ĐOÀN THỊ THUỲ LINH
đánh giá các chỉ số chất l-ợng điều trị hiv/aids sau lồng ghép quản lý chất l-ợng điều trị hiv/aids vào hệ thống bệnh viện tại một số tỉnh năm 2016-2018
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2021
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐOÀN THỊ THUỲ LINH
đánh giá các chỉ số chất l-ợng điều trị hiv/aids sau lồng ghép quản lý chất l-ợng điều trị hiv/aids vào hệ thống bệnh viện tại một số tỉnh năm 2016-2018
Ngành : Y tế cụng cộng Mó số : 62720301
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đào Thị Minh An
HÀ NỘI - 2021
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đoàn Thị Thuỳ Linh, nghiên cứu sinh khoá 35, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS Đào Thị Minh An, Trưởng bộ môn Dịch tễ học, Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
TÁC GIẢ LUẬN ÁN
Đoàn Thị Thuỳ Linh
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đào Thị Minh An, Trưởng Bộ môn Dịch tễ học, Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội. Cô là người thầy hướng dẫn trực tiếp, tận tình giúp đỡ và truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thiện luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau Đại học của Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo và Phòng Đào tạo Sau Đại học của Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế; Tập thể Phòng Điều trị HIV/AIDS, Cục Phòng, chống HIV/AIDS và các đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi tham gia, giúp đỡ nhiệt tình để thực hiện và hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo và các đồng nghiệp tại 6 đơn vị là BVĐK tỉnh Sơn La; BVĐK huyện Mai Sơn, Sơn La; BVĐK quận Ô Môn, Cần Thơ; BVĐK quận Thốt Nốt, Cần Thơ; BVĐK huyện Tịnh Biên, An Giang và Trung tâm Y tế thành phố Long Xuyên, An Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu và thu thập số liệu trong suốt 3 năm liền.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong các Hội đồng Khoa học chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thêm kiến thức và hoàn thiện luận án đạt chất lượng tốt hơn.
Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, chồng, các con, các anh chị em trong gia đình và bạn bè thân thiết đã là hậu phương vững chắc ủng hộ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận án.
TÁC GIẢ LUẬN ÁN
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ... i
LỜI CẢM ƠN ... ii
MỤC LỤC ... iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ... vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ ... viii
DANH MỤC BẢNG ... ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3
1.1. Một số khái niệm ... 3
1.1.1. Một số khái niệm về điều trị HIV/AIDS ... 3
1.1.2. Một số khái niệm về chất lượng ... 5
1.2. Tổng quan về tình hình dịch và điều trị HIV/AIDS trên Thế giới... 6
1.3. Tổng quan về tình hình dịch và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam ... 10
1.3.1. Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam ... 10
1.3.2. Tổng quan về hệ thống điều trị HIV/AIDS từ khi có dịch HIV/AIDS đến thời điểm trước khi sát nhập phòng khám ngoại trú vào bệnh viện ... 12
1.4. Tổng quan về quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS theo mô hình HIVQUAL ... 17
1.4.1. Giới thiệu về mô hình HIVQUAL ... 17
1.4.2. Tổng quan về quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS trên Thế giới .... 20
1.4.3. Tổng quan về quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam .... 27
1.5. Kết quả cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS và các yếu tố liên quan.. 33
1.5.1. Nhóm chỉ số theo dõi, cung cấp dịch vụ ... 33
1.5.2. Nhóm chỉ số kết quả, tác động ... 38
1.6. Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu ... 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 43
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 44
2.3. Thiết kế nghiên cứu ... 46
2.4. Chọn mẫu và cỡ mẫu ... 46
2.4.1. Chọn mẫu ... 46
2.4.2. Cỡ mẫu ... 49
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu ... 54
2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ... 57
2.7. Sai số và kiểm soát sai số ... 60
2.8. Phương pháp phân tích thống kê ... 61
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 62
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu giai đoạn 2016-2018 ... 62
3.2. Thực trạng cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS sau sát nhập phòng khám ngoại trú vào bệnh viện giai đoạn 2016-2018 ... 64
3.2.1. Thực trạng xét nghiệm CD4 ... 64
3.2.2. Thực trạng xét nghiệm tải lượng HIV ... 70
3.2.3. Các chỉ số về điều trị HIV/AIDS ... 72
3.3. Kết quả chất lượng điều trị HIV/AIDS và các yếu tố liên quan ... 75
3.3.1. Tỷ lệ người bệnh ức chế tải lượng HIV ... 75
3.3.2. Thời gian để người bệnh đạt được ức chế tải lượng HIV qua các năm 78 3.3.3. Khả năng ức chế tải lượng HIV theo các yếu tố liên quan ... 88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 91
4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ... 91
4.2. Thực trạng cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS sau sát nhập phòng
khám ngoại trú vào bệnh viện năm 2016-2018 ... 93
4.2.1. Thực trạng xét nghiệm CD4 ... 93
4.2.2. Thực trạng xét nghiệm tải lượng HIV ... 99
4.2.3. Thực trạng các chỉ số về điều trị HIV/AIDS ... 102
4.3. Kết quả chất lượng điều trị HIV/AIDS giai đoạn 2016-2018 và các yếu tố liên quan ... 110
4.3.1. Tỷ lệ ức chế tải lượng HIV ... 110
4.3.2. Thời gian để người bệnh đạt ức chế tải lượng HIV giai đoạn 2016- 2018 và các yếu tố liên quan ... 115
4.3.3. Khả năng ức chế tải lượng HIV giai đoạn 2016-2018 theo các yếu tố liên quan ... 116
4.4. Điểm mới của nghiên cứu ... 118
4.5. Hạn chế của nghiên cứu ... 119
KẾT LUẬN ... 121
KHUYẾN NGHỊ ... 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. Danh mục các biến số, chỉ số và cách tính PHỤ LỤC 2. Mẫu phiếu thu thập thông tin hồ sơ bệnh án PHỤ LỤC 3. Hướng dẫn thu thập số liệu
PHỤ LỤC 4. Tổng hợp các văn bản, hướng dẫn về quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS
PHỤ LỤC 5. Sự thay đổi tiêu chuẩn điều trị ARV qua các giai đoạn
PHỤ LỤC 6. Văn bản của các bệnh viện/TTYT đồng ý cho nghiên cứu sinh thực hiện nghiên cứu và tiến hành thu thập số liệu
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ARV Thuốc điều trị kháng vi rút HIV
BHYT Bảo hiểm y tế
BVĐK Bệnh viện đa khoa
CDC Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ CTCL Cải thiện chất lượng
CTX
Cotrimoxazole - Thuốc điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội
INH Isoniazid - Thuốc điều trị dự phòng lao HEALTHQUAL
Cải thiện chất lượng dịch vụ y tế (Viết tắt của cụm từ tiếng Anh là Health Quality)
HIV
Vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
HIVQUAL
Cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS
(Viết tắt của cụm từ tiếng Anh là HIV Qualily) K=K Không phát hiện = Không lây truyền
NCS Nghiên cứu sinh
NTCH Nhiễm trùng cơ hội
MSM Nam quan hệ tình dục đồng giới PCP
Pneumocystis carinii pneumonia – Viêm phổi do Pneumocystis carinii
PDSA Chu trình lập kế hoạch - thực hiện - đánh giá - hành động PEPFAR Chương trình cứu trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ PKNT Phòng khám ngoại trú
QHTD Quan hệ tình dục
UNAIDS Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS TQM
Quản lý chất lượng toàn diện (Viết tắt của cụm từ tiếng Anh là Total Quality Management)
TTYT Trung tâm Y tế
TYT Trạm Y tế
WHO Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Phân bố nhiễm HIV theo tỉnh, thành phố ... 11
Sơ đồ 1.2. Hệ thống y tế trước và sau khi sát nhập ... 15
Sơ đồ 1.3. Mô hình HIVQUAL ... 19
Sơ đồ 1.4. Liên quan giữa đo lường và cải thiện chất lượng ... 20
Sơ đồ 1.5. Các quốc gia thực hiện HIVQUAL ... 26
Sơ đồ 1.6. Mở rộng quản lý chất lượng (HIVQUAL) tại Việt Nam ... 29
Sơ đồ 1.7. Các thành tố chính trong theo dõi và đánh giá dịch vụ điều trị HIV ... 42
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ chọn mẫu và thiết kế nghiên cứu ... 46
Sơ đồ 2.2. Quy trình thu thập và phân tích số liệu ... 58
Sơ đồ 2.3. Giao diện phần mềm HIVQUAL - Cửa sổ nhập liệu ... 60
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Danh mục các chỉ số HIVQUAL ... 30
Bảng 2.1. Mô tả các nhóm người bệnh HIV/AIDS từng năm ... 44
Bảng 2.2. Các phòng khám ngoại trú được lựa chọn nghiên cứu ... 47
Bảng 2.3. Bảng tính cỡ mẫu theo WHO cho đo lường chất lượng ... 50
Bảng 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 51
Bảng 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu theo cơ sở ... 51
Bảng 2.6. Mẫu Bảng danh sách người bệnh quản lý... 59
Bảng 3.1. Thông tin chung về toàn bộ người bệnh đang điều trị ARV ... 62
Bảng 3.2. Thông tin chung nhóm người bệnh mới bắt đầu điều trị ARV .. 63
Bảng 3.3. Các chỉ số xét nghiệm CD4 trên người bệnh mới bắt đầu điều trị ARV . 64 Bảng 3.4. Tỷ lệ người bệnh mới bắt đầu điều trị tiếp cận muộn với điều trị ARV theo các nhóm tuổi ... 67
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm CD4 trên toàn bộ người bệnh đang điều trị ARV ... 68
Bảng 3.6. Các chỉ số xét nghiệm tải lượng HIV trên người bệnh mới bắt đầu điều trị ARV ... 70
Bảng 3.7. Tỷ lệ xét nghiệm tải lượng HIV trên toàn bộ người bệnh đang điều trị ARV năm 2016-2018 ... 72
Bảng 3.8. Các chỉ số về điều trị HIV/AIDS trên nhóm người bệnh mới bắt đầu điều trị ARV năm 2016-2018 ... 72
Bảng 3.9. Các chỉ số về điều trị HIV/AIDS trên toàn bộ người bệnh đang điều trị ARV năm 2016-2018 ... 74
Bảng 3.10. Tỷ lệ người bệnh ức chế tải lượng HIV qua các năm ... 75
Bảng 3.11. Xét nghiệm tải lượng HIV trên nhóm người bệnh mới bắt đầu điều trị ARV giai đoạn 2016-2018 ... 78 Bảng 3.12. Thời gian từ khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV đến khi ức chế
tải lượng HIV dưới 1000 bản sao/ml và dưới 200 bản sao/ml giai đoạn 2016-2018 ... 79 Bảng 3.13. Thời gian ức chế tải lượng HIV dưới 1.000 bản sao/ml theo các
yếu tố liên quan ... 80 Bảng 3.14. Thời gian ức chế tải lượng HIV dưới 200 bản sao/ml theo một số
yếu tố liên quan ... 84 Bảng 3.15. Phân tích hồi quy Cox các yếu tố liên quan đến ức chế tải lượng
HIV dưới 1000 bản sao/ml của người bệnh HIV/AIDS được điều trị ARV giai đoạn 2016-2018 ... 88 Bảng 3.16. Phân tích hồi quy Cox các yếu tố liên quan đến ức chế tải lượng
HIV dưới 200 bản sao/ml của người bệnh HIV/AIDS được điều trị ARV giai đoạn 2016-2018 ... 89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Số người nhiễm HIV, mắc AIDS và tử vong do AIDS ... 10 Biểu đồ 1.2. Tăng trưởng người bệnh điều trị ARV theo thời gian ... 17 Biểu đồ 3.1. Trung vị kết quả xét nghiệm CD4 của NB lúc bắt đầu điều trị ... 66 Biểu đồ 3.2. Trung vị kết quả xét nghiệm CD4 của người bệnh qua các năm .. 69 Biểu đồ 3.3. Thời gian xét nghiệm tải lượng HIV cho người bệnh mới bắt đầu điều
trị ARV ... 71 Biểu đồ 3.4. Khả năng ức chế tải lượng HIV theo năm ... 79 Biểu đồ 3.5. Khả năng ức chế tải lượng HIV dưới 1.000 bản sao/ml luỹ tích theo
thời gian ... 83 Biểu đồ 3.6. Khả năng ức chế tải lượng HIV dưới 200 bản sao/ml luỹ tích theo thời
gian ... 87
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị HIV bằng thuốc kháng vi rút (ARV) được triển khai ở 63 tỉnh, thành phố. Tháng 12/2016, toàn quốc có 114.414 người nhiễm HIV điều trị ARV tại 341 cơ sở điều trị HIV/AIDS (còn gọi là phòng khám ngoại trú), 562 trạm y tế cấp phát thuốc ARV [1]. Tất cả người bệnh được nhận thuốc ARV miễn phí từ các dự án PEPFAR, Quỹ Toàn cầu và Ngân sách nhà nước. Cơ sở điều trị HIV/AIDS được triển khai tại 3 nhóm: (a) Tại Trung tâm Y tế dự phòng huyện có 86 phòng khám ngoại trú, chiếm 24,6%; (b) Tại Bệnh viện đa khoa các tuyến/Trung tâm y tế có chức năng khám, chữa bệnh có 234 phòng khám ngoại trú, chiếm 67,0%; (c) Tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS có 29 phòng khám ngoại trú, chiếm 8,4% [2].
Quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS (HIVQUAL) bắt đầu thực hiện từ năm 2011 đến năm 2016 do dự án PEPFAR, Quỹ Toàn cầu hỗ trợ và chưa gắn với bệnh viện. Mục tiêu của HIVQUAL giúp các cơ sở: (a) Thực hiện tốt các quy chuẩn, hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán, điều trị HIV và dự phòng HIV kháng thuốc; (b) Người bệnh được tiếp cận sớm với các dịch vụ xét nghiệm, điều trị nhằm tăng duy trì điều trị, giảm tử vong, kháng thuốc và giảm lây nhiễm HIV cho cộng đồng [3]. Chỉ số HIVQUAL gồm hai nhóm chính là nhóm chỉ số về theo dõi cung cấp dịch vụ và nhóm chỉ số về kết quả, tác động của điều trị HIV/AIDS theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 471/QĐ-BYT ngày 11/2/2014 và các văn bản cập nhật chỉ số của Cục Phòng, chống HIV/AIDS [4], [5]. Kỳ vọng chính của HIVQUAL là cải thiện hiệu quả điều trị HIV thông qua ức chế tải lượng HIV. Đây là mục tiêu 90 thứ ba (tỷ lệ người nhiễm HIV điều trị ARV đạt ức chế tải lượng HIV dưới 1.000 bản sao/ml) trong cam kết của Việt Nam với Liên hợp quốc về thực hiện mục tiêu 90-90-90 vào năm 2020 và kết thúc AIDS vào năm 2030 [6]. Các chỉ số HIVQUAL được thí điểm thực hiện tại 11 phòng khám ngoại trú thuộc 5 tỉnh từ năm 2011, đến tháng 12/2015 mở rộng triển khai tại 172 phòng khám ngoại trú thuộc 30 tỉnh với sự hỗ trợ
của dự án PEPFAR và Quỹ Toàn cầu. Từ năm 2015, các nguồn viện trợ bắt đầu cắt giảm, bảo hiểm y tế là nguồn tài chính thay thế bền vững cho điều trị HIV/AIDS. Để triển khai được cơ chế hỗ trợ từ bảo hiểm y tế, Bộ Y tế đã ban hành văn bản số 1240/BYT-AIDS ngày 26/2/2015 và số 9293/BYT-AIDS ngày 27/11/2015 về kiện toàn cơ sở điều trị và thực hiện khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV [7]. Thực tế từ năm 2016-2018, các phòng khám ngoại trú mới được sát nhập về bệnh viện hoặc trung tâm y tế 2 chức năng để đảm bảo khám, chữa bệnh HIV/AIDS qua bảo hiểm y tế [8]. Giai đoạn này, toàn quốc chỉ còn 67 phòng khám ngoại trú thuộc 13 tỉnh thực hiện thường quy hoạt động HIVQUAL, trong khi hoạt động này cần tiếp tục được triển khai và không phụ thuộc vào nhà tài trợ bởi mục đích của HIVQUAL là cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS và cải thiện hiệu quả điều trị ARV.
Việc sát nhập phòng khám ngoại trú vào hệ thống bệnh viện đã có sự thay đổi về tổ chức hoạt động và nhân sự. Câu hỏi nghiên cứu là chất lượng điều trị HIV/AIDS cụ thể là các chỉ số HIVQUAL (chỉ số về theo dõi cung cập dịch vụ và chỉ số về kết quả, tác động) sẽ thay đổi như thế nào sau khi quản lý chất lượng điều trị chuyển giao từ đơn vị điều phối là dự án hỗ trợ sang đơn vị điều phối là các bệnh viện? Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá chất lượng điều trị HIV/AIDS sau sát nhập phòng khám ngoại trú vào hệ thống bệnh viện. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá các chỉ số chất lượng điều trị HIV/AIDS sau khi lồng ghép quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS vào hệ thống bệnh viện tại một số tỉnh năm 2016-2018” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng chỉ số cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS sau sát nhập phòng khám ngoại trú vào bệnh viện tại 3 tỉnh Sơn La, Cần Thơ, An Giang năm 2016, 2017 và 2018.
2. Đánh giá kết quả chất lượng điều trị HIV/AIDS và một số yếu tố liên quan CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm
1.1.1. Một số khái niệm về điều trị HIV/AIDS
Số lượng tế bào CD4: là một trong những chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch của người nhiễm HIV. Một người bình thường có số lượng tế bào CD4 trung bình là 800-1500 tế bào/mm3 máu. Ở người nhiễm HIV, vi rút HIV sẽ làm giảm tế bào CD4. Số lượng tế bào CD4 giảm càng nhiều thì tình trạng suy giảm miễn dịch càng nặng. Theo dõi đáp ứng về miễn dịch là theo dõi sự thay đổi của số lượng tế bào CD4 đặc biệt là giữa 2 lần xét nghiệm CD4 liên tiếp [3].
Tải lượng HIV: là số lượng vi rút HIV có trong máu. Xét nghiệm tải lượng HIV là đo số lượng bản sao HIV trong 1 ml máu (bản sao/ml). Tải lượng HIV là dấu hiệu hữu ích để ước lượng sự phát triển vi rút HIV trong cơ thể người bệnh.
Xét nghiệm tải lượng HIV thường quy là phương pháp tốt nhất để theo dõi đáp ứng với điều trị ARV, qua đó đánh giá tuân thủ điều trị và phát hiện sớm thất bại điều trị về vi rút học [3]. Thông thường khi tải lượng HIV cao thì số lượng tế bào CD4 sẽ càng giảm nhanh (miễn dịch kém hơn).
Ức chế tải lượng HIV: Người bệnh HIV/AIDS sau một thời gian điều trị ARV nếu tuân thủ điều trị tốt sẽ đạt được hiệu quả điều trị thông qua ức chế tải lượng HIV. Ức chế tải lượng HIV là mục tiêu 90 thứ ba trong chuỗi mục tiêu 90- 90-90 theo cam kết của các quốc gia với Liên hợp quốc về phòng, chống HIV/AIDS, đồng thời cũng là nằm trong chuỗi các chỉ số về theo dõi toàn cầu về HIV/AIDS [9].
- Mức tải lượng HIV dưới 200 bản sao/ml máu: Người bệnh điều trị ARV
được xác định là có tình trạng ổn định khi kết quả xét nghiệm tải lượng HIV dưới 200 bản sao/ml máu trong vòng một năm qua [3], [10]. Tải lượng HIV dưới 200 bản sao/ml hoặc ở mức không phát hiện sẽ vừa bảo vệ sức khoẻ cho chính họ và không lây nhiễm HIV sang người khác qua quan hệ tình dục, thường gọi là Không phát hiện = Không lây truyền (K=K) [3], [11], [12].
- Mức tải lượng HIV từ 200 - 1000 bản sao/ml máu: Người bệnh cần được tiếp tục điều trị phác đồ ARV hiện tại, đánh giá và tăng cường hỗ trợ tuân thủ điều trị để đạt tới mức tình trạng ổn định [3].
- Mức tải lượng HIV trên 1000 bản sao/ml máu: Khi người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng và có tải lượng HIV trên 1000 bản sao/ml trở lên ở 2 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị thì được coi là thất bại điều trị về vi rút học [3].
Lao tiềm ẩn: là một trạng thái đáp ứng miễn dịch liên tục với sự kích thích bởi các kháng nguyên Mycobacterium tuberculosis mà không có bằng chứng về biểu hiện lâm sàng. Do đây là phản ứng miễn dịch nên sẽ không lây nhiễm bệnh cho người khác nhưng lao tiềm ẩn có nguy cơ phát triển thành thể bệnh lao hoạt động và trở thành nguồn lây truyền bệnh. 5-10% người bệnh lao tiềm ẩn trong vòng 5 năm đầu tiên sẽ trở thành bệnh lao. Tuy nhiên nguy cơ để trở thành bệnh lao phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng quan trọng nhất là tình trạng miễn dịch của cơ thể [13].
Sàng lọc lao ở người bệnh HIV/AIDS: là việc thực hiện đánh giá 4 triệu chứng ở người bệnh trong mỗi lần tái khám gồm ho, sốt, vã mồi đêm và sụt cân [3], [13],[14], [15], [16].
Điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội bằng Cotrimoxazole (CTX hay tên gọi khác là trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX) có hiệu quả ngăn ngừa một số bệnh nhiễm trùng cơ hội (NTCH) như viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, bệnh do Toxoplasma và một số bệnh nhiễm khuẩn khác. Dự phòng CTX được khuyến cáo cho người lớn, phụ nữ mang thai, đang cho con bú và trẻ phơi
nhiễm hoặc nhiễm HIV [3], [14], [15], [16].
Tuân thủ điều trị ARV: là một trong 3 nguyên tắc của điều trị ARV được đề cập tại Hướng dẫn Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành tại Quyết định số 5456/QĐ-BYT ngày 29/11/2019 [3]. Tuân thủ điều trị ARV để duy trì tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện để tránh hoặc hạn chế kháng thuốc, tăng cường hệ miễn dịch giúp người bệnh sống khoẻ, giảm khả năng lây truyền HIV [3].
1.1.2. Một số khái niệm về chất lượng
Chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ: Theo WHO năm 2018, chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ là đảm bảo các tiêu chí: Hiệu quả: Cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ dựa trên bằng chứng cho những người cần được chăm sóc; An toàn: Tránh gây hại cho người được chăm sóc, Lấy con người làm trung tâm: Cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ đáp ứng sở thích, nhu cầu và giá trị của từng cá nhân. Ngoài ra để đạt được lợi ích của các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có chất lượng, các dịch vụ y tế cần đáp ứng tiêu chí kịp thời, công bằng, lồng ghép và hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ [17], [18], [19].
Chất lượng bệnh viện là toàn bộ các khía cạnh liên quan đến người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, năng lực thực hiện chuyên môn kỹ thuật;
các yếu tố đầu vào, yếu tố hoạt động và kết quả đầu ra của hoạt động khám, chữa bệnh. Một số khía cạnh chất lượng bệnh viện là khả năng tiếp cận dịch vụ, an toàn, người bệnh là trung tâm, hướng về nhân viên y tế, trình độ chuyên môn kịp thời, tiện nghi, công bằng, hiệu quả... Trong đó “Lấy người bệnh làm trung tâm của hoạt động chăm sóc và điều trị” là yếu tố cốt lõi của cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và cải thiện chất lượng bệnh viện [18], [20].
Chất lượng điều trị HIV/AIDS: Theo WHO năm 2019, chất lượng điều trị HIV/AIDS là cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS lấy người bệnh làm trung tâm, cung cấp dịch vụ lâm sàng và phi lâm sàng an toàn và phù hợp và thúc đẩy sử dụng hiệu quả các nguồn lực. Đối với điều trị HIV/AIDS cần lưu ý: (1) Phản
hồi tích cực của người bệnh và quan tâm đến người bệnh, (2) Đo lường và giảm kỳ thị, phân biệt đối xử đối với người bệnh; (3) Thúc đẩy và duy trì bền vững chất lượng cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS trong hệ thống y tế [21].
Cải thiện chất lượng: Là phương pháp dựa trên bằng chứng và mang tính hệ thống để giúp các quy trình hoạt động tốt hơn; Là một cuộc hành trình gồm nhiều bước nhỏ; Việc chọn quy trình cải thiện do nhóm quyết định [20], [22].
Các nguyên tắc của cải thiện chất lượng: (1) Cải thiện chất lượng phải dựa trên nhu cầu của khách hang; (2) Tập trung vào các vấn đề của hệ thống và quy trình, không phải của một cá nhân; (3) Dựa trên số liệu chính xác và được đo lường; (4) Cải thiện liên tục thông qua những thay đổi nhỏ và tăng dần; (5) Thực hiện cải thiện chất lượng dựa trên hệ thống vững chắc; (6) Sử dụng cái sẵn có và cải thiện tốt hơn chứ không tạo ra cái mới; (7) Cải thiện chất lượng nghĩa là không làm rối quy trình mà thẳng thắn chia sẻ và trao đổi khi thực hiện cải thiện chất lượng [20], [22], [23], [24].
1.2. Tổng quan về tình hình dịch và điều trị HIV/AIDS trên Thế giới
HIV/AIDS là đại dịch toàn cầu, là một trong những thách thức của đáp ứng y tế công cộng toàn cầu. Điều trị HIV/AIDS đã và đang được mở rộng với tốc độ nhanh chóng và được đánh giá là thành tựu ấn tượng của đáp ứng y tế công cộng toàn cầu. Hầu hết các quốc gia trên Thế giới đã cam kết đẩy lùi đại dịch HIV/AIDS, ngăn chặn ca nhiễm HIV mới và đảm bảo mọi người nhiễm HIV đều được tiếp cận với điều trị bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV). Theo báo cáo của UNAIDS, đến tháng 12/2018, toàn cầu có 37,9 triệu người nhiễm HIV trong đó 36,2 triệu người lớn và 1,7 triệu trẻ em (dưới 15 tuổi) [25]. Đại dịch HIV/AIDS tập trung chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.
Năm 2018, có 20,6 triệu người nhiễm HIV (57%) ở miền Đông và miền Nam châu Phi; 5 triệu người nhiễm HIV (13%) ở miền Tây và miền Trung châu Phi;
5,9 triệu người nhiễm HIV (16%) ở châu Á và Thái Bình Dương; Và 2,2 triệu người nhiễm HIV (6%) ở cả ba khu vực Tây và Trung Âu và Bắc Mỹ [25].
Riêng năm 2018, Thế giới có 1,7 triệu người mới nhiễm HIV, 1,6 triệu người trong số đó là người lớn (trên 15 tuổi) và khoảng 160.000 trẻ em (0-14 tuổi).
Số người tử vong do AIDS giảm hơn 55% so với năm 2004. Trong năm 2018, có khoảng 770.000 người tử vong do AIDS, con số này đã giảm nhiều so với số tử vong do AIDS năm 2010 (1,2 triệu người) và 2004 (1,7 triệu người) [25].
Xét nghiệm HIV là một trong những cánh cửa đầu tiên để dự phòng, hỗ trợ điều trị và chăm sóc HIV/AIDS. Tuy nhiên mới có khoảng 79% người nhiễm HIV trên toàn cầu biết được tình trạng nhiễm HIV của họ, 21% còn lại (khoảng 8,1 triệu người) cần tiếp cận với các dịch vụ xét nghiệm HIV. Đến hết năm 2018, trên Thế giới có 23,3 triệu người nhiễm HIV (khoảng 62%) tiếp cận được với điều trị ARV, tăng 1,6 triệu người so với năm 2017 và 8 triệu người so với năm 2010. Tiếp cận điều trị HIV/AIDS là chìa khoá để thực hiện mọi nỗ lực của toàn cầu về ngăn chặn HIV và kết thúc dịch AIDS. Để thực hiện được điều này, mục tiêu 90-90-90 của UNAIDS đặt ra đến năm 2020 được đề cập đến trình tự các bước mà người nhiễm HIV từ khi được chẩn đoán đến khi được điều trị ARV và ức chế tải lượng HIV dưới ngưỡng hoặc ở mức không phát hiện được. Mục tiêu 90 thứ nhất là 90% số người nhiễm HIV biết được tình trạng của họ; mục tiêu 90 thứ hai là 90% số người nhiễm HIV biết được tình trạng của họ được điều trị bằng thuốc ARV; mục tiêu 90 thứ ba là 90% số người nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV ức chế được tải lượng HIV ở mức dưới ngưỡng (1000 bản sao/ml máu) hoặc không phát hiện được. Theo báo cáo của UNAIDS, tính đến tháng 12/2018, kết quả thực hiện mục tiêu 90-90-90 trên toàn cầu như sau: 79% người nhiễm HIV biết được tình trạng của họ; 78%
người nhiễm HIV biết được tình trạng của họ tiếp cận được với điều trị ARV và 86% người nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV đạt ức chế tải lượng HIV dưới ngưỡng hoặc ở mức không phát hiện được [25].
Tại châu Phi, có 16,3 triệu người đã được điều trị ARV vào năm 2018,
tương ứng với 64% số người nhiễm HIV ước tính được tiếp cận với điều trị kháng vi rút. 52% số người nhiễm HIV được điều trị ARV có tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế hoặc ở mức không phát hiện được. Việc ức chế tải lượng HIV giúp ngăn ngừa lây truyền HIV sang người khác thông qua quan hệ tình dục, dùng chung bơm kim tiêm và lây truyền từ mẹ sang con trong khi mang thai, sinh và cho con bú. Kết quả thực hiện mục tiêu 90-90-90 tại một số khu vực như sau: Khu vực Đông và Nam Phi là 85-79-87, khu vực Trung Đông và Bắc Phi là 47-69-82, khu vực Đông Âu và Trung Á là 72-53-77, khu vực Tây, Trung Âu và Bắc Mỹ là 88-90-81 [25]; tại Thái Lan là 89-70-99 [26], [27].
Điều trị HIV/AIDS là một trong những lĩnh vực viện trợ chính được các chương trình toàn cầu hỗ trợ như chương trình PEPFAR, Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS, các hỗ trợ của WHO, CDC, AHF,... Chương trình viện trợ được đẩy mạnh trong giai đoạn các quốc gia có tình hình dịch cao và tập trung hỗ trợ các quốc gia có thu thập thấp, trung bình (các quốc gia kém phát triển hoặc đang phát triển) như một số nước châu Phi, Đông Nam Á, Trung Á,... Các hỗ trợ về điều trị HIV/AIDS tập trung vào hỗ trợ thuốc ARV, các xét nghiệm liên quan và hướng dẫn, hỗ trợ kỹ thuật các quốc gia triển khai hiệu quả điều trị HIV/AIDS. Với sự hỗ trợ hiệu quả kèm theo nỗ lực của các quốc gia trong khống chế và đẩy lùi dịch HIV/AIDS, các nguồn viện trợ trong những năm gần đây đang trong giai đoạn cắt giảm và chuyển giao cho các quốc gia để tiếp tục duy trì, ổn định và bền vững các hoạt động điều trị HIV/AIDS bao gồm thuốc ARV, các xét nghiệm và các dịch vụ liên quan đến điều trị HIV/AIDS.
Giai đoạn 2016-2018 là giai đoạn cắt giảm viện trợ cho điều trị HIV/AIDS ở nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình trong đó có Việt Nam. Một số quốc gia đã có phương án tiếp nhận chuyển giao và xây dựng kế hoạch chuyển giao như Nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam đã có những phương án duy trì và ổn định theo hướng tăng nguồn chi tiêu trong nước dành cho điều trị
HIV/AIDS như sử dụng nguồn BHYT hoặc dùng ngân sách của chính phủ mua thuốc ARV thay vì sử dụng nguồn viện trợ như trước đây. Kết quả nghiên cứu phân tích chính sách của Kelly Flanagan và cộng sự tại một số quốc gia trên Thế giới về chuyển giao chương trình HIV và tác động trên nhóm dễ bị tổn thương cho thấy: Tại Mexico và Trung Quốc, trước khi chuyển giao, tầm quan trọng của chương trình HIV/AIDS và điều trị ARV đã được vận động tới các nhà lãnh đạo, các chính trị gia một cách mạnh mẽ. Đây là tiền đề để những người có vai trò quan trọng và tầm ảnh hưởng lớn của quốc gia có thể hỗ trợ thúc đẩy triển khai những phương án đảm bảo tài chính bền vững chương trình sau này. Bên cạnh đó, trước khi chuyển giao, nhiều quốc gia như Cam-pu-chia, Việt Nam cũng phối hợp chặt chẽ với các nhà tài trợ lập kế hoạch thực hiện chuyển giao sớm và các công cụ, các hỗ trợ kỹ thuật trước chuyển giao gắn liền với cơ chế giám sát, báo cáo. Tuy nhiên tại Campuchia vẫn đang trong giai đoạn thực hiện và chưa hoàn thành chuyển giao để ổn định về tài chính cho điều trị HIV/AIDS bền vững. Bên cạnh đó, việc bố trí dòng kinh phí từ chính phủ cho duy trì, ổn định chương trình điều trị HIV/AIDS được đưa vào kế hoạch kinh phí của Bộ Y tế như ở Malaysia, Trung Quốc và Mexico. Đồng thời cũng yêu cầu các nhà tài trợ cắt giảm từ từ chứ không cắt giảm ngay và tăng dần dòng kinh phí của chính phủ kể từ khi cắt giảm. Phần đa các quốc gia trong giao đoạn chuyển giao đã thúc đẩy việc ký kết các hợp đồng bảo hiểm xã hội hoặc BHYT trong đó đã đảm bảo các yếu tố về pháp luật, quản lý, giám sát, đánh giá và linh hoạt đối với các dịch vụ về HIV/AIDS. Việc phân cấp quản lý, phân cấp bố trí ngân sách theo khu vực/vùng được thực hiện tại một số nước như Nigeria. Trong nhiều quốc gia thực hiện chuyển giao, không phải quốc gia nào cũng thành công như Mexico, Trung Quốc. Có quốc gia thất bại với chuyển giao các dịch vụ về HIV/AIDS như Romania, có quốc gia phải đối mặt với nhiều trở ngại lớn trong quá trình chuyển giao gồm Nigeria, Malaysia và Campuchia. Việc duy trì và đảm bảo chất lượng điều trị HIV/AIDS cho người
bệnh là một trong những vấn đề các quốc gia tính đến trong giai đoạn chuyển giao và sau chuyển giao [28].
1.3. Tổng quan về tình hình dịch và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam 1.3.1. Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam
Tính đến 30/10/2019 số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 211.996 người. Trong 10 tháng đầu năm 2019 số trường hợp nhiễm HIV được phát hiện là 8.280 người, số người bệnh AIDS là 1.553 người, số tử vong là 759 người.
Từ năm 2007-2017 dịch có xu hướng giảm (tỷ lệ nhiễm HIV phát hiện giảm dần), tuy nhiên năm 2018 có tăng nhẹ (xem Biểu đồ 1.1).
(nguồn: Cục Phòng, chống HIV/AIDS) Biểu đồ 1.1. Số người nhiễm HIV, mắc AIDS và tử vong do AIDS
Về địa bàn phân bố dịch: Tính đến tháng 10/2019, 63 tỉnh,thành phố;
100% quận, huyện, 98% xã, phường có người nhiễm HIV [29]. Các tỉnh, thành phố có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất (xem Sơ đồ 1.1).
1052 1269 1384 1710 2874 5002 6534 8824 10958 15573 21285 22669 24563 30387 30846 22270 18353 16603 17780 14127 12559 11680 10950 9912 9249 10453 8,479
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00' 01' 02' 03' 04' 05' 06' 07' 08' 09' 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 10/2019
HIV AIDS Tử vong
(nguồn: Cục Phòng, chống HIV/AIDS) Sơ đồ 1.1. Phân bố nhiễm HIV theo tỉnh, thành phố
Phân bố nhiễm HIV theo giới tính và tuổi tính đến 6/2019: Người nhiễm HIV chủ yếu là nam giới chiếm 75%, Nữ giới chiếm 25%. Người nhiễm HIV là nữ có xu hướng gia tăng. Người nhiễm HIV chủ yếu là lứa tuổi từ 16-49. Trong đó nhóm tuổi từ 16-19 chiếm tỷ lệ cao nhất 38,9%; nhóm tuổi 30-39 chiếm 35%, nhóm tuổi từ 0-15 chiếm tỷ lệ thấp nhất là 1,9%. Trẻ dưới 15 tuổi nhiễm HIV có xu hướng giảm dần qua các năm [29].
Về phân bổ nhiễm HIV theo đường lây: Lây truyền qua đường tình dục chiếm tỷ trọng cao nhất là 69%, thứ hai là lây truyền qua đường máu với 17%.
Lây truyền qua đường tình dục có xu hướng gia tăng và lây truyền qua đường máu có xu hướng giảm. Tỷ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con thấp và có xu hướng giảm qua các năm [29].
Phân bố nhiễm HIV theo nhóm nguy cơ cao: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong
Phân bố nhiễm HIV theo tỉnh, tp
Trường Sa Hoàng Sa Danh sách các tỉnh, tp có
người nhiễm HIV cao nhất cả nước
TT Tỉnh HIV (+)
1 An Giang 5773 2 Cần Thơ 3919 3 Đồng Nai 6326 4 Đồng Tháp 4803 5 Hà Nội 20993 6 Hải Phòng 6560 7 Tp HCM 47267 8 Nam Định 4184 9 Nghệ An 5706 10 Quảng Ninh 5634 11 Sơn La 5123 12 Thái Nguyên 5811 13 Thanh Hoá 6035 14 Yên Bái 4305
nhóm tiêm chích ma tuý có xu hướng giảm từ năm 2001 đến 2015, nhưng có xu hướng tăng trở lại trong 3 năm gần đây. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm MSM cao, xu hướng tăng nhanh từ 2,3% năm 2012 đến 10.8% vào năm 2018 [29].
Nhận định chung về tình hình dịch:
- Giai đoạn 2015-2018, dịch HIV/AIDS có xu hướng giảm mạnh so với giai đoạn trước nhưng chưa ổn định. Trung bình mỗi năm vẫn còn có khoảng 10.000 người nhiễm HIV mới được phát hiện (phải giảm dưới 1000 người/năm) [29].
- Xu hướng lây truyền HIV qua quan hệ tình dục tăng từ năm 2010. Riêng năm 2018 có 52% lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm MSM và tiêm chích ma tuý tăng, đặc biệt là nhóm MSM tăng cao đột biến trong 3 năm 2016-2019 và dự báo tiếp tục tăng nếu không có biện pháp can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV kịp thời [29]
1.3.2. Tổng quan về hệ thống điều trị HIV/AIDS từ khi có dịch HIV/AIDS đến thời điểm trước khi sát nhập phòng khám ngoại trú vào bệnh viện (trước năm 2016).
Kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên năm 1990, điều trị HIV/AIDS được bắt đầu triển khai từ những năm 1990 đến nay.
Các giai đoạn của chương trình điều trị HIV/AIDS như sau:
- Giai đoạn 1994-1999: Chủ yếu điều trị nội trú cho người bệnh tại bệnh viện. Giai đoạn này Việt Nam thành lập 4 Trung tâm điều trị HIV/AIDS. Các dịch vụ điều trị HIV/AIDS chủ yếu là tư vấn, chăm sóc và chưa điều trị ARV.
- Giai đoạn 2000-2004: Điều trị nhiễm trùng cơ hội là chủ yếu. Từ năm 2005 Việt Nam bắt đầu triển khai điều trị ARV, phác đồ chủ yếu là 2 thuốc kết hợp. Tại các cơ sở điều trị HIV/AIDS chưa có mẫu bệnh án chuẩn.
- Giai đoạn 2005-nay: Việt Nam dần hoàn thiện hệ thống chính sách, các văn bản quy phạm pháp luật, văn bản quản lý hành chính và hướng dẫn chuyên môn về quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS. Đây là hành lang pháp lý cho việc mở rộng mạng lưới điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV một cách nhanh chóng và hoàn thiện [30]. Các hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán, điều trị HIV/AIDS được cập nhật 2 năm/lần theo khuyến cáo của WHO và các quy trình thực hiện khám chữa bệnh HIV/AIDS được chuẩn hoá dần. Bên cạnh điều trị HIV/AIDS, giai đoạn này Việt Nam cũng đẩy mạnh triển khai điều trị dự phòng và giám sát HIV kháng thuốc, tăng cường chất lượng điều trị HIV/AIDS. Trong giai đoạn này, các mô hình, sáng kiến về điều trị HIV/AIDS được triển khai đa dạng trên nhiều địa bàn khác nhau. Mục tiêu chung của các mô hình đều hướng tới việc tiếp cận sớm với người nhiễm HIV để đảm bảo họ được điều trị thuốc ARV nhanh chóng, tăng miễn dịch và giảm hoặc ức chế tải lượng HIV [30].
- Giai đoạn 2005-2018, để mở rộng chương trình điều trị HIV/AIDS và cập nhật các khuyến cáo của WHO về điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế đã điều chỉnh và cập nhật liên tục hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Theo đó tiêu chuẩn điều trị ARV được thay đổi từ phụ thuộc vào kề quả xét nghiệm CD4 đến khi điều trị không phụ thuộc vào kết quả CD4 và đưa người bệnh vào điều trị ARV càng sớm càng tốt [3], [14], [15], [16]. Sự thay đổi tiêu chuẩn điều trị ARV theo thời gian được mô tả trong phụ lục 5.
Các giai đoạn của hệ thống cơ sở điều trị HIV/AIDS như sau:
* Giai đoạn trước sát nhập phòng khám ngoại trú HIV/AIDS về bệnh viện/TTYT 2 chức năng
- Thời điểm từ năm 2016 trở về trước: Điều trị ARV được triển khai trên nhiều mô hình khác nhau trên cả hệ thống y tế và ngoài hệ thống y tế, phần lớn
do các dự án PEPFAR, Quỹ Toàn cầu và ngân sách nhà nước hỗ trợ:
- Đặc điểm hệ thống điều trị HIV/AIDS trước sát nhập:
+ Đối với hệ thống y tế: Tại tuyến Trung ương, cơ sở điều trị HIV/AIDS được đặt tại các bệnh viện tuyến Trung ương. Tại tuyến tỉnh, thành phố cơ sở điều trị HIV/AIDS được đặt tại BVĐK tỉnh, thành phố hoặc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS các tỉnh, thành phố nay là Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố. Tại tuyến quận, huyện, cơ sở điều trị HIV/AIDS đặt tại TTYT huyện hoặc BVĐK huyện. Tại tuyến xã, không thành lập cơ sở điều trị HIV/AIDS như các tuyến trên mà chủ yếu phát triển thành các điểm cấp phát thuốc ARV tại xã, chủ yếu áp dụng tại những tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa khó khăn trong việc đi lại của người bệnh HIV/AIDS.
+ Đối với hệ thống ngoài y tế: như Bộ Lao động Thương binh và xã hội, Bộ Công An, việc điều trị HIV/AIDS được thực hiện ở các Trung tâm 05, 06;
các Trại giam, trại tạm giam; các trung tâm bảo trợ xã hội và mô hình cơ sở điều trị HIV/AIDS tôn giáo (nhà thờ).
Sơ đồ 1.2. Hệ thống y tế trước và sau khi sát nhập
- Thực trạng điều trị HIV/AIDS trước sát nhập: Giai đoạn này, người bệnh HIV/AIDS được nhận thuốc ARV và các dịch vụ điều trị HIV/AIDS miễn phí, 100% chi phí thuốc ARV, thuốc điều trị dự phòng Lao, điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, xét nghiệm CD4, xét nghiệm tải lượng HIV được chi trả từ các chương trình, dự án PEPFAR, Quỹ Toàn cầu và ngân sách nhà nước. Vì vậy giai đoạn này rất ít người bệnh HIV/AIDS tham gia BHYT.
Giai đoạn sau sát nhập phòng khám ngoại trú HIV/AIDS về bệnh viện/TTYT 2 chức năng
- Thời điểm từ năm 2016 - nay: Song song với việc mở rộng điều trị
HIV/AIDS, Việt Nam cũng thực hiện chuyển giao sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh HIV từ dự án, viện trợ sang nguồn BHYT để đảm bảo việc duy trì và bền vững và lâu dài của chương trình. Các PKNT được sát nhập về bệnh viện, đặc biệt là PKNT tại hệ dự phòng của tuyến huyện được chuyển về BVĐK tuyến huyện. Một số tỉnh vẫn giữ PKNT đặt tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tuyến tỉnh với điều kiện đảm bảo được ký hợp đồng với BHYT để cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS qua BHYT (xem sơ đồ 1.2).
- Đặc điểm hệ thống điều trị HIV/AIDS sau sát nhập: Đến tháng 12/2018, sau khi sát nhập cả nước có 414 cơ sở điều trị HIV/AIDS người lớn trong đó:
(a) 54 PKNT đặt tại các bệnh viện Trung ương và BVĐK tuyến tỉnh, chiếm 13%; (b) 28 PKNT đặt tại các Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố, chiếm 6,76%; (c) 315 PKNT tại các BVĐK tuyến huyện, chiếm 76%; (d) và 15 PKNT đặt tại các bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện quân đội hay hệ thống tôn giáo, chiếm 3,6% [29].
- Thực trạng điều trị HIV/AIDS sau sát nhập: Giai đoạn này, người bệnh được nhận thuốc ARV qua BHYT và thực hiện theo cơ chế đồng chi trả, đòi hỏi người bệnh HIV/AIDS phải tham gia BHYT để duy trì điều trị được liên tục. Tháng 12/2019, tỷ lệ người bệnh HIV/AIDS tham gia BHYT cả nước là trên 90% [8].
Một số kết quả chính của chương trình điều trị ARV từ khi bắt đầu triển khai năm 2005 đến 2019 như sau: Điều trị ARV được thực hiện tại 63 tỉnh, thành phố trên cả nước. Tính đến tháng 12/2018 toàn quốc có 134.972 người bệnh HIV/AIDS được điều trị bằng thuốc ARV trong đó có 130.079 người lớn và 4.972 trẻ em (xem Biểu đồ 1.2). Số người bệnh được điều trị ARV tăng 261,5 lần so với năm 2004. Toàn quốc có 431 cơ sở điều trị, 652 trạm y tế triển khai cấp phát thuốc ARV. Việc phát thuốc ARV tại xã đã góp phần đảm bảo tính bền vững lâu dài cho chương trình, giảm chi phí đi lại cho người bệnh,
tăng cường tuân thủ điều trị và được người bệnh đánh giá cao. Bên cạnh đó, chương trình điều trị và chăm sóc HIV/AIDS cũng tổ chức triển khai điều trị ARV tại 33 trại giam, 2 trại tạm giam với khoảng gần 3.900 phạm nhân nhiễm HIV [8].
(Nguồn Cục Phòng, chống HIV/AIDS - Hội nghị 20 năm điều trị HIV) Biểu đồ 1.2. Tăng trưởng người bệnh điều trị ARV theo thời gian 1.4. Tổng quan về quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS theo mô hình HIVQUAL
1.4.1. Giới thiệu về mô hình HIVQUAL
Có nhiều mô hình lý thuyết về quản lý chất lượng. Các mô hình ban đầu được nghiên cứu, phát triển cho lĩnh vực sản xuất, kinh doanh như Six Sigma, PDSA (plan - do - study - action), sơ đồ diễn tiến, sơ đồ xương cá [23]. Tất cả đều là những công cụ quan trọng để cải thiện chất lượng quy trình sản xuất và cải tiến chất lượng sản phẩm cuối cùng. Ngày nay, các mô hình đó được áp dụng rộng rãi ra nhiều lĩnh vực, trong đó có lĩnh vực y học (chăm sóc sức khỏe).
Một số mô hình phổ biến được áp dụng trong lĩnh vực y học trong nước và
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 09/20 19 NL 500 2,670 7,818 15,27 25,59 36,00 46,82 57,66 68,88 77,86 88,32 101,5 111,0 119,6 130,0 137,7 TE 16 42 428 939 1,462 1,987 2,668 3,261 3,828 4,204 4,522 4,865 4,963 5,008 4,972 4,556
500 2,670 7,818
15,273
25,597 36,008
46,824 57,663
68,883 77,867
88,321 101,508
111,064 119,694
130,079 137,705
- 20,000 40,000 60,000 80,000 100,000 120,000 140,000
quốc tế hiện nay như: CARE model, LEAN model, Model for Improvement - PDSA (Plan - Do - Study - Action), mô hình FADE (Focus - Analyze - Develop - Excute/ Evaluate), SIX sigma, HEALTHQUAL/ HIVQUAL, Quản lý chất lượng toàn diện (TQM - Total Quality Management). Tất cả các mô hình đều hướng đến đích cuối cùng là cung cấp dịch vụ đảm bảo chất lượng và hài lòng khách hàng [4], [20], [22], [31],.
Mô hình quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS (còn gọi tắt là HIVQUAL) được xây dựng và phát triển dựa trên cơ sở lý thuyết của mô hình PDSA và áp dụng vào lĩnh vực điều trị HIV/AIDS. Khởi xướng đầu tiên tại nước Mỹ những năm đầu của thế kỷ 21.
Mục đích của HIVQUAL: [4]
- Cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS chuẩn theo đúng hướng dẫn quốc gia.
- Người nhiễm HIV được nhận dịch vụ chăm sóc và điều trị có chất lượng, được tiếp cận với điều trị bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV), qua đó nâng cao sức khỏe, tăng tỷ lệ duy trì điều trị, giảm tỷ lệ bệnh tật, tử vong, kháng thuốc và giảm lây nhiễm HIV cho cộng đồng [3].
Mô hình HIVQUAL gồm 3 cấu phần (xem sơ đồ 1.3):
- Đo lường chất lượng: bằng các chỉ số HIVQUAL. Các chỉ số sẽ được xây dựng tùy vào tình hình của mỗi nước. Tại Việt Nam hiện nay có 14 chỉ số HIVQUAL [4], [5].
- Cải thiện chất lượng: thông qua các can thiệp bằng cách áp dụng chu trình PDSA (lập kế hoạch - thực hiện - đánh giá - hành động) để phân tích vấn đề, xác định nguyên nhân gốc rễ, các giải pháp và hoạt động để thực hiện cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS.
- Quản lý chất lượng: bao gồm các nội dung liên quan đến chính sách, yếu
tố lãnh đạo và các hoạt động quản lý hệ thống về chất lượng.
(Nguồn: HEALTHQUAL International [32]) Sơ đồ 1.3. Mô hình HIVQUAL
Cấu phần “Đo lường chất lượng” đánh giá việc cung ứng dịch vụ cho người bệnh có theo chuẩn hướng dẫn quốc gia hay không, giúp đưa ra các số liệu, bằng chứng của vấn đề còn tồn tại (chưa tốt). Mỗi quốc gia sẽ có các chỉ số đo lường chất lượng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS khác nhau tuỳ điều kiện từng nước. Cấu phần "Cải thiện chất lượng" sử dụng kết quả đo lường đó làm cơ sở và bằng chứng để nhận diện và xác định được vấn đề ưu tiên từ đó đưa ra các cải thiện phù hợp. Cấu phần "Quản lý chất lượng" sẽ tập trung vào quá trình và hệ thống để hỗ trợ việc đo lường và cải thiện chất lượng được thực hiện thuận lợi và dễ dàng [32].
Chương trình cải thiện chất lượng trong chăm sóc, điều tri HIV/AIDS
Mô hình cải thiện chất lượng
Cải thiện chất lượng
Đo lường việc thực
hiện Quản lý chất lượng
(Nguồn: HEALTHQUAL International [32])
Sơ đồ 1.4. Liên quan giữa đo lường và cải thiện chất lượng Các nguyên tắc của HIVQUAL: [3], [24], [33].
- Dựa trên các số liệu đo lường được.
- Thực hiện liên tục theo thời gian.
- Dựa trên hệ thống cải thiện chất lượng và các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc (EWIs).
- Tập trung vào việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn hiện hành về điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành
1.4.2. Tổng quan về quản lý chất lượng điều trị HIV/AIDS trên Thế giới Tháng 9/2015, Đại hội đồng Liên hợp quốc đã đưa ra mục tiêu về điều trị HIV/AIDS là đạt được bảo hiểm y tế toàn cầu vào năm 2030 (mục tiêu phát triển bền vững mục 3.8, đảm bảo cung cấp các dịch vụ có chất lượng và hiệu quả) và chấm dứt đại dịch AIDS vào năm 2030 (mục tiêu 3.3). Mặc dù có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc chấm dứt AIDS như một mối đe doạ sức khoẻ cộng đồng với 23.3 trong số 37.9 triệu (62%) người nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc kháng vi rút (ART) vào cuối năm 2018, vẫn còn nhiều lỗ hổng trong việc tiếp cận và đảm bảo chất lượng dịch vụ gồm: các dịch vụ từ can thiệp phòng ngừa đến điều trị như PrEP, xét nghiệm HIV và điều trị ARV gồm tiếp cận điều trị ARV, tuân thủ và duy trì điều trị, xét nghiệm tải lượng HIV và chăm sóc các
Liên quanđo lường vàCTCL
Đo lường chất lượng
Hànhđộng giải quyết vấnđề: CTCL
Nhận diện vấnđề
Hiểu rõ tại sao vấnđềtồn tại
bệnh mãn tính cho người bệnh HIV/AIDS. Các khoảng trống này cho thấy chỉ hơn một nửa số người nhiễm HIV (53%) đã ức chế tải lượng HIV, vẫn còn nhiều nguy cơ lây truyền HIV cho những người không nhiễm bệnh. Để giải quyết những khoảng trống này và đạt được mục tiêu toàn cầu, các chương trình HIV/AIDS đã và đang thiết lập các hệ thống nhằm đảm bảo chất lượng cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS phù hợp với chính sách và chiến lước của mỗi quốc gia. Từ năm 2017 - 2018, các hướng dẫn do WHO ban hành về HIV/AIDS đều nhấn mạnh tác động của chất lượng dịch vụ HIV/AIDS. Trên toàn cầu, từ 5,7 đến 8,4 triệu ca tử vong mỗi năm được cho là chăm sóc kém chất lượng ở các nước có mức thu nhập thấp và trung bình. Số ca tử vong do HIV/AIDS được cho là chiếm tới 13% tổng số ca tử vong ở các quốc gia này. Do đó chất lượng điều trị và chăm sóc HIV/AIDS cần được đảm bảo trong các chương trình HIV/AIDS để đạt được mục tiêu toàn cầu 90-90-90 và kết thúc AIDS vào năm 2030.
Trên Thế giới có rất nhiều các nghiên cứu, đánh giá, can thiệp, dự án thực hiện đánh giá chất lượng điều trị HIV/AIDS bằng các chỉ số đo lường. Tuỳ vào mục tiêu, mục đích mà mỗi quốc gia sẽ lựa chọn chỉ số đo lường chất lượng điều trị HIV/AIDS. Mới đây nhất, tháng 4/2020 WHO vừa ban hành Hướng dẫn theo dõi và đánh giá các chỉ số từ dự phòng, xét nghiệm đến điều trị HIV/AIDS, trong đó có các chỉ số đánh giá tiếp cận muộn với điều trị, độ bao phủ xét nghiệm tải lượng HIV, xét nghiệm tải lượng HIV tại thời điểm 6 tháng, ức chế tải lượng HIV, điều trị dự phòng lao (hay điều trị lao tiềm ẩn)… [34] . Nghiên cứu của Emanuel Catumbela và cộng sự năm 2012 về tổng quan tài liệu xác định các nhóm chỉ số đo lường chất lượng dịch vụ điều trị HIV/AIDS của nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu tiến hành rà soát 360 bài báo khoa học nhưng chỉ có 12 bài báo trong số đó thoả mãn tiêu chí của nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu đã thống kê rất nhiều loại chỉ số được sử dụng để đánh giá chất lượng điều
trị HIV/AIDS gồm: Nhóm các chỉ số đầu ra (n = 15) và các chỉ số quá trình (n
= 50); Nhóm các chỉ số chung (n = 36) và các chỉ số đặc thù về bệnh (n = 29);
Nhóm các chỉ số về thông tin khám ban bệnh ban đầu (n = 19), sàng lọc lao (n
= 9), chỉ số về miễn dịch học (n = 4), các chỉ số về dự phòng (n = 5), các chỉ số theo dõi HIV (n = 16) và các chỉ số về phác đồ điều trị (n = 12) [35].
Tại các nước đang phát triển, có nguồn lực hạn chế và đang được nhận hỗ trợ rất nhiều từ UNAIDS, Quỹ Toàn cầu phòng chống HIV, lao và sốt rét và PEPFAR. Nghiên cứu của Aima A Ahonkhai và cộng sự năm 2012 đã chỉ ra tầm quan trọng của các chỉ số đo lường chất lượng trong việc đưa ra bằng chứng để cải thiện kết quả điều trị HIV/AIDS tại các nước có nguồn lực hạn chế. Các nhóm chỉ số về đo lường chất lượng được đánh giá ở các nước đang phát triển gồm 7 nhóm: (1) Xét nghiệm và chẩn đoán HIV; (2) Kết nối với dịch vụ chăm sóc; (3) Tiêu chuẩn điều trị ARV: lâm sàng, xét nghiệm và hỗ trợ xã hội; (4) Trước điều trị ARV: tư vấn, dự phòng nhiễm trùng cơ hội, đánh giá tuân thủ điều trị; (5) Điều trị ARV; (6) Duy trì điều trị; (7) Chỉ số đầu ra và chỉ số khác [36].
Quản lý chất lượng điều trị và chăm sóc HIV/AIDS (HIVQUAL) được thực hiện thí điểm đầu tiên tại Bang New York Hoa Kỳ từ năm 1992 tại 6 cơ sở điều trị HIV/AIDS, sau đó chương trình được mở rộng áp dụng tại nhiều cơ sở điều trị HIV/AIDS tại quốc gia này. Từ thành công tại Mỹ, chương trình cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS đã được mở rộng mang tầm quốc tế, Thái Lan là nước thứ hai trên thế giới thực hiện mô hình cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS với mô hình HIVQUAL-T. Tại Thái Lan, mô hình này được thực hiện thí điểm từ năm 2003. Ngay sau đó, HIVQUAL được mở rộng triển khai mau lẹ tại nhiều nước, tập trung vào các nước do PEPFAR hỗ trợ tại các châu lục như Châu Phi, các nước vùng vịnh Caribean, Nam Mỹ và Đông Nam Á.
Hiện có 16 nước đã và đang triển khai cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS
theo mô hình HIVQUAL trong đó có Việt Nam. Các nước này đã kết nối và hình thành mạng lưới chia sẻ thông tin về cải thiện chất lượng điều trị HIV/AIDS [37].
Tại Uganda chương trình HIVQUAL được bắt đầu triển khai thí điểm rất sớm từ năm 2005 với 20 cơ sở điều trị ARV và cuối 2015 đã mở rộng ra 127 cơ sở điều trị ARV thuộc 42/87 huyện và 12/14 khu vực trên toàn quốc [37].
Chương trình HIVQUAL tại Uganda được thực hiện ở cả 2 mô hình cơ sở điều trị ARV gồm cơ sở điều trị cho người lớn và cơ sở điều trị cho trẻ em. 15 chỉ số đánh giá chất lượng điều trị HIV/AIDS cho người lớn gồm: theo dõi xét nghiệm CD4, điều trị ARV, đánh giá tuân thủ điều trị, điều trị dự phòng Cotrimoxazole, sàng lọc Lao, đánh giá việc chẩn đoán và điều trị Lao, các chỉ số theo dõi vi rút học, dự phòng sốt rét, dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con và các chỉ số về dinh dưỡng. Đối với điều trị HIV cho trẻ em, Uganda ban hành 14 chỉ số chất lượng gồm: tái khám đúng hẹn, điều trị ARV, tuân thủ điều trị, sàng lọc lao, các chỉ số đánh giá sự phát triển của trẻ [37].
Tại Malawi, hiện nay chương trình HIVQUAL được triển khai tại 29 bệnh viện với các hoạt động như cải thiện việc bắt đầu điều trị ARV trong ngày, theo dõi tải lượng HIV, theo dõi các chỉ số ức chế tải lượng HIV và Lao/HIV.
Tại Haiti, HIVQUAL thí điểm tại 18 cơ sở từ năm 2007 và mở rộng 106 cơ sở điều trị ARV (người lớn và trẻ em) vào cuối năm 2015. Haiti ban hành 19 chỉ số đánh giá chất lượng điều trị ARV đối với người lớn và 15 chỉ số đánh giá cho điều trị ARV trẻ em. Các chỉ số cho cơ sở ARV người lớn gồm theo dõi tái khám, theo dõi xét nghiệm CD4, điều trị ARV, tuân thủ điều trị, sàng lọc Lao, duy trì điều trị, điều trị INH, dinh dưỡng, sức khoẻ tâm thần, điều trị giang mai, sàng lọc ung thư cổ tử cung và phát hiện sớm HIV. Các chỉ số cho điều trị ARV trẻ em gồm: tái khám, điều trị ARV, tuân thủ điều trị, điều trị dự phòng Cotrimoxazole, sức khoẻ tâm thần ở trẻ nhiễm HIV [37]. Tại Haiti, đã
xây dựng hệ thống bệnh án điện tử nên quốc gia này khá thuận lợi trong việc trích xuất dữ liệu và báo cáo chỉ số HIVQUAL. Khác với Malawi, giai đoạn 2016-2018, Haiti đang nỗ lực tăng cường hệ thống dữ liệu để liên kết cải thiện với quản lý hiệu suất và chất lượng, đồng thời tích hợp các kết quả SIM PEPFAR vào kế hoạch thường quy và thiết lập các chương trình đào tạo về cải thiện chất lượng dịch vụ điều trị HIV/AIDS [38].
Tại Mozambique, HIVQUAL được giới thiệu từ năm 2006, đến 2009 mở rộng ra 195 cơ sở điều trị ARV người lớn và trẻ em với 12 chỉ số đánh giá chất lượng [37]. Từ năm 2016, hoạt động này được phát triển thành chương trình quốc gia về quản lý chất lượng HIV, được triển khai tại 556 cơ sở tương ứng với 38% số cơ sở của toàn Mozambique. Cách tiếp cận sử dụng mô hình cải thiện chất lượng và đánh giá giữa kỳ hằng năm. Mozambique ban hành 15 chỉ số đánh giá chất lượng điều trị HIV/AIDS, mỗi cơ sở điều trị ARV sẽ lựa chọn ưu tiên 5 chỉ số để tiến hành cải thiện trong đó có 3 chỉ số lựa chọn của cơ sở y tế và 2 chỉ số ở cấp quốc gia (bắt buộc thực hiện ở tất cả các cơ sở điều trị ARV) để phát triển các kế hoạch cải thiện. Trong chu kỳ năm 2018, Mozambique ưu tiên cho cải thiện từ 79-88% (tăng 9%) trẻ sơ sinh được chẩn đoán sớm HIV và tăng từ 51-56% cho duy trì điều trị. Đáng chú ý, việc thực hiện quản lý chất lượng tại Mozambique được quản lý ở tuyến y tế cơ sở. Sự hỗ trợ của các đối tác trong quản lý chất lượng chủ yếu là hỗ trợ đi lại cho nhóm cán bộ hỗ trợ kỹ thuật và xây dựng các tài liệu liên quan. Hỗ trợ quản lý chất lượng ở các khu vực và các huyện được chỉ đạo trực tiếp bởi ban quốc gia về chiến lược và chính sách chất lượng [39].
Tại Zimbabwe, chương trình quản lý chất lượng HIV bắt đầu sớm từ năm 2013 với 10 cơ sở thí điểm thực hiện. Zimbabwe ban hành 9 chỉ số đánh giá chất lượng tập trung vào điều trị ARV và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con với việc áp dụng đo lường theo chu kỳ và áp dụng các biện pháp để cải
