Đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều đến khám với cảm giác bất thường sau chấn thương. Hầu hết đều có cảm giác khớp gối không vững vàng như trước đây, hay bị cảm giác “hụt hẫng” khi hoạt động.

Đặc biệt khi đang di chuyển mà xoay gối bệnh nhân cảm thấy gối trật ra, cơ

chế này giống khi làm nghiệm pháp Pivot- shift. Dấu hiệu này xảy ra ngay trong sinh hoạt hàng ngày (Bảng 3.7). Đau gối trong các sinh hoạt hàng ngày chủ yếu trong nhóm bệnh nhân bị chấn thương trong 3 tháng, tuy nhiên cũng chỉ mức độ đau nhẹ. Với nhóm chấn thương ngoài 3 tháng thường không thấy đau trong sinh hoạt hàng ngày mà chỉ đau sau khi hoạt động mạnh như chạy, nhảy, chơi thể thao, đi bộ dài và thường kèm theo dấu hiệu sưng gối (tràn dịch) (bảng 3.6).

Các nghiệm pháp đánh giá độ vững chắc khớp gối như Lachman, ngăn kéo trước, Pivot- shift đều dương tính độ ++ và +++ trên tất cả các bệnh nhân (Bảng 3.8 và 3.9). Chúng tôi thống nhất với nhận định của các tác giả về độ nhạy của test Lachman cao hơn so với test ngăn kéo trước [43]. Hơn nữa với biên độ gấp gối nhỏ có thể giúp các cơ quanh gối thả lỏng, gây đau ít nên có thể tiến hành ngay khi chấn thương xảy ra. Chúng tôi không gặp trường hợp nào có điểm dừng chắc (Firm endpoint). Strobel [43] có mô tả những trường hợp chấn thương đứt DCCT khi thăm khám ngay khi bị chấn thương Test Lachman dương tính với điểm dừng yếu, nhưng sau 6-8 tuần khám lại thì Test Lachman dương tính với điểm dừng chắc. Điều này được lý giải là sự hình thành sẹo dính DCCT với lồi cầu ngoài hoặc dây chằng chéo sau. Mặc dù tổ chức sẹo xơ này không cùng hướng với DCCT nhưng thường đủ chắc để giữ vững gối. Tác giả khuyên rằng trong trường hợp này nếu bệnh nhân không có phàn nàn nào khác thì không nên phẫu thuật mà theo dõi đánh giá chức năng khớp gối 3 tháng một lần trong vòng một năm để có quyết định phẫu thuật.

Về biên độ vận động gối trước mổ hầu hết nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu có biên độ vận động gối bình thường hoặc gần bình thường. Chúng tôi chỉ có một bệnh nhân mất duỗi trên 5⁰, và 5 bệnh nhân hạn chế duỗi < 5⁰ , cả 6 trường hợp này hạn chế gấp gối trên 15⁰ (bảng 3.10 và 3.11). Đây là những

bệnh nhân có tổn thương sụn chêm kèm theo gây kẹt khớp và đều được can thiệp sớm. Chúng tôi cũng đồng quan điểm với các tác giả [29], [43] thời điểm tiến hành phẫu thuật khi biên độ vận động gối trở về gần bình thường, tối thiểu gấp gối được 110⁰.

Lượng hóa test Lachman trên phim Xquang treo tạ có độ di lệch ra trước của mâm chày trung bình là 9,91± 2,25mm, tối thiểu di lệch 7,0mm và cao nhất là 15mm(bảng 3.12). Kết quả này cũng tương đương với các nghiên cứu khác, cũng áp dụng kỹ thuật tương tự chúng tôi [29], [32], [136].

Đánh giá chức năng khớp gối bằng nghiệm pháp nhảy xa một chân (One Leg Hop) trước mổ, giá trị trung bình của chân chấn thương so với chân lành 51,82 ± 16,29 %, chỉ duy nhất một trường hợp nhảy được 70%, còn lại dưới 70%(bảng 3.15). Hầu hết bệnh nhân không dám nhảy hoặc cảm giác sợ do mất vững gối nên không nhảy xa được.

Điểm Lysholm trước mổ của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu trung bình là 55,89 ± 7,40 điểm, tối thiểu là 43 và tối đa là 71điểm(bảng 3.13). Hầu hết là được đánh giá ở mức độ kém < 65 điểm. Kết quả này cũng tương tự như của một số tác giả khác [32], [137].

Thang điểm Lysholm đánh giá các dấu hiệu chủ quan của người bệnh, để đánh giá các dấu hiệu khách quan độ vững của dây chằng chúng tôi sử dụng thang điểm IKDC (International Knee Documentation Committee). Tất cả nhóm bệnh nhân trước mổ đều được đánh giá ở mức không bình thường (C) và kém (D)(bảng 3.14).

Chỉ định phẫu thuật của chúng tôi dựa vào các dấu hiệu chủ quan của người bệnh như đau, cảm giác mất vững và các triệu chứng khách quan khi thăm khám lâm sàng bằng các nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo trước, Pivot-

shift. Cận lâm sàng chúng tôi xác định tổn thương DCCT trên phim cộng hưởng từ khớp gối, đánh giá độ di lệch ra trước của mâm chày trên phim Xquang có treo tạ. Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp có tổn thương phối hợp với các dây chằng khác để số liệu được thuần nhất và đánh giá kết quả được khách quan.

Về lựa chọn mảnh ghép gân cơ thon và gân bán gân chúng tôi dựa vào các yếu tố:

- Đây là nguồn gân tự thân có thể cho phép tạo được hai mảnh ghép cho phẫu thuật hai bó. Các nguồn gân tự thân khác như gân bánh chè, gân tứ đầu đùi không thể cho hai mảnh ghép trừ khi lấy cả hai chân.

- Đặc điểm cơ sinh học của mảnh ghép gân Hamstring đã được nghiên cứu đầy đủ và được sử dụng rộng rãi để tái tạo dây chằng chéo trước[141], [142].

- Tổn thương tại chỗ nhẹ và ít ảnh hưởng tới chức năng vận động [143]

- Nguy cơ gây hội chứng cyclops thấp [43]

- Đường rạch da nhỏ và vị trí hằng định

- Trong điều kiện nguồn gân đồng loại tại Việt nam còn chưa cung cấp đủ thì nguồn gân tự thân vẫn là chủ yếu, an toàn và giảm giá thành phẫu thuật.

Chúng tôi không sử dụng gân Hamstring làm mảnh ghép trong các trường hợp:

- Tổn thương phức hợp sau ngoài (đây là tiêu chuẩn loại trừ)

- Những trường hợp có tổn thương trước đó gây sẹo xơ vùng gân Hamstring - Sử dụng gân Hamstring có thể làm giảm độ khỏe của động tác gấp gối và duỗi háng nên có thể ảnh hưởng tới thành tích của những vận động viên

chạy nước rút và những vận động viên cần sức mạnh tối đa khi gấp gối quá 90⁰ như: vận động viên vật, thể dụng dụng cụ, Judo…[144] Do vậy chúng tôi không áp dụng phẫu thuật sử dụng gân Hamstring cho những trường hợp này.