Các phương pháp đo và theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn

Dựa trên một hệ thống đo áp lực bao gồm: một bộ phận nhận cảm áp lực được đặt trong sọ, từ đây tín hiệu áp lực sẽ được dẫn truyền ra ngoài và chuyển thành tín hiệu điện nhờ bộ phận cảm biến. Máy theo dõi áp lực sẽ nhận các tín hiệu điện trên và hiển thị chỉ số ALNS trên màn hình.

30

Dựa vào cách thức dẫn truyền tín hiệu từ trong não ra mà người ta phân kỹ thuật đo ALNS thành hai loại cơ bản là: hệ thống dẫn truyền bằng cột chất lỏng và hệ thống dẫn truyền bằng sợi quang học hoặc các vật liệu khác. Loại dẫn truyền bằng cột chất lỏng bao gồm một catheter được đưa vào hệ thống não thất, đầu ngoài được nối với bộ phận cảm biến. Phương pháp này có độ chính xác cao nhất, đồng thời có thể vừa đo ALNS vừa dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài, nhằm điều trị giảm ALNS trong các trường hợp ALNS cao trên 20mmHg. Tuy nhiên nguy cơ nhiễm khuẩn cao, xuất huyết trong tổ chức não, tổn thương các nhân xám trung ương và khó đặt vào não thất trong các trường hợp phù não nặng là những hạn chế cơ bản của phương pháp này. Loại dẫn truyền bằng sợi quang học hoặc các chất liệu khác có đầu nhận cảm áp lực được đặt trong nhu mô não và nối với bộ phận cảm biến ở ngoài thông qua bộ phận dẫn truyền. Hệ thống này không có khả năng dẫn lưu được dịch não tủy nhưng ít nguy cơ nhiễm khuẩn và độ chính xác cũng khá cao [55].

1.4.1.2. Các vị trí đặt bộ phận cảm nhận áp lực trong sọ

Có bốn vị trí mà người ta hay đặt các đầu nhận cảm áp lực vào để đo ALNS, đó là: A - trong não thất, B - ngoài màng cứng, C - dưới màng cứng và D - nhu mô não (Hình 4.1). Cũng có thể đo ALNS tại ống sống thắt lưng qua kim chọc ống sống nhưng chỉ thực hiện trong thời điểm chọc.

Hình 1.4. Các vị trí đặt bộ phận nhận cảm áp lực trong hộp sọ 55

31 1.4.1.3. Các phương pháp đo

* Phương pháp đo ALNS qu c theter đặt trong não thất

Hình 1.5. Đo ALNS qu c theter đặt trong não thất 56

Phương pháp đặt catheter não thất truyền thống là qua lỗ khoan sọ tại điểm Kocher đặt vào trong não thất ba. Phương pháp này được xem là tiêu chuẩn vàng để đo ALNS mà các phương pháp mới phải tham chiếu để so sánh

56. Hiện nay vẫn được coi là phương pháp đáng tin cậy nhất và độ chính xác cao, có thể chuẩn lại điểm 0 bất kỳ lúc nào. Dùng một bộ khóa ba chạc có thể sử dụng để dẫn lưu ngắt quãng dịch não tủy ở đầu này và gắn vào bộ chuyển đổi ở đầu khác để theo dõi ALNS liên tục. Catheter cũng có thể sử dụng để truyền thuốc vào não thất như thuốc làm tan huyết khối trong trường hợp cục máu đông ở gần catheter hoặc sử dụng kháng sinh trong trường hợp có viêm não thất.

Hiện nay có loại catheter mới gồm hai nòng ống: một ống dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài và một ống dẫn truyền áp lực bằng sợi quang học hoặc chất liệu khác [55]. Loại này có thể đồng thời vừa đo được ALNS liên tục, vừa dẫn lưu dịch não tủy nhằm điều trị giảm áp. Nhờ đó mà loại trừ được các sai số gặp phải khi có tắc nghẽn một phần catheter.

Các biến chứng bao gồm đặt catheter lệch chỗ, nhiễm trùng não thất hay dịch não tủy, chảy máu và tắc nghẽn catheter.

32

* Phương pháp đo A N qu đầu nhận cảm đặt trong nhu mô não Hiện nay có 2 loại, bao gồm thiết bị cảm biến sợi quang (fiberoptic) và thiết bị cảm biến biến đổi (strain gauge). Cả hai loại này dùng một catheter đặt vào nhu mô não thông qua một vít sọ rỗng (4 mm) gắn vào hộp sọ. Độ chính xác của loại thiết bị này là tối ưu và đáng tin cậy chỉ đứng sau catheter não thất, tuy nhiên thiết bị này cần phải hiệu chuẩn mỗi lần trước khi đưa vào nhu mô não và nó không phụ thuộc vào độ cao của đầu bệnh nhân 57.

- Cảm biến sợi quang: được làm bằng sợi quang học mảnh và một cảm biến ở đầu catheter với bộ vi xử lý khuếch đại chuyên dụng cho ra giá trị số và/hoặc hiển thị dạng sóng liên tục. Thiết kế thương mại sử dụng rộng rãi là Camino sợi quang (hình 1.6). Áp lực ở đầu catheter sợi quang đo được nhờ một màng dẻo. Ánh sáng phản chiếu qua màng và sự thay đổi cường độ ánh sáng được chuyển đổi sang tín hiệu áp lực. Đường kính bên ngoài của thiết bị chỉ 1,3 mm. Hệ thống này không phụ thuộc vào cột chất lỏng hoặc cảm biến bên ngoài cần điều chỉnh theo độ cao của đầu bệnh nhân. Nó có độ lệch so với mức zero rất thấp trong thời gian dài, tần số đáp ứng rất tốt và tuyến tính ổn định. Đầu dò Innerspace cũng là một loại tương tự với cảm biến cáp quang ở đầu catheter nhưng sử dụng tần số quang phổ 58.

Hình 1.6. Đầu cảm biến sợi quang học 58

33

Với kỹ thuật đặt đơn giản hơn và ít tai biến, phương pháp này ngày càng được sử dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên, hạn chế của catheter sợi quang là không thể hiệu chỉnh lại sau khi đặt và cần phải thay thế nếu theo dõi hơn 5 ngày vì có thể bị di lệch. Một hạn chế nữa của thiết bị này là cáp quang dễ bị hư hỏng hoặc vỡ khi bệnh nhân kích thích hoặc bị bẻ cong quá mức.

- Cảm biến biến đổi:

+ Các cảm biến ALNS Codman MicroSensor, Raumedic Neurovent-P và Pressio thuộc về nhóm thiết bị cảm biến biến đổi áp điện. Khi cảm biến bị bẻ cong do ALNS làm thay đổi điện trở và từ đó có thể tính được giá trị ALNS. Cảm biến MicroSensor của Codman là ví dụ điển hình của loại cảm biến vi mạch này. Đó là một cảm biến áp suất dạng rắn thu nhỏ được bọc trong hộp titan rất nhỏ (đường kính 1,2 mm) ở đầu catheter và một cáp nylon dẻo dài 100 cm (đường kính 0,7 mm). Đầu kia có một vi mạch silicon với cảm biến biến đổi (strain gauge) nối với máy theo dõi (hình 1.7). Catheter cảm biến vi mạch có thể đưa trực tiếp vào nhu mô não cũng như vào não thất bên. Độ lệch cơ bản thấp với độ lệch trung bình nhỏ hơn 1 mmHg trong khoảng thời gian 9 ngày.

Hình 1.7. Cảm biến biến đổi 59

34

+ Phương pháp Spiegelberg có nguyên lý hoạt động dựa vào một hệ thống gồm bộ phận nhận cảm áp lực là một túi khí được kết nối với bộ cảm biến áp suất bằng ống dẫn [59]. Bộ cảm biến áp suất, thiết bị điện tử và thiết bị làm đầy túi khí được kết hợp với nhau trong máy theo dõi ALNS bên ngoài. Túi khí này có kích thước rất nhỏ khoảng 1,5 mm, có thể được đặt cả trong não thất, trong nhu mô não, dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng. Áp suất trong não được truyền xuyên qua thành mỏng của túi khí vào trong khối không khí bên trong ống dẫn và được chuyển đổi thành một tín hiệu điện bởi bộ cảm biến áp suất bên ngoài. Trên màn hình máy theo dõi sẽ hiển thị cho ta biết số đo áp lực trung bình và biên độ của sóng áp lực. Máy theo dõi ALNS có tính năng tự động chuẩn điểm 0 một lần trong một giờ. Việc tự động trở về 0 này là đặc tính độc đáo của hệ thống tạo túi khí. Các cảm biến bản thân chúng không chứa các yếu tố chuyển đổi điện hoặc áp suất. Kỹ thuật này với độ chính xác cao, ít gây các biến chứng, hiện nay được áp dụng trên lâm sàng khá phổ biến [59], [60], [61], [62], [63].

Hình 1.8. Đo ALNS trong nhu mô não bằng kỹ thuật Spiegelberg 58 Trong các trường hợp phù não nặng và nhìn chung ở bệnh nhân bị CTSN, các não thất thường bị chèn ép và xẹp lại làm cho việc đặt catheter vào não thất là rất khó khăn, nhiều khi không thực hiện được. Khi đó thường phải áp dụng phương pháp đo ALNS qua đầu nhận cảm áp lực được đặt trong nhu mô não và nối với bộ phận cảm biến ở ngoài thông qua bộ phận dẫn truyền bằng sợi quang học [64].

35

* Phương pháp đo A N ngoài màng cứng

Vị trí ngoài màng cứng để theo dõi ALNS có lợi thế là không xâm lấn vào màng cứng, việc đặt các thiết bị theo dõi này dễ dàng, tỷ lệ nhiễm trùng nặng và chảy máu thấp. Tuy nhiên, do màng cứng không đàn hồi và phải đặt cảm biến nằm ngang (đồng phẳng) trên màng cứng, trong khi các bất thường của màng cứng và mặt trong xương sọ rất hay gặp ở bệnh nhân. Sự đồng phẳng thường không đạt được dẫn đến áp lực và sức căng màng cứng có thể làm sai lệch phép đo dẫn đến cho giá trị áp lực cao giả tạo. Vì vậy phương pháp ngoài màng cứng hiện nay ít được sử dụng.

* Phương pháp đo A N dưới màng cứng

Hệ thống này kết nối khoang trong sọ với bộ cảm biến bên ngoài qua một vít rỗng (vít dưới nhện) gắn vào hộp sọ tiếp giáp với màng cứng. Khi đục thủng màng cứng cho phép dịch não tủy lấp đầy vào vít và áp lực trong khoang này sẽ chuyển tới bộ cảm biến. Mặc dù nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu là thấp nhưng thiết bị này khá dễ bị lỗi, bao gồm đánh giá ALNS bị thấp hơn, bắt vít sai vị trí và tắc nghẽn bởi các mảnh vụn.

Hình 1.9. Vít dưới nhện 58 1.4.1.3. Các biến chứng của đo áp lực nội sọ xâm lấn

Các biến chứng của thiết bị đo ALNS bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, rối loạn chức năng và tắc nghẽn thiết bị.

36

Sự xâm thực của vi khuẩn trên các thiết bị đo ALNS tăng đáng kể sau đặt 5 ngày. Việc bơm rửa catheter đo ALNS cũng làm tăng đáng kể sự xâm thực của vi khuẩn. Tỷ lệ trung bình của xâm thực vi khuẩn vào nội sọ là 5%

cho catheter trong não thất, 5% dưới nhện, 4% ngoài màng cứng và 14%

trong nhu mô khi đặt catheter cảm biến biến đổi hoặc sợi quang [58]. Mặc dù các nghiên cứu này ghi nhận tăng sự xâm thực vi khuẩn ở tất cả các thiết bị đo ALNS theo thời gian, nhưng nhiễm trùng nội sọ có ý nghĩa lâm sàng là không phổ biến.

Tỷ lệ chung của nhiễm trùng do catheter khoảng 0 - 27% [65], tuy nhiên định nghĩa của nhiễm trùng do catheter rất khác nhau. Những yếu tố làm tỷ lệ nhiễm trùng tăng hơn gồm: thời gian theo dõi kéo dài (≥ 14 ngày), thường xuyên lấy mẫu dịch não tủy, chảy máu não thất hoặc dưới nhện, vỡ xương sọ với rò dịch não tủy, sử dụng steroid, thời gian nằm viện kéo dài và bệnh nhân suy kiệt [58].

1.4.2. Các phương pháp đo và theo dõi áp lực nội sọ không xâm lấn