CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân và chỉ định phẫu thuật Fontan
2.5. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân và chỉ định phẫu thuật Fontan
+ Đánh giá dòng chảy bất thường vào hệ ĐMP: ống ĐM, tuần hoàn bàng hệ, còn máu từ thất lên ĐMP qua vị trí thắt thân ĐMP.
- Thông tim chụp mạch:
+ Chỉ định thông tim chụp mạch cho tất cả các bệnh nhân tim bẩm sinh dạng một thất đã được phẫu thuật Glenn hai hướng.
+ Thông tim cần tìm các chỉ số sau:
o Định danh chẩn đoán thể bệnh tim bẩm sinh dạng một tâm thất.
o Đo áp lực cuối tâm trương thất hệ thống: EDVP.
o Đo kích thước gốc 2 nhánh ĐMP tính ra các chỉ số: PAI (nakata index), Z-score 2 nhánh ĐMP, Mc Goon.
o Đo ALĐMP trung bình.
o Đo sức cản ĐMP tính theo đơn vị Wood/m2 da.
o Nhận diện dòng máu từ thất lên ĐMP qua vị trí thắt thân.
o Đo chênh áp qua miệng nối Glenn.
o Phát hiện các tuần hoàn bàng hệ chủ phổi, tiến hành bít các tuần hoàn này bằng dụng cụ thích hợp.
o Nhận xét về hình thái và mức độ tưới máu của các thuỳ phổi.
o Tìm sự cản trở tuần hoàn hệ thống: hẹp dưới van, tại van ĐMC, hẹp eo, lỗ TLT hạn chế, TLN hạn chế.
o Đo kích thước và vị trí kết nối tĩnh mạch chủ dưới vào tâm nhĩ.
o Xác định kết nối đủ các TMP về nhĩ.
- Điện tâm đồ: loại nhịp tim (xoang hay không xoang), tần số tim.
- Chụp Xquang ngực thẳng.
- Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu theo quy định.
2.5.2. Chỉ định và điều kiện phẫu thuật Fontan tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E
- Bệnh nhân tim bẩm sinh dạng một thất và đã được phẫu thuật Glenn hai hướng.
- Tuổi phẫu thuật ³ 2 tuổi, không phân biệt giới tính.
- ALĐMP trung bình £ 20 mmHg.
- Sức cản ĐMP (Rp) £ 4 đơn vị Wood/m2. - PAI ³ 150.
- Phân suất tống máu trong giới hạn bình thường (EF ³ 50%).
- Van nhĩ thất không hở, hoặc hở mức độ nhẹ đến vừa.
- Không có hẹp hệ thống ĐMP ở vị rốn ĐMP.
- Tĩnh mạch chủ dưới kết nối với tâm nhĩ.
- Nhịp cơ bản là nhịp xoang hoặc nhịp nhĩ với trường hợp đồng phân trái.
2.5.3. Quy trình phẫu thuật
- Quy trình phẫu thuật Fontan tuân theo quy trình chuẩn của Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E (Phụ lục 6).
- Hồi sức sau phẫu thuật:
+ Bệnh nhân thở máy, theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, ALĐMP, nhiệt độ, SpO2 .
+ Theo dõi nước tiểu theo giờ liên tục qua sonde tiểu.
+ Các thuốc sử dụng trong hồi sức:
o Thuốc hạ áp phổi: như Milrinone với liều 0,2 µg/kg/h, Ilomedin dạng truyền TM liên tục với liều lượng tuỳ vào mức độ tăng ALĐMP, sildenafil, bosantan nếu cần thiết.
o Các thuốc vận mạch: Adrenalin, Noradrenalin, Dobutamin với liều tương ứng với bệnh nhân.
o Thuốc lợi tiểu Furosemid liều 0,1 – 1mg/kg cân nặng/giờ.
o Truyền dung dịch Albumin phụ thuộc vào hàm lượng Albumin từng bệnh nhân, duy trì Albumin trong máu > 30 mmol/l.
o Thuốc chống đông: sử dụng heparin với liều 10 đơn vị/kg/giờ.
+ Đánh giá rút nội khí quản sớm.
+ Theo dõi và đánh giá biến chứng:
o Suy tuần hoàn Fontan.
o Suy thận cấp.
o Tràn dịch màng phổi kéo dài.
o Biến cố tắc mạch do huyết khối.
o Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
o Rối loạn nhịp sau phẫu thuật.
o Giảm bão hoà oxy sau phẫu thuật.
o Nhiễm khuẩn kéo dài >10 ngày không phải viêm nội tâm mạc.
o Thất bại với tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm (EFF).
o Tử vong và nguyên nhân gây tử vong.
- Hậu phẫu tại phòng bệnh:
+ Đánh giá và theo dõi toàn trạng.
+ Tình trạng toàn thân, tình trạng vết phẫu thuật, xương ức.
+ Rút dẫn lưu trung thất và màng phổi.
+ Thở oxy lưu lượng thấp: 0,5 lit cho đến khi rút hết dẫn lưu màng phổi.
+ Ăn giảm béo, giảm lượng, hoặc nhịn ăn hoàn toàn, nếu tràn dịch màng phổi kéo dài >15 ngày hoặc tràn dịch dưỡng chấp.
+ Thuốc giảm ALĐMP: sildenafil liều 1-2 mg/kg/ngày chia 2 lần.
+ Các thuốc chống suy tim đường uống:
o Digoxin nếu cần.
o Captoprine 1-2 mg/kg/ ngày chia 2 lần.
o Lợi tiểu: furosemid 0,2-1 mg/kg/ngày, aldacton 0,2-1 mg/ngày.
+ Thuốc chống đông đường uống: aspirin 5 mg/kg/ngày.
+ Bổ xung albumin nếu <25 g/l.
+ Siêu âm kiểm tra đánh giá tuần hoàn Fontan trước khi ra viện.
2.5.4. Khám lại sau phẫu thuật
Bệnh nhân được khám lại sau phẫu thuật theo chỉ định của Bệnh viện E.
Thông thường bệnh nhân được tái khám sau xuất viện 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, và được ghi nhân số liệu khi có các biến chứng hoặc, khi cần nhập viện. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận số liệu nghiên cứu ở lần khám cuối cùng gần nhất, và khi bệnh nhân có biến chứng tới khám và/hoặc nhập viện.
- Các bước khám lại sau phẫu thuật:
+ Khám lâm sàng: tình trạng toàn thân, tím môi đầu chi, đo SpO2 đầu chi, đo chiều cao cân nặng, đánh giá mức độ suy tim theo phân độ NYHA 115 hoặc Ross 116 tuỳ theo tuổi bệnh nhân.
+ Chụp X-quang ngực thẳng.
+ Xét nghiệm sinh hoá: chức năng gan, thận, albumin, protein, SGOT, SGPT.
+ Điện tim đánh giá các rối loạn nhịp.
+ Siêu âm tim đánh giá: các miệng nối Glenn, Fontan, chức năng tim, tràn dịch màng tim và màng phổi, đánh giá cửa sổ Fontan, mức độ hở các van tim.
- Phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật:
+ Ghi nhận tử vong tại nhà hoặc tại các cơ sở y tế: thời gian và nguyên nhân.
+ Số lần tái nhập viện, nguyên nhân nhập viện, các can thiệp khi nhập viện, kết quả (tử vong, ổn định).
+ Các tai biến mạch não: liệt, hôn mê.
+ Chậm phát triển thể chất: chiều cao cân nặng, các rối loạn tâm thần.
+ Oxy máu thấp: SpO2 < 90%, nguyên nhân và cách xử trí.
+ Rối loạn nhịp tim.
+ Phù cổ trướng: thời gian ghi nhận, nguyên nhân và xử trí.
+ Hội chứng mất protein ruột: chẩn đoán và xử trí.
+ Bệnh viêm phế quản nhầy nhớt.
+ Thất bại giai đoạn muộn với tuần hoàn Fontan (LFF).
2.6. Chỉ số và biến số nghiên cứu