Cách tiến hành một trường hợp nội soi có nhuộm màu để nghiên cứu

- Dụng cụ và thuốc:

o Thuốc gây mê: propofol nếu bệnh nhân muốn soi mê o Gạc mềm sạch và KY bôi trơn máy

o Khay quả đậu hứng dịch tiết dạ dày có thể chảy ra khi soi o Găng tay

Hình 2.2. Chuẩn bị thuốc nhuộm Indigo carmin 0,2%, Crystal violet 0,05%, kìm sinh thiết, catheter

- Máy soi (dây soi):

o Lắp hệ thống dây soi vào nguồn sáng

o Chuẩn bị tất cả các phụ kiện kèm theo dây soi: các van, hút, ống máy hút, ống bình nước...

o Bật nguồn sáng

o Kiểm tra hệ thống ánh sáng, hình ảnh, hệ thống hút, bơm hơi, bơm nước.

- Bệnh nhân:

o Tiền sử gia đình: gia đình BN có người có polyp ĐTT, ung thư ĐTT o Khám lâm sàng: đau bụng, sút cân, rối loạn tiêu hóa, phân máu...

o Bệnh nhân được hướng dẫn uống thuốc fortrans để làm sạch đại tràng trước khi tiến hành nội soi

o Chuẩn bị bệnh nhân cho tốt: giải thích, hướng dẫn bệnh nhân phối hợp trong khi nội soi.

2.2.5.2. Các bước tiến hành

BƯỚC 1: Nội soi thường toàn bộ đại tràng, đưa đèn soi vào van Bauhin và góc hồi manh tràng

BƯỚC 2: Trong quá trình rút ống nội soi, quan sát kỹ để phát hiện các polyp đại tràng.

- Polyp sẽ được rửa sạch bằng nước.

- Đánh giá polyp theo phân loại Paris. Đo kích thước polyp dựa và độ mở của kìm sinh thiết (8 mm)

BƯỚC 3: Chuyển sang chế độ ánh sáng FICE (sử dụng nút điều khiển trên máy nội soi)

- Quan sát polyp ở chế độ FICE (kênh 4) không phóng đại và FICE có kết hợp phóng đại 50-150 lần.

- Đánh giá polyp theo phân loại mạch máu của Teixeira

BƯỚC 4: Chuyển lại chế độ nội soi ánh sáng thường.

- Phun 10 – 20 ml dung dịch thuốc nhuộm Indigo carmin 0,2% phủ đều lên toàn bộ bề mặt polyp.

- Quan sát hình thái lỗ niêm mạc polyp (pit pattern) bằng ánh sáng thường và phóng đại (50-150 lần)

- Đánh giá hình thái lỗ niêm mạc polyp theo phân loại Kudo - Rửa sạch polyp bằng nước

BƯỚC 5: Phun 5 – 10 ml dung dịch thuốc nhuộm Crystal violet 0,05% phủ đều trên bề mặt polyp.

- Chờ 1 – 2 phút cho thuốc nhuộm hấp thụ đều lên polyp.

- Đánh giá đặc điểm hình thái lỗ niêm mạc (pit pattern) của polyp theo phân loại Kudo bằng ánh sáng thường và phóng đại.

BƯỚC 6:

 Cắt polyp thông thường qua nội soi bằng kìm sinh thiết/Snare/EMR (với polyp Kudo typ II – Vi).

- Cắt bằng kìm sinh thiết trong các trường hợp polyp ≤ 4 mm - Cắt bằng cold snare trong các trường hợp polyp ≤ 9 mm

- Cắt bắng hot snare trong các trường hợp polyp có cuống kích thước từ 10 đến 19 mm.

- Cắt hớt niêm mạc (EMR) chỉ định cho các trường hợp:

 Cắt polyp u tuyến, ung thư giai đoạn sớm có bằng chứng không xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc hoặc di căn hạch.

 Polyp dạng phẳng (Paris typ 0-IIa) < 20 mm

 Polyp dạng lõm (Paris typ 0-IIc) < 10 mm

 Chỉ định ESD trong trường hợp phải cắt toàn bộ khối polyp do khó khăn trong thực hiện EMR như:

- Polyp dạng u lan hai bên kích thước ≥ 2 cm, nhưng mức độ xâm lấn còn ở trong lớp niêm mạc

- Polyp có hình thái lỗ niêm mạc Kudo typ Vi

- Tổn thương nhỏ hơn 20 mm nhưng không thể nâng lên do xơ hóa

 Chỉ định phẫu thuật với polyp phân loại Kudo typ Vn.

Trong một số trường hợp, sau EMR/ESD, polyp có kết quả mô bệnh học là ung thư đã xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc thì bệnh nhân sẽ được phẫu thuật bổ sung.

BƯỚC 7: Lấy mẫu bệnh phẩm sau cắt polyp vào ống bảo quản. Ghi rõ họ tên, tuổi bệnh nhân. Gửi mẫu bệnh phẩm tới khoa Giải Phẫu bệnh đọc kết quả.

2.2.5.3. Thống nhất về nhận định, mô tả polyp a. Đánh giá polyp tại thời điểm nội soi thường:

- Hình dạng: nhận định theo tiêu chuẩn tiêu chuẩn Paris 2002, người ta chia polyp thành 6 loại chính:

Hình 2.3. Phân loại Paris theo hình dạng polyp đại trực tràng (Nguồn: Nakagawa Y và cs - 2015) [113]

- Vị trí polyp: polyp trực tràng, polyp đại tràng sigma, polyp đại tràng xuống, polyp đại tràng ngang, polyp đại tràng lên, polyp manh tràng.

- Số lượng polyp trên một BN: Một polyp, hai polyp, ba polyp - Kích thước polyp: ≤ 10 mm, 11 - 20 mm, > 20 mm.

b. Đánh giá polyp bằng hình ảnh nội soi phóng đại nhuộm màu ảo FICE Đánh giá hình thái cấu trúc mạch máu lớp dưới biểu mô niêm mạc polyp theo phân loại mạch máu của Teixeira và cộng sự:

Hình 2.4. Hệ thống phân loại mạch máu niêm mạc (Nguồn: Teixeira CR và cs - 2009) [17]

A. Type I: Mô hình mạch máu dưới biểu mô niêm mạc mỏng, đều, xung quanh các nếp rãnh niêm mạc

B. Type II: Tân sinh mạch đường kính dày hơn, cong hoặc thẳng nhưng tương đối đồng nhất, không có điểm giãn nở và sắp xếp xung quanh các hố niêm mạc không rõ ràng.

C. Type III: Tân sinh nhiều mao mạch với đường kính mỏng hơn, chạy quanh co không đều, nhiều điểm giãn nở dạng xoắn ốc, sự sắp xếp mạch máu quanh các tuyến rõ ràng.

D. Type IV: Nhiều mạch máu dài, vặn xoắn hoặc thẳng với đường kính dày hơn, có các điểm giãn nở thưa thớt, sắp xếp chạy thẳng hoặc vòng xung quanh các ống tuyến

E. Type V: Các mao mạch đa hình thái, phân bố và sắp xếp hỗn loạn, không đồng nhất, hoặc có vùng không quan sát thấy mạch máu; nhiều mạch dày; có khi mất cấu trúc mạch

c. Đánh giá polyp theo hình ảnh nội soi phóng đại nhuộm màu thật Indigo carmin và Crystal violet theo phân loại Kudo (đặc điểm hình thái lỗ niêm mạc).

- Đánh giá hình thái lỗ niêm mạc theo phân loại Kudo cho Indigo carmin gồm 5 typ

Hình 2.5. Phân loại Kudo hình thái lỗ niêm mạc polyp trong NSPĐ nhuộm màu Indigo carmin

(Nguồn: Huang và cs – 2004) [114]

Đánh giá hình thái lỗ niêm mạc theo phân loại Kudo cho Crystal violet 0,05%

Hình 2.6. Phân loại Kudo hình thái lỗ niêm mạc polyp trong NSPĐ nhuộm màu Crystal violet

(Nguồn: Kobayashi và cs) [103]

- Tiến hành cắt bỏ polyp hoặc sinh thiết polyp, vị trí sinh thiết vào các vùng có bất thường như bất thường cấu trúc ống tuyến, mạch máu không đều, hoặc mất cấu trúc, tại vị trí tổn thương nếu có loét sùi sinh thiết ở bờ ổ loét.

- Nhóm polyp có phân loại Kudo typ I, II: Polyp không tân sinh

- Nhóm polyp có phân loại Kudo typ IIIL, IIIs, IV, Vi, Vn: Polyp tân sinh