Bi n đổi huy t động giai đ ạn khởi mê và đặt ng Univent

Khi khởi mê bằng propofol thường có giảm nhịp tim và huyết áp. Mức độ giảm ph thuộc vào liều lượng, tốc độ tiêm, thuốc phối hợp (thuốc giảm đau, thuốc tiền mê) và tình trạng bệnh nhân trước mổ. Nguyên nhân của tình trạng này là do propofol gây ức chế hệ thần kinh giao cảm làm giảm co bóp cơ tim và làm giãn hệ thống mạch máu ngoại vi. Giảm nhịp tim và huyết áp thường nguy hiểm ở người cao tuổi hoặc các bệnh nhân có giảm khối lượng tuần hoàn.

Kết quả nghiên cứu ở các bảng 3.7; 3.8; 3.9; 3.10 và các biểu đồ 3.3;

3.4 cho thấy sau khi khởi mê nhịp tim và HATB của cả hai nhóm đều giảm, rồi tăng nhẹ sau khi đặt ống NKQ. Ở nhóm 1 có 2 , % và ở nhóm 2 có 46,67% số bệnh nhân bị giảm huyết áp sau khi khởi mê. Lượng ephedrin trung bình để nâng huyết áp tương ứng là 0,89mg và 3,33mg (p<0,05).

Tình trạng giảm huyết áp trên bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ngoài tác d ng của propofol còn có ảnh hưởng của sufentanil. Chính vì sự tương tác hợp đồng này làm cho tỷ lệ bệnh nhân bị giảm huyết áp và nhịp tim chậm cao hơn so với các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Đức [82]

khi khởi mê TCI propofol cho phẫu thuật ung thư phổi và tác giả Nguyễn Quốc Khánh[71] gây mê TCI propofol trong phẫu thuật tiêu hóa. Ngoài ra, còn có lý do khác là trong nghiên cứu này chúng tôi s d ng liều propofol và

sufentanil cao hơn so với tác giả nói trên nhằm đạt được hiệu quả giảm đau và làm mất phản xạ vùng hầu họng thanh quản tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt ống Univent khi không dùng thuốc giãn cơ.

Các thuốc ức chế cholinesterase dùng để điều trị nội khoa bệnh nhược cơ trước mổ thường có tác d ng ph là làm chậm nhịp tim và tăng tiết dịch đường hô hấp. Do vậy để tránh nhịp tim hạ quá thấp sau khi khởi mê bằng propofol chúng tôi thường s d ng atropin khi tiền mê cho bệnh nhân với liều 0, mg tiêm tĩnh mạch. Atropin là thuốc hủy phó giao cảm vừa có tác d ng làm tăng nhịp tim vừa có tác d ng làm giảm tiết dịch đường hô hấp nên chỉ định rất hợp lý trên bệnh nhân nhược cơ. Tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ cao các bệnh nhân có nhịp tim chậm sau khi khởi mê (22,22% và 55,56%); lượng atropin dùng để tăng nhịp tim là 0,07 và 0,22 mg (p<0,05).

Một đặc điểm nữa là độ tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đa số là trẻ tuổi (độ tuổi dưới 0 tuổi chiếm 91,11%). Các bệnh nhân này đều không mắc các bệnh lý tim mạch kèm theo, chính vì vậy khi khởi mê tình trạng giảm nhịp tim và giảm huyết áp không kéo dài và nặng nề.

Tác giả Elisabeth Hentgen và cộng sự [83] nghiên cứu gây mê bằng propofol TCI nồng độ đích Cp μg/ml kết hợp sufentanil TCI với các nồng độ đích Ce là 0,1; 0,2 và 0,3ng/ml cho phẫu thuật cắt tuyến giáp. Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về tình trạng giảm huyết áp và giảm nhịp tim trước và sau khởi mê cũng như trong quá trình đặt ống NKQ giữa các nhóm nghiên cứu.

Tương tự như một số tác giả khác s d ng BIS [84] để theo dõi độ mê trong quá trình phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân nhược cơ trong quá trình phẫu thuật được theo dõi độ mê bằng thiết bị theo dõi điện não hóa số Entropy với hai chỉ số là RE và SE. Đây là một thiết bị đo độ mê một cách khách quan dựa trên nguyên lý đo điện thế ức

chế và kích thích sau synap của các tế bào thần kinh sọ não thông qua 3 điện cực được dán ở vùng trán- thái dương. Các sóng điện não và điện cơ vùng mặt được tích hợp và số hóa thành các số tự nhiên từ 0 đến 100 (RE) và 0 đến 90 (SE), trong đó các giá trị thấp cho biết bệnh nhân hôn mê sâu và các giá trị cao cho biết bệnh nhân tỉnh. Việc s d ng các thiết bị này sẽ giúp các bác sĩ gây mê đánh giá được chính xác độ mê từ đó xác định được liều thuốc mê tối ưu cho từng bệnh nhân, tránh được tình trạng bệnh nhân chưa đủ độ mê hoặc mê sâu quá. Nghiên cứu của tác giả Vanluchene A.L.G. đã chứng minh Entropy và BIS có ý nghĩa như nhau trong việc đánh giá và theo dõi độ mê trên lâm sàng [85].

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 ; 3.1 và các biểu đồ 3. ; 3.6 cho thấy sau khi s d ng các thuốc mê các chỉ số RE, SE giảm xuống nhanh chóng.

Tại thời điểm bệnh nhân mất tri giác (mất phản xạ lời nói và mất phản xạ mi mắt) giá trị RE của bệnh nhân là 2, 1(nhóm 1) và 9, 8 (nhóm 2); giá trị SE là 58,23 (nhóm 1) và 57,42 (nhóm 2) (p>0,05). Giá trị này thấp nhất tại thời điểm trước khi đặt ống NKQ (thời điểm T2) (RE: 38,97 và SE: 41,83).

Sau khi đặt ống NKQ, cũng như các chỉ số huyết áp động mạch và tần số tim, các giá trị này có xu hướng tăng lên. Chúng tôi đã bổ sung liều thuốc mê cho 18 bệnh nhân (nhóm 1) và 1 bệnh nhân (nhóm 2) để ổn định độ mê và ổn định huyết động cho các bệnh nhân này (bảng 3.5). Điều này cho thấy kích thích của việc đặt ống NKQ nói chung và việc đặt ống Univent là một kích thích mạnh trong quá trình gây mê cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức, chính vì vậy đảm bảo độ mê và giảm đau tối đa trong giai đoạn đặt ống NKQ là một trong những yêu cầu quan trọng khi gây mê trên bệnh nhân nhược cơ.

Một số tác giả khác cũng nhận thấy các chỉ số RE, SE giảm xuống nhanh chóng khi khởi mê bằng propofol và tăng lên sau khi đặt ống NKQ[86].

Tóm lại, với cả hai phương pháp khởi mê bằng propofol theo phương pháp có kiểm soát nồng độ đích (Ce: 5µg/ml) hoặc không kiểm soát nồng độ đích (liều 2-2, mg/kg) kết hợp với sufentanil liều µg/kg không kèm theo thuốc giãn cơ chúng tôi nhận thấy đều đảm bảo các điều kiện cần thiết để đặt ống Univent thuận lợi cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức để điều trị bệnh nhược cơ. Tỷ lệ t t huyết áp và mạch chậm sau khởi mê đều không kéo dài và nằm trong giới hạn cho phép.

4.3. Bàn luận so sánh về hiệu quả duy trì mê và thoát mê bằng sufentanil