PHỤ LỤC III
MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA ĐỊNH KỲ DUY TRÌ ĐÁP ỨNG TIÊU CHUẨN GMP
(Kèm theo Thông tư số .../2016/TT-BYT ngày ...2016 của Bộ Y tế) TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN CƠ SỞ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ….…/….. ..., ngày... tháng... năm 20...
ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA DUY TRÌ
ĐÁP ỨNG TIÊU CHUẨN THỰC HÀNH TỐT SẢN XUẤT THUỐC/
NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC
Kính gửi: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế Tên cơ sở:
Địa chỉ công ty/nhà máy sản xuất:
Điện thoại/fax/email:
Thực hiện Thông tư số .../201..../TT-BYT ngày .../201... của Bộ Y tế quy định việc áp dụng tiêu chuẩn Thực hành tốt sản xuất thuốc và thủ tục kiểm tra, đánh giá cơ sở sản xuất để cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc, sau khi tiến hành tự thanh tra và đánh giá đạt yêu cầu; cơ sở chúng tôi xin đăng ký với Bộ Y tế (Cục Quản lý Dược) kiểm tra cơ sở sản xuất đối với các dây chuyền sản xuất thuốc: …..
Chúng tôi xin gửi kèm bản đăng ký này các tài liệu sau đây:
1. Đơn đề nghị kiểm tra 2. Hồ sơ tổng thể nhà máy.
3. Báo cáo những hành động khắc phục của đợt kiểm tra trước 4. Báo cáo về hoạt động sản xuất thuốc trong 3 năm.
Phụ trách cơ sở
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
