Đột biến mới

Trong số 4 đột biến mới chưa được công bố, đột biến c.1578_1581del (p.Cys527Trpfs*2) là đột biến dịch khung làm thay đổi khung đọc mở và tạo mã kết thúc sớm tại vị trí 528 trên chuỗi polypeptide thuộc vùng chức năng SH1, sản phẩm protein ngắn bất thường dẫn đến chức năng của gen cũng bị ảnh hưởng. Do vậy, đột biến p.Cys527Trpfs*2 làm ảnh hưởng đến cấu trúc và biểu hiện của gen. Kiểu gen p.Cys527Trpfs*2 được xác định trên bệnh nhân nam có mã số 01 với biểu hiện lâm sàng như giảm globulin miễn dịch, giảm số lượng tế

bào B lưu hành trong máu ngoại vi và viêm phổi nặng, tuổi khởi phát bệnh là 7 tháng tuổi.

Hai đột biến mới chưa được công bố nằm ở vùng cắt nối Exon và Intron bao gồm đột biến p.IVS18+2_11delinsC và đột biến c.521-1G>A (p.IVS6-1G>A) làm thay đổi các vị trí báo hiệu cho việc cắt các đoạn intron, do đó việc cắt có thể sẽ được thực hiện ở trong exon tiếp theo, có khả năng ảnh hưởng đến chức

năng của gen. Đột biến p.IVS6-1G>A nằm ở vị trí cắt nối của exon 6 và exon 7 thuộc vùng chức năng TH, làm thay đổi trình tự chuỗi polypeptide dẫn đến mất các vùng chức năng SH1, SH2, SH3 có thể ảnh hương nghiêm trọng đến chức năng của protein BTK trong tế bào B dẫn đến biểu hiện bệnh sớm. Kiểu gen c.521-1G>A (p.IVS6-1G>A) được xác định trên bệnh nhân số 05, lần đầu tiên nhập viện điều trị khi mới 1 tháng tuổi, cùng với biểu hiện lâm sàng như viêm tai giữa tái phát, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, tái phát nhiều lần. Đột biến p.IVS18+2_11delinsC nằm ở vị trí cắt nối của exon 18 và exon 19 thuộc vùng chức năng SH1, có thể xảy ra bên trong intron tạo nên điểm cắt intron mới và vì vậy cũng dẫn đến sự cắt sai trình tự intron, ảnh hưởng đến sản phẩm cDNA của gen BTK, do đó có khả năng ảnh hưởng đến chức năng của gen. Kiểu gen p.IVS18+2_11delinsC được xác định trên 2 bệnh nhân thuộc hai gia đình khác nhau là bệnh nhân số 02 và bệnh nhân số 16. Hai bệnh nhân có tuổi khởi phát nhiễm khuẩn lần lượt là 6 tháng tuổi và 3 tháng tuổi với biểu hiện là viêm phổi nặng, đây là biểu hiện thường gặp trong bệnh nhân XLA. Các đột biến vùng cắt nối exon/intron làm thay đổi toàn bộ trình tự gen và mARN kể từ điểm đột biến.

Vì vậy, có khả năng sẽ tạo ra chuỗi protein bất hoạt dẫn đến không tổng hợp được protein BTK [8],[145]. Các đột biến vùng cắt nối exon/intron cần phải khẳng định thêm bằng thực nghiệm thông qua phân tích mARN.

Đột biến c.1735G>C (p.Asp579His) thuộc vùng chức năng SH1 của protein BTK, được xác định trên bệnh nhân nam có mã số 01, nhập viện điều trị lần đầu tiên lúc 4 tháng tuổi với các biểu hiện như viêm tai giữa tái phát, nhiễm trùng huyết, nhiễm khuẩn ngoài da, giảm toàn bộ các loại Immunoglobulin và giảm số lượng tế bào B trong máu ngoại vi. Một số nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng những người có đột biến thay thế acid amin hoặc đột biến vùng cắt nối xảy ra tại các vị trí được bảo tồn, có xu hướng khởi phát bệnh muộn hơn, nồng độ IgM trong huyết thanh cao hơn và các tế bào B cao hơn trong máu ngoại vi [7],[8].

Các đột biến mới chưa được công bố trên y văn trên thế giới đều được phát hiện trên bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng bệnh XLA như số lượng tế bào Lympho B CD19+ ≤2%, xuất hiện các đợt nhiễm khuẩn tái diễn trong năm đầu đời, không có kháng thể kháng hồng cầu Anti-A và Anti-B trong máu. Như vậy, kết hợp giữa biểu hiện lâm sàng và các xét nghệm cận lâm sàng, chúng tôi gần như khẳng định 4 đột biến mới chưa được công bố là đột biến gây bệnh XLA. Các nghiên cứu sâu hơn ở mức độ protein cần được thực hiện để làm rõ hơn mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình của bệnh XLA.

4.2.4. Đặc điểm bệnh nhân không phát hiện đột biến trên gen BTK Trong số 31 bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh XLA, 4 bệnh nhân (trong đó

có 3 bệnh nhân trong một gia đình) không phát hiện ra đột biến trên gen BTK khi phân tích gen bằng phương pháp giải trình tự gen Sanger và MLPA. Cả 4 bệnh nhân này đều có biểu hiện lâm sàng nhiễm khuẩn tái diễn, giảm nặng IgG, IgM, IgA trong máu ngoại vi, số lượng tế bào B giảm nặng. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như nhiều nghiên cứu khác của tác giả Eduardo tại Tây Ban Nha phát hiện 9/65 bệnh nhân bệnh nhân (13,8%) không có đột biến trên gen BTK [8]; nghiên cứu của tác giả Chen tại Trung Quốc, 32/174 bệnh nhân (18,4%) không có đột biến trên gen BTK [5].

Có thể giải thích do kĩ thuật phân tích gen trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có vùng mở đầu, các exon và các vùng cắt nối intron/exon của gen BTK được giải trình tự. Các đột biến trong các vùng Poly A, hoặc các biến thể phức tạp sâu trong intron có thể bị bỏ qua. Việc xác định những đột biến này yêu cầu phân tích mARN hoặc biểu hiện protein, chúng tôi hy vọng sẽ phát triển trong tương lai. Có thể một giả thuyết khác là những bệnh nhân không tìm thấy đột biến trên gen BTK khi phân tích đơn gen bằng kĩ thuật Sanger sequencing vì bệnh nhân có đột biến gen mã hóa protein khác liên quan đến

các con đường truyền tín hiệu tới tế bào B và đột biến gen lặn khác nằm trên nhiễm sắc thể thường như các đột biến IGHM (μ heavy chain deficiency), IGLL1 (λ5 defi- ciency), CD79A (Igα deficiency), CD79B (Igβ deficiency), BLNK, IKAROS (16), TCF3, E47 [27],[30],[31],[32]. Do tính không đồng nhất này, phân tích di truyền là điều kiện bắt buộc để điều trị tối ưu, xem xét tiên lượng và chẩn đoán di truyền, tư vấn di truyền cho gia đình và bản thân người mắc bệnh XLA.