Kỹ thuật ĐNSCT có bơm dịch ở bụng hoặc màng phổi

nhưng sau 1 tuần, giảm gần về bình thường và sau 1 tháng tiếp tục giảm hoặc giữ nguyên. Sau ĐNSCT 1-3 ngày, ALT và AST tăng so với trước điều trị nhưng sau 1 tuần giảm gần về mức trước điều trị [5]. Trong nghiên cứu của Lê Thị My, AST và ALT sau ĐNSCT 1 tháng tăng lên so với trước điều trị và trở về bình thường tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng [122]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu các BN là xơ gan Child Pugh A, 10% BN xơ gan Child Pugh B do đó chức năng gan tương đối ổn định. Điều này giải thích lí do các chỉ số chức năng gan và men gan không có nhiều biến đổi sau điều trị. Một điểm nữa là tất cả các BN đang có dịch ổ bụng, đang có Bilirubin tăng đều được điều trị nội khoa ổn định để hết dịch ổ bụng, giảm Bilirubin < 51 umol/l mới được thực hiện điều trị do vậy giảm thiểu nguy cơ suy gan sau ĐNSCT.

Theo tổng hợp của tác giả Nguyen và cs, tỉ lệ các biến chứng có liên quan đến rối loạn chức năng gan hoặc suy gan sau ĐNSCT thấp 0,08 - 0,78% [87]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã góp phần chứng minh đây là phương pháp điều trị hiệu quả, ít xâm lấn và tương đối an toàn.

4.4.3. Kỹ thuật ĐNSCT có bơm dịch ở bụng hoặc màng phổi

như bỏng, thủng vòm hoành, tổn thương màng phổi, phúc mạc. Khi sử dụng kĩ thuật bơm dịch, BN cũng đỡ đau hơn do vậy thủ thuật tiến hành an toàn và hiệu quả hơn [176]. Nghiên cứu của tác giả Choi và cs trên 41 BN có khối ung thư gan sát ống tiêu hóa (dạ dày, đại tràng) kích thước từ 1,2 - 4,3 cm có bơm dịch ổ bụng, sử dụng cả kim Cooltip và kim LeVeen cho kết quả rất khả quan với 82,9% đạt được hoại tử khối hoàn toàn [177]. Đối với các khối sát màng phổi, nghiên cứu của tác giả Koda và cs trên 23 BN với 25 khối u cho thấy kĩ thuật bơm dịch giúp quan sát rõ toàn bộ khối trong 88% các trường hợp từ đó chọn được đường chọc dễ dàng hơn [178].

Trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị My sử dụng kim Cool tip có 8 trường hợp được bơm dịch ổ bụng và 3 trường hợp được bơm dịch màng phổi. Với 3 trường hợp này, tác giả cũng ghi nhận kĩ thuật giúp quan sát toàn bộ khối u trong 2 trường hợp và quan sát được 70% khối u trong 1 trường hợp từ đó việc tiến hành ĐNSCT dễ dàng hơn [122].

4.4.3.2. Đặc điểm kỹ thuật ở nhóm có bơm dịch

Loại dịch mà chúng tôi sử dụng là là dung dịch glucose 5%. Laeseke và cs đã so sánh giữa hai loại dung dịch glucose 5% và dung dịch NaCl 0,9% và ghi nhận dung dịch glucose 5% có tác dụng bảo vệ, giảm nguy cơ tổn thương cho vòm hoành và phổi tốt hơn so với dung dịch nước muối [179]. Vì vậy hiện nay đối với kĩ thuật bơm dịch ổ bụng và màng phổi, hầu hết sử dụng dung dịch glucose 5%.

Có 13 BN được bơm dịch ổ bụng với lượng dịch trung bình là 1904±

474 ml, 3 BN được bơm dịch màng phổi phải với lượng dịch trung bình là 900 ± 173 ml. Lượng dịch bơm vào màng phổi của chúng tôi tương tự như trong nghiên cứu của Koda và cs (920 ± 194ml) và nhiều hơn so với trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị My (676 ± 222 ml) [178],[122]. Có thể giải thích là do trong nghiên cứu của chúng tôi, 3 BN được bơm dịch màng phổi có kích thước khối đều ≥ 3cm do vậy lượng dịch chúng tôi bơm vào cần đủ nhiều để

quan sát rõ khối mà không gây khó chịu cho người bệnh. Một nghiên cứu lớn trên 587 BN có bơm dịch màng phổi khi ĐNSCT của Kondo và cs cũng ghi nhận lượng dịch bơm vào khoang màng phổi phải từ 500 - 1000ml tùy theo mức độ quan sát rõ khối trên siêu âm [180]. Đối với bơm dịch ổ bụng, các nghiên cứu trên thế giới hiện chưa có sự thống nhất về thể tích dịch tối thiểu cần sử dụng. Theo một số tác giả, lượng dịch tối thiểu phải đủ để tách gan với các tạng lân cận ít nhất 0,5cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN có lượng dịch bơm ổ bụng tối thiểu là 1000ml và tối đa là 2500ml và không có BN nào ghi nhận cảm giác đau hay khó chịu. Lượng dịch bơm ổ bụng trung bình trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị My (678ml) thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi [122]. Nghiên cứu của tác giả Nishimura và cs có 35 BN bơm <

1000ml dịch ổ bụng và 67 BN bơm > 1000ml dịch ổ bụng ghi nhận lượng dịch tối thiểu là 500ml, lượng dịch tối ưu để quan sát rõ khối tách hẳn các cơ quan lân cận là 2000ml và không có sự khác biệt về đáp ứng sau điều trị cũng như biến chứng giữa hai nhóm này [181].

Có 13 BN được dùng kim 3.0, 3 BN dùng kim 4.0. Khi so sánh với thời gian và cường độ ĐNSCT của kim 3.0 và 4.0 khi không có bơm dịch, không thấy có sự khác biệt về thời gian và cường độ đốt. Như vậy kĩ thuật bơm dịch ổ bụng/màng phổi đã khắc phục được nhược điểm khi khối ở vị trí khó không kéo dài được thời gian đốt hay đảm bảo được cường độ đốt do sợ nguy cơ tai biến và BN đau.

4.4.3.3. Đáp ứng điều trị ở nhóm ĐNSCT có bơm dịch

Sau ĐNSCT có bơm dịch, 93,8% BN đáp ứng điều trị trong đó 87,5%

đáp ứng hoàn toàn, chỉ có 1 BN (6,3%) không đáp ứng. Như vậy bơm dịch trong những trường hợp khối lớn, nằm ở vị trí khó dễ gây tổn thương các cơ quan lân cận là một biện pháp an toàn, hiệu quả. Kết quả của chúng tôi tương tự như trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới với tỉ lệ hoại tử khối dao động từ 88 - 100% [176],[177],[178]. Nghiên cứu của tác giả Lê Thị My sử dụng kim Cool tip ĐNSCT có bơm dịch ổ bụng/màng phổi ở 11 BN cũng ghi

nhận tỉ lệ hoại tử hoàn toàn là 100% [122]. Tuy nhiên trong quá trình theo dõi, có 3 BN (18,8%) tử vong trong đó 2 BN bơm dịch ổ bụng và 1 BN bơm dịch màng phổi. BN bơm dịch màng phổi tử vong tại thời điểm 28 tháng do di căn não và 2 BN bơm dịch ổ bụng tử vong tại thời điểm 7 tháng do suy gan và 21 tháng do XHTH. Cả 3 BN đều có đáp ứng sau 1 tháng là hoàn toàn trong đó BN tử vong do suy gan và di căn có chỉ số AFP ban đầu cao. Phân tích đa biến các yếu tố theo mô hình hồi quy Cox loại trừ nhiễu sau 4 bước ghi nhận phân độ Child Pugh, chỉ số AFP trước điều trị và đáp ứng điều trị có liên quan đến tiên lượng tử vong trong đó Child Pugh và chỉ số AFP có tương quan thuận (p lần lượt là 0,004;0,009), đáp ứng sau 1 tháng có tương quan nghịch (p=0,01) với hệ số r=0,37. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới ghi nhận phân độ Child Pugh, nồng độ AFP và đáp ứng điều trị sớm có liên quan đến tiên lượng tử vong của BN [138],[157],[159],[162]. Có 1 BN (6,3%) tái phát tại chỗ sau 21 tháng theo dõi. Không có BN nào ghi nhận xuất hiện thêm nốt mới sau khi bơm dịch kết hợp ĐNSCT. Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Choi và cs bơm dịch ổ bụng ĐNSCT 38 khối u sát ống tiêu hóa ghi nhận tỉ lệ tái phát tại chỗ là 11% với 2 BN tái phát sau 4 tháng, 2 BN tái phát sau 7 tháng [177]. Có 1 BN xuất hiện áp xe sau bơm dịch 4 tuần và kết quả mổ cho thấy bên cạnh tổn thương ung thư đã hoại tử và áp xe hóa có huyết khối bán phần nhánh TMC phải. Một nghiên cứu đa trung tâm gồm 1139 BN ở Hàn Quốc đã ghi nhận tỉ lệ hình thành áp xe gan sau ĐNSCT là 0,7% và các tác giả đã đưa ra nhận định khi BN sốt kéo dài sau ĐNSCT cần theo dõi sát để chẩn đoán sớm được hình ảnh áp xe hóa [182]. Chụp CLVT có thể giúp phân biệt tình trạng này với sốt do hội chứng sau đốt. Như vậy về hiệu quả điều trị, bơm dịch ổ bụng và màng phổi khắc phục được nhược điểm của ĐNSCT khi khối ở vị trí khó sát các tạng lân cận.

Đây là một hướng phát triển kĩ thuật hứa hẹn và cần thêm những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn tại Việt Nam để đánh giá hiệu quả lâu dài cũng như những tai biến có thể xảy ra khi sử dụng kĩ thuật này với những u nằm ở vị trí khó.

4.4.4. Ưu nhược điểm của phương pháp