Đặc điểm kỹ thuật

- Các phẫu thuật phối hợp

+ Phẫu thuật DSAEK phối hợp lấy TTT, đặt TTT nhân tạo: Có 38 mắt (71,7%) được ghép DSAEK đơn thuần. 14 mắt còn TTT (26,4%) đều được phẫu thuật phối hợp DSAEK và Phaco, đặt IOL hậu phòng.

Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ở lứa tuổi trên 50 (79,3%), TTT nếu còn thì bắt đầu đục ở nhiều mức độ. Các thao tác của phẫu thuật DSAEK sẽ gây các biến đổi trong tiền phòng làm thúc đẩy quá trình đục TTT, đồng thời, việc lấy TTT phối hợp sẽ tạo thêm không gian để thực hiện thao tác đưa mảnh ghép vào tiền phòng, mở mảnh ghép, bơm hơi cố định mảnh ghép và nền ghép[64]. Do đó, tất cả các bệnh nhân còn TTT đều được phẫu thuật DSAEK phối hợp với lấy TTT, đặt IOL hậu phòng trong nghiên cứu của chúng tôi.

Một số nghiên cứu cho rằng nên phẫu thuật lấy TTT trước hoặc sau khi ghép DSAEK vài tuần để phòng các biến chứng bong mảnh ghép do tồn dư chất nhầy trong tiền phòng và tổn hại nội mô mảnh ghép do IOL chưa cố định tốt sẽ chạm vào mảnh ghép [108]. Một số tác giả khác lại cho rằng phẫu thuật phối hợp DSAEK và lấy TTT, đặt IOL một thì không làm tăng biến chứng sau mổ so với nhóm phẫu thuật DSAEK đơn thuần. Hơn thế nữa, phẫu thuật DSAEK phối hợp lấy TTT, đặt IOL giúp quá trình phục hồi thị lực được nhanh hơn so với phẫu thuật lấy TTT trước ghép và hạn chế các biến chứng phát sinh sau này khi phẫu thuật TTT trên mắt đã có mảnh ghép trong tiền phòng [64].

Trong phẫu thuật phối hợp DSAEK và lấy TTT, đặt IOL một thì, tồn dư chất nhầy tại giao diện ghép gây biến chứng bong mảnh ghép do được coi là yếu tố cản trở lớn nhất trong việc quyết định phẫu thuật phối hợp hai kỹ thuật này. Tuy nhiên, ngày nay chất nhầy kết dính (Healon) nhờ đặc tính có thể dễ dàng rửa sạch trước thì đưa mảnh ghép vào tiền phòng được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật phối hợp DSAEK và TTT, đã giúp giảm tỉ lệ bong mảnh ghép hậu phẫu. Thêm vào đó, để giảm nguy cơ di lệch của IOL gây cọ sát vào mảnh ghép gây tổn hại nội mô, các phẫu thuật viên đã tiến hành xé bao trước TTT với đường kính 4 – 4,5mm để cố định tốt hơn IOL (với phần optic 6mm) trong bao. Đồng thời, trước thì đưa mảnh ghép vào tiền phòng, bệnh nhân được tra thuốc co đồng tử để bảo vệ mảnh ghép.

Do đó, phẫu thuật phối hợp DSAEK và lấy TTT, đặt IOL một thì ngày càng được áp dụng rộng rãi [33].

Terry M.A (2009) tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả sau 12 tháng phẫu thuật phối hợp DSAEK và lấy TTT, đặt IOL trên 225/315 mắt nhận thấy tỉ lệ bong mảnh ghép sau mổ của nhóm mổ phối hợp là 4/225 mắt (1,8%), nhóm DSAEK đơn thuần là 4/90 (4,4%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Đồng thời, khúc xạ cầu tương đương của nhóm mổ phối hợp là 0,11±1,08D (-2,38 đến 5,00D), không có thay đổi đáng kể so với trước mổ, trong khi khúc xạ cầu tương đương của nhóm DSAEK đơn thuần là 0,55±1,26D (-2,88 đến 4,75D), thể hiện xu hướng rõ rệt viễn thị hoá sau mổ là +0,76D (p <0,05). Tỉ lệ mất tế bào nội mô sau mổ giữa 2 nhóm DSAEK đơn thuần và phối hợp khác biệt không có ý nghĩa thống kê (33±15% so với 32±15%, p > 0,05) [33].

Tuy nhiên, phẫu thuật phối hợp DSAEK với lấy TTT, đặt IOL một thì gặp khó khăn trong việc quan sát TTT và các cấu trúc phía sau do giác mạc bị phù đục. Thêm vào đó, do trước mổ giác mạc phù, thường có nhiều bọng biểu mô, nên khó đánh giá khúc xạ giác mạc, việc tính toán công suất IOL khó

chính xác, phải dựa vào công suất khúc xạ giác mạc của mắt còn lại hoặc dựa và khúc xạ giác mạc trung bình (44D).

+ Phẫu thuật DSAEK phối hợp cắt dịch kính trước: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 mắt đã được lấy TTT trước ghép, chỉ phát hiện được vỡ bao sau, dịch kính ra tiền phòng trong quá trình phẫu thuật sau khi bóc biểu mô phù dày và màng Descemet. Bệnh nhân này đã được chúng tôi đã tiến hành cắt dịch kính trước phối hợp ghép DSAEK. Mắt này sau đó gặp biến chứng bong mảnh ghép ngay tuần đầu sau mổ, phải bơm hơi tiền phòng để áp lại mảnh ghép vào nền ghép

Các nghiên cứu đều nhận thấy phẫu thuật DSAEK trên những mắt không có TTT gặp khó khăn trong thì áp mảnh ghép vào nền ghép do khó duy trì được lực ép của bóng hơi, đồng thời sự thiếu hụt “màn chắn” giữa tiền phòng và hậu phòng dễ gây biến chứng bong mảnh ghép vào buồng dịch kính trong và sau phẫu thuật. Sunita C và cộng sự (2011) phẫu thuật DSAEK trên 6 mắt không có thể thuỷ tinh, 1 mắt gặp biến chứng bong mảnh ghép hoàn toàn, rơi vào buồng dịch kính [96].

- Đường kính mảnh ghép

Đường kính giác mạc bình thường của người Việt Nam là khoảng 11,75 (ngang) và 11,24 (dọc) [96].

Việc lựa chọn đường kính mảnh ghép trong phẫu thuật DSAEK được quyết định dựa vào đường kính giác mạc của bệnh nhân và cần nhỏ hơn 1 – 1,5mm so với đường kính giác mạc bệnh nhân để đảm bảo đủ lượng tế bào nội mô cần thiết lâu dài, hạn chế dính chu biên, xa đường rạch giác mạc và thuận tiện cho thao tác trao đổi khí – dịch cuối kỳ phẫu thuật. Trên lâm sàng, đường kính mảnh ghép thường áp dụng là 8 – 9mm [109].

Phần lớn mảnh ghép trong nghiên cứu của chúng tôi có đường kính 8 – 8,5mm, trong đó mảnh ghép có đường kính 8mm chiếm tỉ lệ cao nhất:

47,2% (25/53 mắt), có 6 mắt có đường kính 7,5mm và 6 mắt có đường kính từ 9mm trở lên (Bảng 3.7).

Trong 6 mắt có đường kính mảnh ghép 7,5mm trong nghiên cứu của chúng tôi thì có 3 mắt bị thất bại ghép, trong đó 2 mắt thất bại ghép nguyên phát, 1 mắt nghi mất bù nội mô muộn. Các mắt này sau đó đều được ghép DSAEK lần 2 với đường kính mảnh ghép là 8mm, hậu phẫu thành công.

Đồng thời, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có 6 mắt có đường kính mảnh ghép ≥ 9mm, sau mổ có 1 mắt gặp biến chứng thải ghép ở tháng thứ 12 không hồi phục sau đó thất bại ghép.

Một số nghiên cứu nhận thấy mối tương quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả phẫu thuật. Mảnh ghép càng lớn, mật độ nội mô càng nhiều, nguy cơ thất bại ghép do mất bù nội mô sau ghép càng nhỏ [109].

Mảnh ghép có đường kính 9mm có diện tích bề mặt và lượng tế bào nội mô lớn hơn 26% so với mảnh ghép đường kính 8mm. Mảnh ghép lớn đồng thời có mật độ nội mô vùng rìa cao hơn và có thể “chờm” lên diện bóc màng Descemet của nền ghép, làm giảm sự huy động nội mô vùng trung tâm ra chu biên trong quá trình che phủ vùng nội mô bị thiếu hụt mặt sau giác mạc, do đó làm giảm nguy cơ mất bù nội mô hậu phẫu. Tuy nhiên, mảnh ghép quá lớn với lượng tế bào nội mô nhiều có thể gia tăng nguy cơ thải ghép cũng như gây khó khăn trong thì mở mảnh ghép, nhất là phẫu thuật trên mắt người Châu Á có tiền phòng nông, áp lực buồng dịch kính cao [62]. Đặc biệt, trên những mắt có tiền sử phẫu thuật đặt van tiền phòng điều trị bệnh glôcôm, đường kính mảnh ghép trên 8mm làm tăng nguy cơ tổn hại nội mô trong các thao tác phẫu thuật [110].

Bên cạnh đó, một số nghiên cứu khác lại không thấy ý nghĩa của đường kính mảnh ghép với sự thành công hay thất bại của phẫu thuật DSAEK [111].