Thiếu máu rất nặng: Hb < 30 g/L [66].
c) Tiêu chuẩn tái phát tại tủy:
- Tế bào non ác tính trong tủy > 5% sau khi đã đạt lui bệnh hoàn toàn.
d) Tiêu chuẩn tái phát ngoài tủy:
- Có biểu hiện thâm nhiễm các cơ quan ngoài tủy;
- Sinh thiết tổ chức thâm nhiễm có tế bào ác tính dòng tủy.
đ) Tổn thương gan:
- Tăng Billirubin hoặc men gan trên 2 lần bình thường.
2.2.6.3. Tiêu chuẩn bệnh nhân được ra viện
- Bệnh nhân không sốt, không cần dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Không cần truyền tiểu cầu.
- Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối trên 1 G/L.
2.2.6.4. Biến chứng sau ghép:
a) Tác dụng phụ của thuốc: Theo tiêu chuẩn của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI - National Cancer Institution) năm 1990, đánh giá mức độ tác dụng phụ của thuốc thường gặp trên một số cơ quan.
b) Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ghép chống chủ (GVHD):
- GVHD cấp: Sử dụng bảng điểm Gluckberg [67].
Triệu chứng
Phân độ Da/Ban Gan/Bilirubin Đường tiêu hoá/
Tiêu chảy
Theo giai đoạn
1 < 25% diện tích cơ thể 34 - 50 μmol/L 500 - 1000 mL 2 25-50% diện tích cơ thể 51 - 102 μmol/L 1000 - 1500 mL
3 > 50% diện tích cơ thể 103 - 255 μmol/L 1500 - 2000 mL
4
Đỏ da toàn thân kèm bọng nước hoặc bong
vảy
> 255 μmol/L
> 2000 mL hoặc đau bụng nặng và/hoặc tắc ruột
Theo mức độ
I Giai đoạn 1 – 2 (-) (-)
II Giai đoạn 3 Giai đoạn 1 Giai đoạn 1
III Giai đoạn 3 Giai đoạn 2 – 3 Giai đoạn 2 –4
IV Giai đoạn 4 Giai đoạn 4 Giai đoạn 2- 4
- GVHD mạn: theo tiêu chuẩn của Viện Sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (National Institute of Health: NIH) chẩn đoán GVHD mạn cần phải có các yếu tố như sau [68]:
+ Có ít nhất 1 triệu chứng xác định GVHD mạn hoặc 1 triệu chứng gợi ý GVHD mạn (được xác định lại bằng sinh thiết hoặc các xét nghiệm khác);
+ Chẩn đoán phân biệt với GVHD cấp;
+ Chẩn đoán phân biệt với bệnh khác (nhiễm trùng, dị ứng thuốc, ung thư thứ phát,…).
Thang điểm và phân loại mức độ GVHD mạn:
Triệu chứng
Vị trí Xác định Gợi ý Khác Phổ biến
Da Dạng lichen hóa Xơ cứng
Mất sắc tố Giảm tiết mồ hôi, tăng hoặc giảm sắc tố
Đỏ da, ban sẩn
Móng
Loạn dưỡng, khía dọc hoặc dễ gãy
Miệng
Dạng lichen hóa Tăng sừng, hạn chế há miệng do xơ cứng
Khô miệng, teo niêm mạc, giả mạc, loét
Sưng lợi, viêm niêm mạc, ban đỏ, đau
Mắt
Khô, đau mắt Viêm kết mạc Viêm giác mạc
Sợ ánh sáng, tăng sắc tố quanh mắt, viêm bờ mi
Ống tiêu hóa Xơ hẹp thực quản Giảm tụy ngoại tiết
Ăn không ngon Buồn nôn, nôn Tiêu chảy Kém hấp thu
Gan
Tăng Billirubin hoặc men gan trên 2 lần bình thường
Phổi
Viêm phế quản tắc nghẽn kết hợp sinh thiết
Cơ, khớp, dây
chằng Xơ cứng khớp Viêm cơ
Phù, chuột rút, viêm hoặc đau khớp
Hệ máu và miễn dịch
Giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu ưa acid, giảm lympho, tăng hoặc giảm globulin
Khác
Cổ chướng, bệnh thần kinh ngoại vi tổn thương thận
Thang điểm và phân loại mức độ GVHD mạn của NIH dựa trên mức độ nặng và sự ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan [68]:
+ 0 điểm: không có triệu chứng.
+ 1 điểm: không suy giảm chức năng cơ quan hoặc ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày rõ rệt.
+ 2 điểm: suy giảm chức năng cơ quan hoặc ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày rõ rệt, tuy nhiên vẫn đảm bảo chức năng chính.
+ 3 điểm: suy giảm chức năng cơ quan hoặc ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày nặng nề, không thể đảm bảo các chức năng chính.
Thang điểm này đánh giá dựa trên 8 cơ quan: da, miệng, mắt, ống tiêu hóa, gan, phổi, cơ khớp và cơ quan sinh dục.
Dựa trên thang điểm này để phân loại mức độ GVHD mạn:
+ Nhẹ: chỉ có 1 hoặc 2 cơ quan tổn thương ≤ 1 điểm (ngoại trừ phổi).
+ Trung bình: ít nhất 1 cơ quan tổn thương 3 điểm, ≥ 3 cơ quan tổn thương 1 điểm, tổn thương phổi 1 điểm.
+ Nặng: bất kỳ cơ quan nào tổn thương 3 điểm, tổn thương phổi ≥ 2 điểm.
c) Biến chứng muộn: nhiễm khuẩn, CMV tái hoạt động, rối loạn nội tiết, ung thư thứ phát…
2.2.7. Thời gian theo dõi bệnh nhân