Sinh bệnh học

1.3.1.1. Tổn thương não tiên phát

Tổn thương não do chấn thương có thể thành ổ hoặc lan tỏa. Vùng não tổn thương sẽ quyết định sự tiến triển và tỷ lệ tử vong. Tổn thương sợi trục lan tỏa thường do va đập mạnh gây ra. Trên thực tế tổn thương sợi trục lan tỏa thường phối hợp với các dạng tổn thương khác [2], [28], [42]. Tổn thương sọ não do chấn thương thường có các dạng sau:

18

* Các tổn thương ên ngoài hộp sọ

Tụ máu dưới da đầu, rách da đầu, lóc da đầu, vỡ và lún xương sọ. Vỡ xương sọ thường ở vòm hoặc nền sọ, do chấn thương rất mạnh gây nên.

Đường vỡ xương lớn thường có tụ máu nội sọ, vỡ nền sọ thường có biểu hiện chảy máu hòm nhĩ, tụ máu sau tai, tụ máu quanh hốc mắt và có thể liệt dây thần kinh sọ.

* Tụ máu ngoài màng cứng

Tụ máu ngoài màng cứng đơn thuần chỉ chiếm dưới 1% trong CTSN và dưới 10% các bệnh nhân hôn mê. Tụ máu ngoài màng cứng điển hình có dạng thấu kính hai mặt lồi, thường ở vùng thái dương hoặc thái dương đỉnh. Tổn thương có thể làm đứt động mạnh màng não giữa.

Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là ngay sau chấn thương bệnh nhân vẫn tỉnh sau đó đi dần vào trạng thái hôn mê, nếu nhanh chóng được giải phóng khối máu tụ thường sẽ cải thiện tốt về lâm sàng và tiên lượng.

* Tụ máu dưới màng cứng

Tụ máu dưới màng cứng chiếm khoảng 30% trong số CTSN nặng. Tổn thương thường xé đứt cầu tĩnh mạch giữa vỏ não và tĩnh mạch dẫn lưu xoang, đụng dập tổ chức não. Tụ máu dưới màng cứng quyết định đến 80% xu hướng tiến triển và tiên lượng của CTSN nặng.

* Máu tụ nội sọ

Máu tụ nội sọ thường gặp ở CTSN mức độ trung bình và nặng, tổn thương thường ở vùng thùy trán và thùy thái dương, ổ máu tụ có thể xuất hiện muộn hơn trên phim cắt lớp vi tính sọ não sau 24 giờ từ lúc chấn thương, vì vậy khi lâm sàng xấu đi cần chụp lại phim cắt lớp vi tính sọ não.

* Tổn thương sợi trục lan tỏa

Tổn thương sợi trục lan tỏa thường do những chấn thương tạo ra lực cắt mạnh vào hộp sọ làm tổn thương sợi trục, tổn thương có thể lan tới thân não

19

làm mất chức năng của hệ thống lưới hoạt hóa. Tổn thương sợi trục lan tỏa xảy ra ngay khi chấn thương thường do tác động làm cắt đứt sợi trục. Xảy ra sau chấn thương thường do phù nề tổ chức não làm tắc nghẽn dẫn truyền và làm các xung động bị chặn lại. Tổn thương do chấn thương gây phù nề sợi trục làm calci tràn vào gây tổn thương màng tế bào và ty thể của tế bào sợi trục, mặt khác do sự tăng lên của caspase -3 trong sợi trục thúc đẩy sự chết tế bào theo chương trình. Quá trình này có tới 50% vai trò của các yếu tố làm tổn thương sợi trục. Tổn thương sợi trục lan tỏa có thể gây rối loạn ý thức ngay sau chấn thương, tỷ lệ tử vong rất cao hoặc tình trạng sống thực vật kéo dài.

* Dập não

Có thể ở ngay dưới vị trí chấn thương hay đối diện với vị trí bị va đập, thường gặp ở vùng trán và thái dương. Dập não thường có nhiều ổ, bản thân dập não không làm xấu tri giác chỉ khi chảy máu gây chèn ép và phù não mới làm tri giác xấu đi.

* Phù não

Xuất hiện sau tai nạn do tổ chức não bị tổn thương gây phù nề hoặc do khối máu tụ gây đè ép.

1.3.1.2. Tổn thương não thứ phát

Tổn thương não thứ phát được định nghĩa là các thương tổn não xảy ra ở bất cứ thời điểm nào từ sau chấn thương. Tổn thương não thứ phát rất phức tạp, có thể gây nhiều loại tổn thương khác nhau nhưng cuối cùng chủ yếu gây thương tổn cho neuron thần kinh. Các đáp ứng sinh lý học hệ thống đối với tổn thương não tiên phát gây ra các thương tổn não thứ phát. Các chất sinh hóa học đóng vai trò dẫn truyền tổn thương neuron. Sự phóng thích các chất có hại, sự di chuyển của các ion, cùng với sự tham gia của các aminoacid glutamate, aspartate, cytokine và các gốc tự do... làm tổn thương não.

20

Tụt huyết áp và giảm ô xy máu là các yếu tố quan trọng quyết định đến mức độ tổn thương não thứ phát và tiên lượng của bệnh nhân.

Trong 24 giờ sau chấn thương, dòng máu não tại vùng tổn thương giảm tới 50%, có khi giảm gần với ngưỡng thiếu máu, hơn nữa dòng máu não đến vùng xung quanh tổn thương cũng giảm. Sự giảm dòng máu não cùng với tình trạng dễ bị tổn thương não do giảm huyết áp đã tiềm tàng dẫn tới tử vong. Các hình thái tổn thương như: tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, tụ máu nội sọ hoặc chảy máu lan tỏa, phù não mới xuất hiện hoặc từ tổn thương não nguyên phát nặng lên, các tổn thương thiếu máu não, tắc mạch, nhiễm trùng, viêm màng não, áp xe đặc biệt là những bệnh nhân có vỡ nền sọ là những tổn thương thứ phát thường gặp. Những tổn thương này làm tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân nặng lên thậm chí có thể dẫn tới tử vong.

1.3.2. Chẩn đoán chấn thương sọ não