Bàn luận về phương pháp phân tích di truyền

Khoảng 7-10% phôi bào sinh thiết ra nhưng không đem lại kết quả di truyền do phôi bào không có nhân nguyên vẹn, hoặc DNA trong nhân bị phân rã do phôi đang trong giai đoạn ngừng phát triển. Đôi khi, có thể do phôi bào không được chuyển vào ống PCR hoặc phôi bào không có nhân [41].

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng phôi ở giai đoạn phân chia có tỷ lệ phôi thể khảm cao, đồng thời phôi thể khảm có một số lượng nhỏ phôi bào bất thường trong phôi vẫn có khả năng phát triển bình thường (xem phần 1.3).

Tuy nhiên cho đến nay chưa chứng minh được phôi cần có bao nhiêu phôi bào có số lượng nhiễm sắc thể bình thường để có thể phát triển thành đứa trẻ sinh ra khỏe mạnh vì vậy chẩn đoán chỉ dựa vào việc phân tích một phôi bào không đại diện cho toàn bộ phôi do vậy chẩn đoán không hoàn toàn đáng tin cậy. Một điểm cần chú ý là ảnh hưởng của việc sinh thiết phôi. Do việc lấy ra một hay nhiều phôi bào sẽ ảnh hưởng tới thành phần các phôi bào bình thường, bất thường ở phôi thể khảm. Khi 2 phôi bào được lấy ra, thường 2 phôi bào nằm cạnh nhau được hút ra. Vì vậy việc sinh thiết không phải là ngẫu nhiên, rất có thể khả năng lấy ra phôi bào có thừa hay thiếu nhiễm sắc thể tương ứng là 25%. Baart và cộng sự thấy rằng sinh thiết 2 phôi bào có thể tạo nên phôi bình thường vào ngày 5. Sự phát triển của phôi thể khảm hoàn toàn phụ thuộc vào thành phần của phôi bào bình thường [29]. Nhiều tác giả đưa ra giả thuyết là phôi với <50% phôi bào bình thường thường không thể sống sót qua giai đoạn làm tổ, nhưng giả thuyết này chưa được chứng minh cụ thể [68].

* Sinh thiết phôi nang.

Ở giai đoạn phôi nang, 2-9 nguyên bào lá nuôi được đánh giá nên nhiều chất liệu di truyền hơn so với 1 phôi bào ngày 3 nên kết quả chính xác hơn.

Sinh thiết phôi nang an toàn hơn so với sinh thiết phôi ngày 3 do một lượng nhỏ trong tổng số phôi bào được lấy ra. Ví dụ như 1 phôi bào được sinh

thiết từ phôi có 8 phôi bào (chiếm khoản 13% tổng số phôi), trong khi trung bình khoảng 5 nguyên bào lá nuôi được sinh thiết (chiếm khoảng 2-3% tổng số khoảng 200 phôi bào của phôi nang phát triển).

Phôi nang có khả năng chịu được những thao tác trong quá trình sinh thiết hơn do đã trải qua quá trình hoạt hóa phôi [127].

Phôi có khả năng sống phát triển với tốc độ bình thường thành phôi nang có khả năng tự sửa chữa lệch bội nhiễm sắc thể. Hơn nữa, phôi có khả năng tự sửa chữa cao có thể đuổi kịp các phôi bình thường với tốc độ phát triển bình thường. Phôi tam thể có khả năng tự sửa chữa cao hơn các dạng khác có thể do cơ chế hồi phục thể tam nhiễm.

Hạn chế của việc sinh thiết phôi nang là sự khác nhau về thành phần phôi bào trong phôi nang. Phôi nang có 2 phần chính là mầm phôi (ICM) và nguyên bào lá nuôi (TE). Mầm phôi bao gồm các phôi bào sẽ phát triển thành tổ chức thai sau này và nguyên bào lá nuôi gồm các phôi bào sẽ phát triển thành rau thai. Sinh thiết phôi nang chỉ lấy các ngyên bào lá nuôi nhằm giảm thương tổn cho mầm phôi. Mặc dù nhiều nghiên cứu cho rằng thành phần phôi bào của mầm phôi và nguyên bào lá nuôi có độ đồng nhất cao nhưng một số tác giả chứng minh là khoảng 10% phôi nang có lệch bội nhiễm sắc thể ở nguyên bào là nuôi nhưng không có ở mầm phôi hay ngược lại [128]. Vì vậy, sinh thiết nguyên bào lá nuôi vẫn không hoàn toàn đại diện cho toàn bộ phôi nang. Hiện tượng phôi thể khảm vẫn xuất hiện ở phôi nang tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng tỷ lệ phôi thể khảm ở phôi nang giảm nhiều so với phôi ở giai đoạn phân chia [129]. Với tiến bộ về kỹ thuật phân tích di truyền hiện nay có thể phát hiện được hầu hết phôi thể khảm nhưng nếu thể khảm ở mức độ ít thì không phát hiện được.

Một điểm hạn chế nữa của sinh thiết phôi nang là ở những trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm không có trung tâm phân tích di truyền tại chỗ thì

phôi sau khi sinh thiết thường phải đông và chuyển vào chu kỳ chuyển phôi đông lạnh. Trong trường hợp này các nhà lâm sàng cần phải cân nhắc về ảnh hưởng của quá trình đông lạnh và tan đông cũng như ảnh hưởng nếu chuyển phôi vào buồng tử cung quá muộn khi nội mạc tử cung ở giai đoạn quá mẫn (hyperstimulated endometrium).

4.1.2. Bàn luận về phương pháp a-CGH.

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng một phương pháp di truyền học phân tử mới gọi là phương pháp lai so sánh bộ gen dùng chíp DNA (Array – comparative genomic hybridization/a-CGH) để tiến hành phân tích nhiễm sắc thể của phôi ngày 3 sau thụ tinh trong ống nghiệm.

* Ưu điểm của phương pháp a-CGH.

Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật a-CGH là khả năng đánh giá trên toàn bộ 46 nhiễm sắc thể. Chỉ trong một xét nghiệm duy nhất có thể phát hiện các bất thường của nhiễm sắc thể bao gồm: lệch bội nhiễm sắc thể, mất hoặc nhân đoạn của nhiễm sắc thể có độ chính xác hơn nhiều so với phương pháp FISH (chỉ đánh giá tối đa 12 cặp nhiễm sắc thể).

Kỹ thuật a-CGH cho phép phát hiện các bất thường của nhiễm sắc thể ngay cả khi không có định hướng trong chẩn đoán, đây cũng là một ưu thế của a-CGH so với kỹ thuật FISH hay PCR.

A-CGH cũng phát hiện được các trường hợp phôi thể khảm, tuy nhiên sự chính xác trong chẩn đoán còn phụ thuộc vào tỷ lệ giữa dòng phôi bào bình thường và phôi bào bị rối loạn nhiễm sắc thể.

Một ưu điểm khác của a-CGH là có thể thực hiện trên một phôi bào và hoàn toàn tự động hóa nhờ đó giảm thiểu được thời gian xét nghiệm và tăng mức độ chính xác của chẩn đoán.

Các ưu điểm trên đã làm tăng giá trị của kỹ thuật a-CGH, là một trong số ít những kỹ thuật hiệu quả nhất trong chẩn đoán phôi trước làm tổ.

* Hạn chế của phương pháp a-CGH.

Xuất phát từ nguyên tắc của kỹ thuật, hạn chế của a-CGH là không thể phát hiện các trường hợp bất thường trong cấu trúc của nhiễm sắc thể ở dạng cân bằng như chuyển đoạn tương hỗ cân bằng và đảo đoạn do các bất thường trên không xảy ra tình trạng thừa hay thiếu vật liệu di truyền.

A-CGH không thể phát hiện được các trường hợp phôi thể khảm có tỷ lệ thấp hơn 25% [130].

Một số loại a-CGH không cho phép phát hiện được một số đa bội như tam bội (triploid) (69,XXX); tứ bội (tetraploidies) (92,XXXX hay 92,XXYY) nhưng có thể phát hiện 69,XXY và 92,XXXY hay 92,XYYY. Tuy nhiên những phôi này thường có thêm những bất thường có thể phát hiện được bằng a-CGH, chỉ 1,7% phôi đa bội đồng nhất (ví dụ: 69,XXX hay 92,XXYY) không phát hiện được bằng a-CGH. Hơn nữa 87% những phôi này ngừng phát triển hay có bất thường về hình thái và không được chọn để chuyển phôi [41].

Thời gian để tiến hành xét nghiệm và phân tích 14-24 giờ, vì vậy trong một số trường hợp sinh thiết phôi nang, cần phải đông phôi và tiến hành chuyển phôi đông lạnh.

Một hạn chế nữa của kỹ thuật a-CGH là giá xét nghiệm khá cao nên khó có thể thực hiện chỉ định rộng rãi kỹ thuật này cho mọi đối tượng.

Tóm lại, cho dù các kỹ thuật chuẩn đoán di truyền có phát triển đến đâu vẫn không thể chẩn đoán chính xác 100% tình trạng nhiễm sắc thể của phôi.

Tuy nhiên, sàng lọc phôi trước làm tổ vẫn đem lại những chỉ số về chất lượng của phôi, và vì vậy đóng góp vào việc tăng hiệu quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm [129]. Với những hạn chế trên, bệnh nhân cần được tư vấn kỹ về nguy cơ cũng như những mặt hạn chế của kỹ thuật sàng lọc phôi trước làm tổ.

Đồng thời, kỹ thuật sàng lọc trước sinh vẫn được khuyến cáo cho các bệnh nhân sử dụng sàng lọc tiền làm tổ.