Hình ảnh khối u sau điều trị ĐNSCT

Trên siêu âm hai chiều, khối u ngay sau khi đốt sóng là vùng tăng âm hỗn hợp. Thường khó phân định được vùng mô u còn tồn tại và vùng mô hoại tử. Vì vậy siêu âm hai chiều ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng điều trị và ít được dùng để phát hiện tái phát tại chỗ.

Trên siêu âm Doppler màu, khối u được điều trị thành công sẽ không còn tín hiệu mạch máu. Tuy vậy, siêu âm Doppler màu và siêu âm Doppler năng lượng không phải là phương pháp tối ưu cho việc đánh giá thành công của kĩ thuật do còn kém nhạy trong phát hiện các vi mạch ở mô ung thư còn tồn tại.

1.5.5.2. Trên chụp CLVT/CHT

Sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong theo dõi sau ĐNSCT giúp đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện biến chứng và tình trạng tái phát. Phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang hoặc chụp CHT giúp đánh giá vùng hoại tử không ngấm thuốc và tổ chức ung thư sót lại ngấm thuốc.

Vùng hoại tử sau đốt không ngấm thuốc cần phải rộng hơn khối u ban đầu từ 0,5 - 1cm [104]. Sau đó dần dần theo thời gian, thường khá chậm, diện tích vùng hoại tử sau đốt sóng sẽ nhỏ dần lại (Hình 1.9). Chính vì vậy, tiêu chuẩn về kích thước như trong hướng dẫn của WHO và RECIST không thể áp dụng để đánh giá đáp ứng điều trị sau ĐNSCT. Theo dõi liên tục sự biến đổi của vùng hoại tử sau đốt trên các hình ảnh chụp CLVT hoặc CHT là phương pháp có giá trị nhất trong đánh giá hiệu quả điều trị của ĐNSCT [105].

Hình 1.9. Thay đổi hình ảnh khối u trên các phim chụp CLVT A: khối ngấm thuốc trước ĐNSCT, B: sau ĐNSCT thấy không còn ngấm

thuốc, C-F: khối nhỏ dần về kích thước theo thời gian [106]

Hướng dẫn cụ thể về thời gian giữa các lần chụp CLVT/CHT để theo dõi sau ĐNSCT chưa thật sự rõ ràng. Ở một số trung tâm, chụp ngay sau khi tiến hành thủ thuật giúp đánh giá tổ chức ung thư còn lại và ranh giới của diện đốt để xác định sự thành công về mặt kĩ thuật. Ngoài ra, khi chụp lại ngay sau ĐNSCT giúp đánh giá các biến chứng sớm như chảy máu ổ bụng, tổn thương mạch máu lớn, tràn khí màng phổi hoặc tổn thương các tạng lân cận. Tuy nhiên, chụp lại ngay sau ĐNSCT không được khuyến cáo ở tất cả các nước do việc phân biệt rõ giữa tổ chức viêm lành tính quanh diện đốt cũng có ngấm thuốc và tổ chức ung thư sót lại đôi khi rất khó [107]. Thường sẽ mất 1 tháng để tổ chức viêm lành tính quanh diện đốt hồi phục ở hầu hết các BN do vậy phim chụp CLVT/CHT theo dõi sau 1 tháng là cần thiết để phát hiện tiến triển tại khối u. Sau đó, chỉ

định chụp CLVT/CHT 3 tháng/lần trong vòng 1 năm và sau đó là 6 tháng/lần để theo dõi ở các BN sau điều trị ĐNSCT [107].

Theo dõi trên phim chụp CLVT/CHT có tiêm thuốc giúp đánh giá tái phát tại chỗ, có thể do điều trị chưa hết hoặc xuất hiện khối mới ngay tại vị trí cũ. Có thể chia làm ba thể tái phát tại chỗ bao gồm: thể có viền giảm âm có vòng ngấm thuốc quanh diện đốt dày và bờ không đều, thể nốt có nốt ngấm thuốc ở ngoại vi diện đốt và thể toàn bồ khi cả diện đốt tái phát và tăng kích thước [108],[109]. Thường gặp là thể có viền giảm âm và thể nốt.

1.5.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị sau ĐNSCT

Trong ĐNSCT, kích thước vùng hoại tử phải lớn hơn kích thước khối u từ 0.5 - 1cm, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp nếu sử dụng hướng dẫn của WHO và RECIST do hai bảng điểm này chỉ đánh giá thay đổi về kích thước của khối u mà không đánh giá vùng hoại tử. Hiện nay, theo khuyến cáo của EASL sẽ căn cứ vào vùng mô u còn ngấm thuốc để đánh giá là còn mô u và vùng không ngấm thuốc phản ánh sự hoại tử của mô - tiêu chuẩn mRECIST [3]. Theo đó, cụ thể sẽ có 4 mức độ đáp ứng với điều trị khi đánh giá tổn thương đích như sau:

- Đáp ứng hoàn toàn (complete response - CR): không còn hình ảnh ngấm thuốc thì động mạch trong bất kì khối u nào.

- Đáp ứng một phần (partial response - PR): giảm ít nhất 30% tổng kích thước tổn thương đích (vùng ngấm thuốc thì động mạch).

- Bệnh giai đoạn ổn định (stable disease - SD): giữa giai đoạn đáp ứng một phần và giai đoạn tiến triển.

- Bệnh tiến triển (progressive disease - PD): tăng ít nhất 20% kích thước tổn thương đích (vùng ngấm thuốc).

Với các tổn thương khác không phải tổn thương đích, chia làm 3 mức độ:

- Đáp ứng hoàn toàn (CR): không còn hình ảnh ngấm thuốc thì động mạch trong bất kì khối u nào.

- Đáp ứng không hoàn toàn hoặc ổn định (incomplete response- PR, stable disease - SD): vẫn tồn tại ngấm thuốc thì động mạch trong 1 hoặc nhiều hơn các tổn thương không phải tổn thương đích.

- Bệnh tiến triển (PD): xuất hiện 1 hoặc nhiều tổn thương mới và/hoặc các tổn thương không phải tổn thương đích tiếp tục tiến triển.

Cũng theo tiêu chuẩn mRECIST, những trường hợp như sau cần làm theo hướng dẫn:

- Khi có dịch màng phổi hoặc dịch ổ bụng: cần làm chẩn đoán tế bào học để xác định sự có mặt của tế bào ác tính trong các dịch này, nếu có đây là giai đoạn tiến triển.

- Hạch ở vùng rốn gan: các hạch được coi là ác tính khi đường kính ≥ 2cm.

- HKTMC: được xếp vào nhóm tổn thương không phải tổn thương đích.

- Xuất hiện khối mới: Được định nghĩa khi đường kính lớn nhất là 1cm và có tính chất ngấm thuốc điển hình của UTBMTBG.

Hiệp EASL khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn mRECIST trong đánh giá điều trị UTBMTBG do tiêu chuẩn này thích hợp hơn so với tiêu chuẩn RECIST cũ và có tương quan với kết quả mô bệnh học cũng như tiên lượng điều trị [3].

1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG ĐNSCT