Đặc điểm bệnh nhân

CHƯƠNG 4

yếu của nhóm bệnh nhân châu Á [82]. Theo nghiên cứu của Hong J. và cộng sự trên 47 mắt, có tới 27 mắt (57,4%) được chỉ định ghép DSAEK do bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT [82]. Tỉ lệ mắt bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT phải ghép DSAEK trong nghiên cứu của Suh LH và cộng sự là 64/118 mắt (54,2%), chiếm tỉ lệ cao nhất trong các bệnh lý nội mô giác mạc. Loạn dưỡng nội mô Fuchs đứng thứ 2 trong nghiên cứu này, với 6/53 mắt chiếm 11,3%, tỉ lệ này thấp hơn so với các nước châu Âu và châu Mỹ [84]. Đây cũng là chỉ định ghép DSAEK phổ biến thứ 2 trong các bệnh nhân châu Á, sau bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT, chiếm tỉ lệ 14,9% theo nghiên cứu của Hong J [82] và chiếm 34,7% theo nghiên cứu của Suh LH và cộng sự [83].

Tuy nhiên, ở các nước châu Âu, châu Mỹ, nguyên nhân gây tổn thương nội mô chủ yếu do loạn dưỡng nội mô Fuchs, sau đó đến loạn dưỡng nội mô sau mổ TTT. Theo thống kê của Hiệp hội ngân hàng Mắt Mỹ năm 2015: 47,1% ca ghép nội mô được chỉ định cho bệnh lý loạn dưỡng nội mô Fuchs, bệnh giác mạc bọng đứng thứ 2, chiếm 17,5% [84].

- Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc trong nghiên cứu này có 4/53 mắt, chiếm 7,5%. Theo một nghiên cứu của Hong J và cộng sự, có 3/47 mắt (6,4%) được ghép DSAEK có bệnh lý này [82]. Theo nghiên cứu của Kaevalin Lekhanont và cộng sự, có 3/102 mắt chiếm 2,9% có hội chứng mống mắt nội mô giác mạc được chỉ định ghép DSAEK [82]. Bệnh nhân có hội chứng mống mắt nội mô giác mạc tiên lượng xấu hơn so với các bệnh nhân chỉ định ghép do các nguyên nhân khác do bệnh vẫn tiếp tục tiến triển sau phẫu thuật.

- Bệnh lý giác mạc bọng sau phẫu thuật Glôcôm đơn thuần và/ hoặc phối hợp phẫu thuật TTT gặp trên 6/53 mắt (11,3%), trong đó có 2 mắt phẫu thuật Glôcôm đơn thuần, chiếm 3,8%. Bệnh lý Glôcôm làm tổn hại tế bào nội mô giác mạc. Các phương pháp phẫu thuật Glôcôm, cũng như các phẫu thuật

can thiệp nội nhãn khác gây tổn hại nội mô thông qua các tác nhận vật lý, hoá học, sinh học. Thêm vào đó, phẫu thuật lỗ rò trong điều trị Glôcôm còn làm thay đổi thành phần các protein trong thuỷ dịch làm tăng huỷ hoại tế bào nội mô [85].

Theo Pho Nguyen và cộng sự (2013), trên 298 mắt được phẫu thuật DSAEK, có 41 mắt (13,8%), có tiền sử phẫu thuật Glôcôm và/hoặc phối hợp TTT, trong đó có 2 mắt (0,7%) đã phẫu thuật Glôcôm đơn thuần [71].

Tỉ lệ mắt có tiền sử phẫu thuật Glôcôm trong nghiên cứu của Christopher và cộng sự (2013) là 10% (37/355 mắt) [57], và trong nghiên cứu của Tao Zhang là 21,5% (14/65 mắt) [86].

Bệnh nhân có tiền sử glôcôm có nguy cơ tăng nhãn áp cao hơn sau mổ. Theo Muller (2015), 45% mắt sau mổ DSAEK có nhãn áp trên 25mmHg, trong đó 17,5% có tiền sử glôcôm; 17,5% có tiền sử glôcôm có hội chứng giả bong bao, 9,7% có hội chứng giả bong bao đơn thuần [58].

Bệnh lý glôcôm làm tiên lượng sau mổ ghép càng trở nên phức tạp không chỉ do ảnh hưởng xấu đến quá trình trao đổi nội mô giữa mảnh ghép và nền ghép, mà còn tiếp tục gây suy giảm số lượng cũng như chất lượng tế bào nội mô của mảnh ghép giác mạc [46]. Thêm vào đó phẫu thuật trên mắt đã phẫu thuật lỗ rò làm tăng nguy cơ lệch mảnh ghép do việc duy trì bóng hơi tiền phòng để giúp mảnh ghép áp vào nền ghép khó khăn [59].

- Các nguyên nhân khác: Trong nghiên cứu này, có 1 mắt (1,9%), tiền sử mổ TTT và cắt bè, sau ghép DSAEK thất bại ghép không xác định được nguyên nhân, sau đó được lấy dịch tiền phòng làm PCR kết quả dương tính với CMV. Trên bệnh nhân này, chúng tôi không xác định được bệnh nhân bị tổn hại nội mô do CMV có từ trước hay sau ghép. Cũng trong nghiên cứu của Anshu và cộng sự, trong 4 mắt được ghép DSAEK với các chỉ định: bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT, loạn dưỡng đa hình thái phía sau, viêm mống mắt thể

mi dị sắc Fuchs, viêm giác mạc màng bồ đào do virus Herpes, có 3 mắt có giảm tế bào nội mô đột ngột mà không có biểu hiện phản ứng viêm hoặc thải ghép nào, 1 mắt có biểu hiện viêm võng mạc sau mổ. Tất cả các mắt này khi xét nghiệm thuỷ dịch và dịch kính đều dương tính với CMV [87]. Viêm nội mô do CMV thường biểu hiện đặc trưng bởi các đám thâm nhiễm hình đồng xu trong nhu mô và tủa sau giác mạc, có thể kèm phản ứng tiền phòng và tăng nhãn áp. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng trong viêm nội mô do CMV có thể rất mờ nhạt dẫn đến hậu quả mất bù nội mô phải ghép giác mạc hoặc gây thất bại ghép trên các mắt không có biểu hiện nào của phản ứng viêm hoặc thải ghép [88]. Chẩn đoán viêm nội mô do CMV cần được lưu ý đến khi thất bại ghép mà không có nguyên nhân rõ ràng.

4.1.1.3. Tổn thương phối hợp trên mắt ghép DSAEK

Trong 53 mắt được chỉ định ghép DSAEK, có 14 mắt (26,4%) có tổn thương xơ teo và dính mống mắt chu biên. Phẫu thuật trên mắt có tổn thương mất mống mắt, dính, xơ teo mống mắt làm tăng nguy cơ lệch mảnh ghép gây thất bại ghép [69]. do việc duy trì bóng hơi tiền phòng để giúp mảnh ghép áp vào nền ghép khó khăn. Thêm vào đó, tổn hại mống mắt trước mổ có thể làm phản ứng viêm của tiền phòng kéo dài dai dẳng do phá vỡ hàng rào máu – thuỷ dịch, từ đó gây tổn hại nội mô sau mổ dẫn đến tăng nguy cơ thất bại ghép.

Trong 53 mắt được chỉ định ghép DSAEK, có 14 mắt (26,4%) có tổn thương xơ teo và dính mống mắt chu biên. Phẫu thuật trên mắt có tổn thương mất mống mắt, dính, xơ teo mống mắt làm tăng nguy cơ lệch mảnh ghép gây thất bại ghép [69].

Đa số bệnh nhân đến trong giai đoạn tổn thương thị lực nặng. Ở các nghiên cứu khác, bệnh nhân thường được phẫu thuật sớm hơn, khi thị lực còn ở mức khá cao [33].

4.1.1.4. Đặc điểm thị lực trước mổ

Phần lớn các mắt trước mổ có thị lực ở mức mù loà – dưới mức ĐNT 3m: 43/53 mắt (chiếm 81,1%), trong đó có tới 38 mắt – chiếm 71,7% mắt có thị lực dưới mức ĐNT1m. Không có mắt nào có thị lực từ mức 20/60 trở lên.

Trong nghiên cứu này, thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đến lúc bệnh nhân được ghép giác mạc là: 20,3 ± 21,5 tháng. Bệnh nhân được phẫu thuật muộn nhất sau 6 năm, 5 bệnh nhân không xác định rõ thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng. Ba mươi mắt có thời gian bị bệnh từ 1 năm trở lên, chiếm 56,6%. Tại Việt Nam, điều kiện kinh tế xã hội và chất lượng dịch vụ y tế còn hạn chế, nguồn giác mạc ghép còn khan hiếm, do đó phần lớn bệnh nhân được ghép DSAEK khi bệnh đã ở giai đoạn muộn khi thị lực đã giảm nhiều. Việc ghép giác mạc muộn làm tăng nguy cơ tổn hại nhu mô giác mạc, làm giảm khả năng phục hồi thị lực sau ghép DSAEK.

Trong một nghiên cứu của Marcus Ang và cộng sự (2012), thị lực trung bình của 68 mắt ghép DSAEK của bệnh nhân Châu Á là 1,56 ± 0,66 (Snellen ĐNT 1,5m) [80].

Cũng tương tự như vậy, mức thị lực trung bình trước ghép DSAEK của các mắt trong nghiên cứu trên các bệnh nhân Trung Quốc của Ying Hong và cộng sự là 1,7 ± 0,7 (Snellen: ĐNT 1,2m) [89].

Thị lực trước mổ cao hơn trong các nghiên cứu khác của các tác giả ở các nước phát triển có thể do bệnh nhân thường được phẫu thuật sớm hơn. Theo một nghiên cứu của Price và cộng sự trên 50 mắt, thị lực trung bình trước mổ của các mắt này là 20/100 [34]. Hầu hết mức thị lực trung bình trong nghiên cứu của các tác giả ở các nước phát triển đều ở mức trên 20/100 [33].