Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát u âm hộ

Tỷ lệ tái phát sau điều trị lần đầu của bệnh ung thư âm hộ ước tính khoảng 12 - 37% tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, trong đó 40 - 80% các trường hợp tái phát xảy ra trong vòng 2 năm đầu tiên. Nhóm bệnh nhân tái phát sớm có thời gian sống thêm toàn bộ kém hơn hẳn những bệnh nhân tái phát sau điều trị >2 năm. Tác giả Stechman và cộng sự (1986) nghiên cứu trên 143 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy âm hộ thấy thời gian tái phát trung bình là 35,9 tháng, tỉ lệ tái phát trong một và hai năm đầu tiên lần lượt là 19% và 28,6%. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của Stechman đều trải qua phẫu thuật cắt rộng u, cắt âm hộ bán phần hoặc toàn bộ triệt căn, trong đó 120/143 bệnh nhân được vét hạch bẹn đùi và 23 trường hợp phải xạ trị sau mổ. Tác giả

Maggino (2000) thấy tỉ lệ tái phát bệnh trong năm đầu tiên cao hơn, khoảng 39%. Nghiên cứu GROINSS-VI ghi nhận tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 27%, thời gian tái phát trung bình là 33 tháng (2 - 128 tháng). Với thời gian theo dõi kéo dài, tỉ lệ tái phát tại vùng sau 10 năm là 40%. Tuy nhiên, tính chất tái phát tại u và hạch có nhiều đặc điểm khác nhau; phụ thuộc vào một số yếu tố nhất định. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra, các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát tại u, tại hạch bao gồm: đặc điểm khối u (kích thước, độ sâu xâm lấn mô đệm, độ mô học); tình trạng di căn hạch bẹn (số lượng, kích thước, tính chất phá vỡ vỏ); giai đoạn bệnh theo phân loại FIGO.

Vị trí khối u âm hộ

Nghiên cứu của chúng tôi thấy có 15/85 bệnh nhân có khối u vị trí trung tâm (âm vật, thể đáy chậu, tiền đình âm hộ), trong đó có 8/15 (53,3%) bệnh nhân tái phát sau điều trị (bảng 3.22). So sánh với nhóm bệnh nhân có khối u ngoại vi (môi lớn, môi bé) có 12/70 (17,1%) bệnh nhân tái phát tại diện u, tỉ lệ tái phát của nhóm u trung tâm cao hơn hẳn (p<0,05). Đặc biệt, vị trí khối u âm hộ vùng âm vật hoặc thể đáy chậu có nguy cơ tái phát cao hơn gấp 5,524 lần so với khối u ở môi lớn hoặc môi bé (p=0,005). Các nghiên cứu trên thế giới ít ghi nhân sự khác nhau giữa vị trí khối u và tỉ lệ di tái phát tại chỗ tại vùng nên chúng tôi không có dữ liệu so sánh. Thông thường, những khối u vị trí trung tâm (âm vật, thể đáy chậu thường xâm lấn vào các cơ quan xung quanh) nên khó khăn trong viêc cắt thật rộng rãi tổn thương. Tuy nhiên, qua đây cũng thấy một yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến tỉ lệ tái phát, cần có nhiều tổng kết hơn nữa về vấn đề này.

Kích thước khối u

Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỉ lệ tái phát của nhóm có u ≥4cm là

15/39 (38,5%) cao hơn so với nhóm u <4cm (5/46 bệnh nhân chiếm 10,9%), (p<0,05). Ngoài ra, Kích thước khối u âm hộ ≥4cm có nguy cơ tái phát cao hơn gấp 5,125 lần so với khối u có kích thước <4cm (Bảng 3.23).

Sara Iacoponi (2013) thấy bệnh nhân có khối u > 3cm thì có tỉ lệ tái phát là 16,6% [148]. Tác giả Chan và cộng sự công bố, tỉ lệ tái phát của bệnh nhân có u >5cm trong thời gian theo dõi 5 năm rất cao la 88,5%, còn nhóm u

<5cm là 59,2% [149]. Hiệp hội sản phụ khoa Tây Ban Nha (SEGO) đề xuất điểm cut – off về kích thước khối u là 4 cm trong ung thư âm hộ là ranh giới nhóm nguy cơ tái phát thấp và cao [150]. Maggino và cộng sự (2000) lại đề xuất điểm cut - off về kích thước u là 20mm [151]. Như vậy, tuy tỉ lệ tái phát theo kích thước u của các tác giả có khác nhau do khác biệt về nhóm đối tượng nghiên cứu và cỡ mẫu nhưng nhìn chung, kích thước u càng lớn thì tỉ lệ tái phát càng cao. Do đó, kích thước u là yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng.

Diện cắt khối u âm hộ.

Tỉ lệ tái phát tại u âm hộ khoảng 20 – 23%, với hơn 50% là tái phát khu trú, độc lập hoặc kết hợp với tái phát hạch bẹn. Các yếu tố liên quan đến tình trạng tái phát u âm hộ là: tuổi cao, kích thước u lớn, u đa ổ, độ sâu xâm lấn

>2mm, tình trạng di căn khoang mạch bạch huyết và tình trạng di căn hạch ở thời điểm bắt đầu điều trị. Đặc biệt, diện cắt khối u là yếu tố đặc biệt quan trọng, được bàn luận nhiều trong các nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tái phát tại u âm hộ. Từ năm 1990, Heaps và cộng sự thấy tỉ lệ diện cắt không còn tế bào ung thư càng tăng thì tì lệ tái phát càng giảm. Nghiên cứu trên 135 bệnh nhân ghi nhận tỉ lệ tái phát ở nhóm có diện cắt u âm hộ <8mm (sau khi cố định bằng dung dịch chuyên biệt để xử lí bệnh phẩm sau mổ) là 48% trong khi nhóm có diên cắt >8mm thì tỉ lệ tái phát là 0%.

Akila N Viswanathan (2013) nghiên cứu trên 205 bệnh nhân từ năm 1988 đến 2009, thấy tỉ lệ tái với những bệnh nhân có diện cắt âm tính, diện cắt tiệm cận và diện cắt dương tính lần lượt là 18, 37 và 63% trong thời gian theo dõi là 4 năm. Trong đó, diện cắt (d) cũng được tính từ rìa khối u đến mép vết mổ sau khi bệnh phẩm đã được cố định bằng formalin. Nhưng trong nghiên cứu này, lấy tiêu chuẩn diện cắt âm tính là d từ 1cm trở lên, diện cắt tiệm cận là d<1cm và diện cắt dương tính là khi còn tế bào ung thư. Ngoài ra, tác giả Akila N Viswanathan cũng thấy rằng 79% bệnh nhân có diện cắt tiệm cận có tái phát tại chỗ tại vùng [152].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 47/65 (72,4%) bệnh nhân có diện cắt ≥8mm, trong đó chỉ có 7/47 (14,9%) bệnh nhân xuất hiện tái phát u âm hộ sau phẫu thuật. Có 18/65 (37,6%) bệnh nhân có diện cắt <8mm, trong số đó, có 10/18 (55,6%) bệnh nhân có tái phát tại chỗ sau điều trị. Kết quả này cũng tương đương như tác giả Balega (2008) [153]. Ngoài ra, khi phân tích hồi quy logistic đơn biến, chúng tôi thấy bệnh nhân có diện cắt khối u âm hộ <8mm có nguy cơ tái phát cao gấp 7,143 lần so với khối u có diện cắt ≥8mm.

Một nghiên cứu khác, của John K Chan (2007) phân tích 90 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, ông thấy, không có bệnh nhân nào trong 30 bệnh nhân có diện cắt >8mm bị tái phát bệnh sau mổ và 12/53 (23%) bệnh nhân có diện cắt khối u <8mm tái phát tại chỗ tại vùng [149].

Gần đây, năm 2018, Lubos Minar cũng kết luận, nguy cơ tái phát ở bệnh nhân có diện cắt <8mm cao gấp 4,91 lần sơ với nhóm có diện cắt từ 8 mm trở lên (HR, 4.91 [95% CI; 1.73–13.93; p = 0.003). Bên cạnh đó, độ sâu xâm lấn mô đệm, tình trạng di căn khoang mạch bạch huyết cũng là những

yếu tố tiên lượng khả năng tái phát bệnh sau điều trị [154].

Độ mô học

Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, tỉ lệ tái phát tại âm hộ của bệnh nhân có độ mô học 3 là 50% (10/20 bệnh nhân) cao hơn so với tỉ lệ tái phát của nhóm bệnh nhân có độ mô học 1,2 là (14%, 10/65 bệnh nhân), P<0,05.

Ngoài ra, độ mô học 3 có nguy cơ tái phát cao hơn gấp 5,5 lần so với độ mô học 1, 2.

Sara Iacoponi (2013) thấy tỉ lệ tái phát của bệnh nhân có độ mô học 3, 2, 1 lần lượt là 33,35%; 66,7% và 44,4%. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [148].

Nienke C. te Grootenhuis (2018) trong một phân tích gộp 22 nghiên cứu cho thấy độ mô học càng cao thì nguy cơ tái phát càng lớn, nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê [98].

Độ sâu xâm lấn mô đệm.

Qua nghiên cứu 85 bệnh nhân, với 57 trường hợp được đánh giá độ sâu xâm lấn của tế bào ung thư vào mô đệm (DOI), tỉ lệ tái phát ở nhóm có DOI

≥6mm là 36,7% (11/30 bệnh nhân) cao hơn nhóm có DOI <6mm là 11,1%

(3/27 bệnh nhân). Đặc biệt, độ sâu xâm lấn mô đệm ≥6mm có nguy cơ tái phát cao gấp 4,632 lần so với nhóm có độ sâu xâm lấn <6mm.

Nghiên cứu 87 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy âm hộ, Sara Iacoponi (2013) ghi nhận, tỉ lệ tái phát của nhóm có DOI >4mm là 52,9%, nhóm có DOI <4mm là 37,5, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,2). Tuy nhiên tác giả Sara Iacoponi vẫn cho rằng độ sâu xâm lấn mô đệm là yếu tố tiên lượng khả năng tái phát sau điều trị [148].

Lubos Minar (2018) nghiên cứu 47 bệnh nhân ung thư âm hộ, ông

thấy, bệnh nhân có DOI 5m và DOI >5mm có tỉ lệ tái phát lần lượt là 16,0% và 40,9% (p<0,005). Ngoài ra, nguy cơ tái phát của nhóm có DOI

>5mm cao hơn gấp 12,42 lần sơ với nhóm có DOI 5m. (95%CI= 3,44 – 44,84; p< 0.001) [154]

Theo Homesley HD, tỉ lệ di căn hạch bẹn khoảng 7 - 8% nếu độ sâu xâm lấn mô đệm từ 1- 3mm, tỉ lệ này tăng cao lên đến 26 - 34% nếu DOI

>3mm. Khi nghiên cứu 215 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy âm hộ, tỉ lệ sống thêm 5 năm không bệnh của nhóm có độ sâu xâm lấn mô đệm 1mm; 2-3mm; 4-5mm;

>5mm giảm dần tương ứng 90,9%; 93,3%; 78,0%; 48,5% (p<0,01). Phân tích về tỉ lệ tái phát, DOI càng lớn thì tỉ lệ tái phát sau điều trị càng tăng [99], [106].