Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU
2.2.8. Phác đồ xử trí một số biến chứng trong nghiên cứu
Các rối loạn điện giải được mô tả trong nghiên cứu đều được theo dõi nghiêm ngặt bằng xét nghiệm điện giải đồ với thời gian mỗi 4 giờ. Vì vậy, chúng tôi chỉ nêu các nguyên tắc xử trí các biến chứng này nếu có:
* Hạ kali máu
Xét nghiệm kali máu < 3 mmo/l.
+ Dự phòng biến chứng
Bù Kali 40 - 60 mmol cho mỗi 1000 ml dung dịch natriclorua 3%.
+ Phác đồ xử trí
Cần phải xử trí ngay lập tức, truyền kaliclorua 13 - 20 mmol/giờ (1 - 1,5 g) truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm, tốc độ bù kaliclorua không quá 26 mmol/giờ (2 gam).
* T ng n tri máu + Phác đồ xử trí
- Natri máu 156 - 160 mmol/l: dừng truyền dung dịch natriclorua 3%, chuyển sang truyền dung dịch natriclorua 0,9%.
60
- Natri máu > 160 mmol/l: dừng truyền dung dịch natriclorua 3%. Tính lượng nước thiếu của cơ thể và tỷ lệ natri cần giảm, sử dụng loại dung dịch thích hợp theo từng loại tăng natri máu.
+ Công thức tính lượng nước thiếu của cơ thể (sử dụng khi có tăng natri máu kèm giảm thể tích): Lượng nước thiếu (lít) = Lượng nước hiện tại của cơ thể (lít) x Natri máu (mmol/l). Trong đó:
Lượng nước cơ thể (lít) = Trọng lượng cơ thể (kg) x 0,6 (nam) Lượng nước cơ thể (lít) = Trọng lượng cơ thể (kg) x 0,5 (nữ)
Cần tính thêm lượng nước mất qua các đường khác: lượng nước mất qua đương thận: dựa vào lượng nước tiểu của bệnh nhân; lượng nước mất qua mồ hôi và phân ≈ 30 ml/giờ.
- Điều trị tăng natri máu chọn dịch muối 0,9% để khôi phục lượng nước thiếu hụt.
* Hạ natri máu
Cần điều chỉnh natri máu tăng lên 2 - 3 mmol/l trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ hoặc không quá 12 mmol/l trong 24 giờ.
+ Công thức tính natri cần bù: Natri cần bù (mmol) = Tổng lượng nước cơ thể ước tính (lít) x (Natri cần đạt - Natri người bệnh) (mmol/l).
+ Truyền dung dịch natriclorua 0,9% để bù cả nước và natri. Khi có hạ natri máu < 120 mmol/l dùng thêm dung dịch natriclorua 3%.
2.2.8.2. Chảy máu do đặt dụng cụ đo A N
Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phương pháp đo ALNS đầu dò trong nhu mô não, trên thực tế cũng thấy rất ít các báo cáo về các biến chứng chảy máu và nhiễm khuẩn do đặt loại dụng cụ này gây ra.
61
* Phát hiện biến chứng
Sau đặt dụng cụ đo ALNS cần theo dõi bệnh nhân và trị số ALNS, nếu có một trong các dấu hiệu sau:
- Xuất hiện ALNS tăng thêm trên 5 mmHg.
- Biểu biện đồng tử cùng bên đặt dụng cụ đo ALNS giãn tăng thêm so với trước khi đặt dụng cụ đo ALNS.
- Có biểu hiện của tam chứng Cushing sau đặt dụng cụ đo ALNS.
- Bệnh nhân sau đặt dụng cụ đo ALNS đủ 24 giờ.
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não để đánh giá tiến triển của các tổn thương đã có trước đó, đánh giá vị trí dụng cụ đo và biến chứng chảy máu liên quan đến đặt dụng cụ đo ALNS, bao gồm các tổn thương:
+ Tụ máu ngoài màng cứng tại vị trí đặt dụng cụ đo ALNS.
+ Tụ máu dưới màng cứng tại vị trí đặt dụng cụ đo ALNS.
+ Tụ máu trong nhu mô não mới xuất hiện quanh vị trí dụng cụ đo ALNS.
+ Kích thước khối máu tụ nếu có.
+ Mức độ đè đẩy đường giữa mới xuất hiện.
* Phác đ xử trí
Nếu có một trong các dấu hiệu đã nêu trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não, cần hội chẩn với chuyên khoa phẫu thuật thần kinh:
- Bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật: tiếp tục theo dõi ALNS và điều trị tăng ALNS theo phác đồ.
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật:
+ Làm lại xét nghiệm công thức máu đánh giá mức độ mất máu, xét nghiệm đông máu đánh giá các rối loạn đông máu nếu có. Xét chỉ định truyền máu và chế phẩm.
+ Rút dụng cụ đo áp lực nội sọ.
+ Phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ và cầm máu.
+ Đặt lại dụng cụ đo ALNS ở vị trí khác trong khi phẫu thuật.
+ Tiếp tục điều trị tăng ALNS theo phác đồ.
62
2.2.8.3. Nhiễm trùng thần kinh trung ương do đặt dụng cụ đo ALNS
* Phát hiện biến chứng
Sau khi đặt dụng cụ đo ALNS cần theo dõi và đánh giá liên tục trong quá trình điều trị, trong đó có nhiễm trùng thần kinh trung ương hay không.
Các biểu hiện của nhiễm trùng thần kinh thường rất mơ hồ và dễ bị nhầm lẫn với bệnh lý khác do tình trạng nặng của bệnh nhân CTSN mức độ nặng. Cần nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh khi bệnh nhân có các dấu hiệu sau:
- Sốt không tìm thấy nguyên nhân nhiễm trùng ở các cơ quan khác hoặc không tương xứng với các biểu hiện của bệnh nhân.
- Có biểu hiện của hội chứng não, màng não.
- Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng không lý giải được.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não khi có các biểu hiện nghi ngờ, trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể phát hiện các tổn thương như ổ áp xe quanh vị trí đặt dụng cụ đo ALNS hoặc các ổ áp xe ở các vị trí khác.
- Chọc dò dịch não tủy thường không đặt ra ở bệnh nhân CTSN do tình trạng tăng ALNS và phù não.
- Cấy đầu catheter đo ALNS để xác định loại vi khuẩn và loại kháng sinh nhạy cảm.
* Dự phòng biến chứng nhiễm trùng thần kinh
- Tuân thủ quy trình vô khuẩn khi tiến hành thủ thuật đặt dụng cụ đo và theo dõi ALNS.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi đặt dụng cụ đo ALNS:
Ceftriaxon 2 g truyền tĩnh mạch trước khi đặt dụng cụ đo.
- Thay băng, sát trùng tại chỗ đặt dụng cụ đo ALNS hàng ngày.
63
* Xử trí khi có biến chứng nhiễm trùng thần kinh - Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Nếu có áp xe não, màng não tại vị trí đặt dụng cụ đo ALNS:
+ Rút dụng cụ đo ALNS.
+ Mời hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh xét chỉ định phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe.