LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐTT TÁI PHÁT

1.5.1. Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phụ thuộc vào vị trí tái phát và mức độ phát triển của khối u. Bệnh nhân có thể quay lại viện với các triệu chứng [31]:

1.5.1.1. Toàn thân: Mệt mỏi, ăn uống kém, sốt nhẹ kéo dài, sụt cân, thiếu máu.

1.5.1.2. Cơ năng

- Đau bụng: triệu chứng này thường gặp đối với những trường hợp tái phát tại chỗ.

- Nôn, bụng trướng, bí trung đại tiện khi có biến chứng tắc ruột.

- Rối loạn tiêu hoá: ỉa lỏng kéo dài hay gặp do tái phát ở UTĐTT bên phải, táo bón hay gặp do tái phát tại chỗ và tái phát của UTĐTT bên trái.

- Đại tiện máu thường gặp ở những trường hợp khối u tái phát tại miệng nối.

- Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó khi có di căn phổi, thực quản.

1.5.1.3. Thực thể

- Khối u bụng: sờ thường chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, ít đau. Vị trí khối u thay đổi tuỳ theo vị trí tái phát.

- Hạch bẹn, hạch thượng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi tại vết mổ…

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng VFM.

1.5.2. Cận lâm sàng

- CEA (Carcino Embryonic Antigen) là một glycoprotein bề mặt được xác định trong nhiều loại u của đại trực tràng. CEA được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1965 bởi 2 tác giả Gold và Freedman [69]. Mặc dù định lượng CEA ít có giá trị trong chẩn đoán chính xác nhưng nó rất có giá trị phát hiện khả năng tái phát của UTĐTT, đồng thời có giá trị đánh giá mức độ triệt căn sau phẫu thuật và theo dõi tái phát hay di căn sau mổ. Giá trị bình thường của CEA < 5 ng/ml. CEA tăng có giá trị tiên lượng UTĐTT tái phát với độ nhạy 60-95%

[70]. Nếu bệnh nhân sau phẫu thuật UTĐTT mà CEA tăng trên 5 ng/ml là gợi ý UTĐTT tái phát, CEA tăng trên 100ng/ml là gợi ý UTĐTT tái phát không

còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn xa [19], [20], [78].

- Nội soi đại tràng ống mềm: là phương pháp rất quan trọng, giúp phát hiện đại thể của tổn thương và vị trí tái phát trên khung đại tràng (dạng sùi, loét, thâm nhiễm, có hay không có chảy máu).

- Chụp baryte khung đại tràng có thể thấy các hình ảnh:

+ Hình chít hẹp: một đoạn đại tràng bị chít hẹp, vặn vẹo, mất nếp niêm mạc, tiếp nối ở hai đầu với đại tràng lành bởi góc nhọn hay dấu đóng mở ngoặc tồn tại liên tục.

+ Hình khuyết: nằm ở 1 hoặc 2 bên đại tràng, bờ nham nhở, độ cản quang không đồng nhất, tạo với đại tràng lành góc nhọn, thường có ổ đọng thuốc đi kèm.

+ Hình cắt cụt: khẩu kính đại tràng hẹp dần, thuốc bị dừng lại hoàn toàn, đôi khi nhú lên một mẩu nhọn giống hình ngọn nến.

- Chụp đối quang kép: có thể tìm thấy những tổn thương nhỏ khó thấy qua 1 số phương pháp khác.

- Siêu âm bụng: được tiến hành xác định các tổn thương tái phát di căn gan, lách, tuỵ, đôi khi siêu âm cũng phát hiện được những tổn thương tái phát trên khung đại tràng,… Hình ảnh là những khối giảm âm hoặc tăng âm, số lượng, vị trí và kích thước thay đổi tuỳ trường hợp. Có một số trường hợp siêu âm có thể thấy ứ nước thận do khối u tái phát gây chèn ép niệu quản, đây là một dấu hiệu tiên lượng trong phát hiện ung thư đại trực tràng tái phát ở tiểu khung [81]. Siêu âm cũng được lựa chọn để phát hiện di căn gan vì đơn giản và rẻ tiền, không gây nguy hiểm, có thể phát hiện được những tổn thương >

1cm. Trong các trường hợp nghi ngờ có thể làm sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

- Chụp X-quang tim phổi: để xác định thương tổn tái phát di căn ở phổi.

- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: thấy hình ảnh mức nước, mức hơi

trong trường hợp có biến chứng tắc ruột.

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): xác định được vị trí, kích thước của các khối tái phát tại chỗ, cũng như khối tái phát di căn gan, phổi, phúc mạc, thận, lách, tuỵ,…

Hình 1.5. Di căn gan trên 22im chụp CT [31]

“nguồn Giovanni M., 2016”

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có độ chính xác cao trong việc chẩn đoán UTĐTTTP, nó đưa ra các thông tin đầy đủ, giúp đánh giá, tiên lượng về khả năng điều trị.

- Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET): là phương pháp cận lâm sàng mới bắt đầu đưa vào thực hiện ở nước ta, rất có giá trị trong chẩn đoán, phát hiện được các khối u nhỏ và các ổ di căn nhỏ mà các phương pháp hiện hình khác còn chưa phát hiện được. Độ chính xác của phương pháp này là rất lớn, PET có thể coi như tiêu chuẩn vàng trong việc lựa chọn bệnh nhân UTĐTTTP để xem xét khả năng phẫu thuật lại.

- Các thăm dò cận lâm sàng khác như: nội soi dạ dày tá tràng, soi bàng quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch... khi có nghi ngờ tái phát di căn ở những cơ quan này.

- Kỹ thuật mô miễn dịch, phân tích tế bào học di truyền DNA.

1.6. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT